eset bemutatása

egy 78 éves férfi bemutatja több crusted irritábilis elváltozások a fejbőrén, hogy azt mondja, már lassan romlik az elmúlt évben (ábra). A sérülések ingerlékenyek, ezért vakarózik. Általános napkárosodást szenvedett, és kórtörténetében aktinikus keratózis, bazális sejtes karcinóma (BCC) és laphámsejtes karcinóma (SCC) szerepelt.

differenciáldiagnózis

a differenciáldiagnózis során figyelembe veendő feltételek a következők.

• a fejbőr eróziós pustuláris dermatózisa. Ezt a krónikus állapotot steril pustulák jellemzik, amelyek fokozatosan erodálódnak, kérgesednek és ingerlékenyek. Az érintett területeken társulhat alopecia. Nehéz lehet megkülönböztetni a bőrrák által érintett területektől, és a fertőző jellemzők (például ödéma és melegség) hiánya, a negatív bakteriális tamponok és az antibiotikum terápiával történő javulás hiánya különbözteti meg a fedőfertőzéstől. A biopszia epidermális eróziót, gyulladásos sejtek infiltrációját mutatja a dermisben és a szőrtüszők pusztulását. Bár az ok ismeretlen, úgy gondolják, hogy a helyi trauma és a napkárosodás hajlamosítja a betegeket az állapotra. Hatékony helyi kortikoszteroidokra és napvédelemre reagál.

• cicatricialis pemphigoid. Ez a hólyagos bőrbetegség a bullous pemphigoid ritka változata. Általában a nemi szervek, a szájüreg és a kötőhártya nyálkahártyáit érinti, de a bőr bármely részén előfordulhat, különösen a fejbőrön, az arcon és a felső törzsön. A cicatricialis pemphigoid elsősorban az idős populációban fordul elő, nőknél gyakoribb. A biopszia azt mutatja, hogy a bőr–epidermális csomópontban hólyagosodás és különböző autoantitestek, például IgG, IgA, C3 és C4 lineáris lerakódása van az alapmembrán zónában. Orális vagy helyi kortikoszteroidokkal és immunszuppresszív gyógyszerekkel kezelik.

• aktinikus károsodás hiperkeratotikus aktinikus keratózissal és fertőzéssel. Ez a helyes diagnózis, és sokkal gyakoribb, mint a fent tárgyalt feltételek bármelyike. Az elváltozások erythemás makulákként vagy papulákként kezdődnek, és durva, száraz és pikkelyes felületet alakítanak ki. Bár általában tünetmentesek, fájdalmasak és egyre ingerlékenyebbek lehetnek, mivel növelik a méretüket-ez ahhoz vezethet, hogy a betegek kiválasztják az elváltozásokat, és fekélyt okoznak, és felülfertőződnek és pustulárisak. Szövettani szempontból az aktinikus keratosis atipikus keratinocitákból álló hiperkeratotikus bőrelváltozás, amely az invazív SCC potenciális prekurzora. Leggyakrabban a bőr olyