anatómia

a nyálmirigy anatómiájának alapos megértése fontos a sikeres szialendoszkópiához. A fültőmirigy a nyálmirigyek közül a legnagyobb, a mandibularis ramus felett található, közvetlenül a fülcsatorna előtt. A parotid csatorna neve Stensen csatornája. A csatorna 1,5 cm-rel alacsonyabb a zigomatikus ívnél, párhuzamosan fut vele. Felületesen halad a masszírozó izomig, majd átszúrja a buccinátort, mielőtt belépne a szájüregbe. A csatorna papilla a szájüregben található a második maxilláris molárisnál. A csatorna körülbelül 4-6 cm hosszú, átmérője átlagosan 0,5-1,4 mm. a papilla a csatorna legszűkebb része, azonban a masszírozó kanyar kihívást jelenthet a sialendoszkópia során történő navigáláshoz. A parotid csatorna átlagosan körülbelül 3 mm átmérőjű. A hozzáférés szempontjából a csatorna könnyebben kanülelhető, de nehezebb navigálni. A parotid csatornával végzett egyedi kihívások a nyálszivárgás valószínűsége Az Arcba vagy a masszírozó térbe a csatorna perforációja és az arcideg bukkális felosztásának közelsége esetén. A masszőr előtti kövek és szűkületek transzorálisan megközelíthetők, és az elülső határhoz képest hátuliak külső parotid megközelítést igényelnek, kombinált (endoszkópos és nyitott) eljárást fontolgatnak.

a submandibularis mirigy alacsonyabb, mint a szájpadló, amely a nyak submandibularis háromszögébe nyúlik. A submandibularis csatorna neve Wharton csatornája. Átlagosan 5 cm hosszú és 0,5-1,5 mm átmérőjű. A csatorna a mediális mirigynél kezdődik, és a mylohyoid és a hyoglossus izmok között fut. A csatorna belép a szájüreg a padlón száj csak oldalirányban a nyelvi frenulum. A csatorna útja közvetlenebb, mint Stensené, de a papilla keskeny lehet, és nehéz a kanül; következésképpen a Wharton csatornájába nehéz belépni, de könnyebb navigálni. A submandibularis ductalis rendszer egyedülálló kihívása magában foglalja a nyelv alatti mirigyhez és csatornához való viszonyát; a sialodochotomia során bekövetkező sérülés növelheti a padlószáj és a ranulák kialakulásának valószínűségét. Ezenkívül szem előtt kell tartani a nyelvi idegnek a csatornához való közelségét, amikor az oldalirányú helyzetből keresztezi, az ideg alatt egy mediális helyzetbe a csatorna előtt, hogy csökkentse a tapadást és a csatorna közvetlen sérülését a komplex kőeltávolítás és kombinált technika során; a nyelvi ideg sérülése átmeneti vagy tartós ízzavarhoz és érzésvesztéshez vezethet a nyelv elülső 2/3-án a sérülés oldalán. A nyelvi idegparézisben vagy bénulásban szenvedő betegek fémes ízről számolnak be a szájban vagy a nyelv zsibbadásában.

háttér

míg a nyálmirigy nem daganatos rendellenességeinek kezelésére szolgáló hagyományos módszerek közé tartozik az éber megfigyelés, az orvosi kezelés és az érintett nyálmirigy műtéti kivágása, a szialendoszkópia egy viszonylag új eljárás, amely lehetővé teszi a fő nyálmirigyek endoszkópos transzluminális vizualizációját, és mechanizmust kínál a ductalis rendszerhez kapcsolódó gyulladásos és obstruktív patológiák diagnosztizálására és kezelésére.

a leggyakoribb nem neoplasztikus patológia, amelyre a szialendoszkópia javallt, a nyálkövek. A szialolitok leggyakoribb származási területe (80%) a submandibularis mirigy. Tizenkilenc százalék fordul elő a parotid mirigyben, 1% pedig a szublingvális mirigyrendszerben. A Sialolithiasis leggyakrabban felnőtteknél fordul elő, de gyermekeknél is előfordulhat.

A Szialendoszkópia mind diagnosztikai, mind terápiás lehet. Ez kiegészíti a diagnosztikai technikák, mint például a sima radiográfia, ultrahang, komputertomográfia (CT), mágneses rezonancia szialográfia, és a hagyományos szialográfia, amelyek mindegyike hagyományos, időben tesztelt módszerek értékelésére nyálduktális rendszer.

a nyálmirigyek ultrahangvizsgálata népszerűségre tett szert, mert nem invazív, megismételhető, és kiválóan meghatározza a nyálmirigyet, 1,5 mm vagy annál nagyobb méretű kövek kimutatására 95-99, 5% érzékenységgel. Az ultrahangvizsgálat korlátai közé tartozik a submandibularis mirigy mély részének korlátozott értékelése és a parotid mirigy része az állkapocs mögött. Ezenkívül az értéke nagymértékben függ az üzemeltetőtől.

komputertomográfia (CT) használható a fogkő helyének, átmérőjének és tájolásának azonosítására.

mind a CT, mind az ultrahangvizsgálat korlátai közé tartozik a képalkotás során nem látható vagy kimutatható kövek megkülönböztetése a szűkülettől, a csatorna átmérője miatt disztális az elzáródástól.

ezekben az esetekben a mágneses rezonancia (MR) szialográfia, egy új technika, amely a nyálat kontrasztanyagként használja a nyálmirigyek luminalis anatómiájának fokozására, hasznos lehet a kezelés tervezésében.

látszólagos egyszerűsége ellenére a szialendoszkópia technikailag kihívást jelentő eljárás, amely szervezett és szekvenciális tanulást igényel. Az eljárás elsajátítása után a sikerességi arány meghaladhatja a 85% – ot mind a diagnosztikai, mind az intervenciós alkalmazásoknál.

javallatok

a jelenlegi bizonyítékok validálják a szialendoszkópiát a nyálmirigyek nem daganatos rendellenességeinek kezelésére, beleértve a sialolithiasist is. A Sialolithiasis az egyik leggyakoribb ilyen rendellenesség, és a fő nyálmirigyek sialadenitisének és egyoldalú diffúz duzzanatának egyik fő oka. A szialendoszkópia egyéb gyakori indikációi közé tartozik az étkezéshez kapcsolódó fő nyálmirigyek visszatérő, megmagyarázhatatlan duzzanatának diagnosztikai értékelése, ductalis stenosisés intraductalis tömegek.

néhány sorozat is javasolta a radiojód által kiváltott sialadenitisben szenvedő betegek előnyeit. Bármely nyálmirigy-patológia refrakter tüneteivel rendelkező betegek, amelyek nem reagálnak a konzervatív kezelésre, részesülhetnek az intervenciós szialendoszkópiából, amely 50-67% – os sikerarányt eredményez. Számos tanulmány, valamint a szerzők tapasztalata arra utal, hogy a visszatérő parotitisben szenvedő gyermekek, valamint az autoimmun folyamatokból, például az SJ-ből visszatérő szialadenitisben szenvedő betegek számára előnyös. Vashishta és Gillespie a korábbi negatív szerológia ellenére az esetek 31% – ában számoltak be biopsziák alkalmazásáról az SJ Enterpren szindróma diagnosztizálására. Más kutatók a sialendoszkópiát szteroid csatorna öntözéssel vizsgálták Sjorgren-szindrómában szenvedő betegeknél, és 87% – os posztoperatív csökkenést találtak a mirigyduzzanat epizódjainak átlagos számában a szteroid öntözést követően.

Marchal et al javasoltak egy algoritmust a kőkezeléshez, amely a kő méretén alapul (lásd az alábbi képet). Általában a kisebb kövek (< 4 mm a submandibularis mirigyben,< 3 mm a parotid mirigyben) alkalmasak endoszkópos eltávolításra. A közepes méretű köveket (5-7 mm) tovább kell fragmentálni holmium lézerrel vagy litotripsziával az endoszkópos extrakció előtt. A nagy kövek (> 8 mm) általában kombinált technikát igényelnek a kő eltávolításához.

A nyálkövek által okozott visszatérő mirigyduzzanat kezelését ábrázoló algoritmus. A menedzsment kőméreten alapul: kicsi, közepes vagy nagy.

a méret mellett a kőkezelést befolyásolhatja a hely (proximális vagy disztális csatorna, vagy intra-mirigy), a kövek száma, ha a kő hatással van vagy szabadon mozog a csatornában, valamint a sebész tapasztalata. Általában a sialendoszkópiával történő korai kezelés kedvezőbb eredményt jósol. Minél hosszabb a betegség időtartama, annál nagyobb és rögzített a kövek valószínűleg. A sialolithiasis hosszú időtartama azonban nem zárja ki, hogy a beteg jogosult legyen endoszkópos megközelítésre.

a szűkület szempontjából Koch et al transzorális megközelítést javasol a Wharton-csatorna disztális harmadában elhelyezkedő kövek számára. Hasonlóképpen, a szialendoszkópiával kombinált transzorális megközelítés megvalósítható olyan parotid szűkületek esetén, amelyek éppen a papillánál vagy a parotid csatorna disztális legnagyobb részén helyezkednek el, a masszírozó hajlítástól disztálisan. Ha azonban a szűkület a proximális, hiláris vagy poszthiláris ductalis rendszerben található, akkor intervenciós sialendoszkópia kombinált megközelítési technikával vagy anélkül ajánlott.

ellenjavallatok

a szialendoszkópia egyetlen ellenjavallata az akut szialadenitis. Bár ez az állapot nem abszolút ellenjavallat, a szialendoszkópiát problematikussá teszi, mivel a gyulladt ductalis rendszert nehezebb kitágítani. Ezenkívül a merev tágító rendszer, a féligid endoszkóp vagy mindkettő használata a sialadenitis akut epizódja során növeli a ductalis trauma esélyét, és potenciálisan elősegíti a fertőzés terjedését a fej és a nyak lágy szöveteiben.

technikai megfontolások

a sikeres kimenetel a helyes technikától függ, amelyet képzés és a beteg megfelelő kiválasztása révén lehet elsajátítani. Ez különösen igaz a sialolithiasisra. Endoszkópos kőeltávolítás ajánlott 4 mm-nél kisebb kövek esetén submandibularis esetekben, 3 mm-nél kisebb parotid esetekben. A nagyobb kövek eltávolításához korábbi fragmentációra van szükség olyan módszerekkel, mint a külső litotripsia vagy lézer.

amikor a kövek nagyon nagyok, vagy amikor a preoperatív értékelés azt sugallja, hogy az endoszkópos eltávolítás nehéz lesz, a szerzők sikeresen alkalmazták a Marchal által leírt kombinált megközelítést. Ez a technika magában foglalja a kő lokalizálását a ductalis rendszerben sialendoszkópiával. A csatorna feltárását a szialendoszkóp megvilágítása vezérli.

submandibularis esetekben a feltárás intraorális metszést igényel. Parotid esetekben részleges vagy teljes parotidectomia bemetszés és a felületes musculoaponeurotic system (SMAS) szárnyának emelése szükséges lehet a kő leadásához. Ezt követi a csatorna műtéti javítása, valamint a stent elhelyezése endoszkópos vizualizáció alatt.

várható eredmények

Több mint 900 szialendoszkópiás eljárásban mind a parotid, mind a submandibularis esetekben a Marchal nem jelentett arcidegbénulást vagy vérzést. A parotid mirigy külső műtéte az arcideg sérülésének és a submandibularis mirigy extirpációjának jelentős kockázatával jár, amely a hypoglossalis, a nyelvi és a marginális idegek kockázatával jár; ezért az endoszkópos kezelés értékes és előnyös, ha lehetséges.

56 sialendoszkópiás eset retrospektív elemzésében nem jelentettek arcidegbénulást vagy vérzést. Ezenkívül a szerzők azt találták, hogy a súlyos szövődmények (a további eljárásokért közvetlenül felelős iatrogén sértésként definiálva) csak az esetek 2% – ában fordultak elő, és hogy kisebb szövődmények (bármely olyan nemkívánatos eseményként definiálva, amely az eljárás kudarcához, egy második műtéti eljáráshoz, a műtéti terv megváltoztatásához vagy a tervezett eseményektől való eltéréshez vezet maga az eljárás) 23% – ban fordult elő.

a diagnosztikai szialendoszkópia tekintetében Marchal és Dulguerov 98% – os sikerességi arányt jelentett 450 esetben, míg Nahlieli és Baruchin 96% – os sikerességi arányt jelentettek esetsorozatukban. Egy 1154 betegen végzett vizsgálatban Zenk és munkatársai 100%-os, illetve 98% – os magas kő-és tünetmentes sikerességi arányt jelentettek a szialendoszkópiában önmagában submandibularis és parotis esetekben. Ezenkívül a hosszú távú siker több mint 90% volt a submandibularis és parotis kövekkel kezelt betegeknél szialendoszkópiával.

az intervenciós környezetben Nahlieli és munkatársai 86% – os, illetve 89% – os sikerességi arányról számoltak be endoszkópos parotid és submandibularis sialolithotomia esetén 736 sialolithiasis esetben. Az endoszkópos szialolitotómia sikerességi aránya azonban 80% volt egy korábbi sorozatban, amely 3 éves tapasztalatot jelentett, amelynek során összesen 32 sialolithiasis esetről számoltak be 4 kudarccal.

Nahlieli et al arról számolt be, hogy a kövek 30-40% – át csak szialoendoszkópiával lehet kezelni. Leurs et al arról számolt be, hogy a sikeres szialendoszkópia legnagyobb előrejelzője a kő mobilitása volt. Az 5 mm-nél kisebb kőméret 80% – os eltávolítási arányt eredményezett, a 4 mm-nél kisebb kövek pedig 91% – ot távolítottak el.

egy 175, a submandibularis mirigyben 191 kövekkel kezelt, endoszkópos visszakereséssel vagy műtéti felszabadulással kezelt beteg vizsgálatában 149 beteget (85%) mentesítettek kövektől. Csak 20 betegnél (11%) volt maradék kövek, 6 betegnél (4%) pedig a mirigy kivágását igényelték.{re34}

Delagnes et al tüneti javulást mutatott a nyálmirigy szűkületében a tágulással végzett szialendoszkópia után. A tünetek jelentősen javultak a parotid mirigyeknél 16-kal.6 pont egy 20 tételes krónikus obstruktív Sialadenitis tünetek (COSS) kérdőíven. A distalis ductus stenosisok esetében a tünetek jelentős javulását észlelték azokban az esetekben, amelyeket csak dilatációval kezeltek, átlagosan 20,6 pontos COSS csökkenéssel. Arra a következtetésre jutottak, hogy a részleges csatorna szűkületei vagy a disztális csatorna szűkületei a Coss-pontszámok legnagyobb javulásával járnak a sialendoszkópiát követően.

a mirigy megőrzése a szialendoszkópia egyik fő előnye. A nagy kövek mirigymegőrzési aránya kombinált megközelítési technikával (endoszkópia plusz nyitott vagy transzorális technikák) 86% – ként számoltak be.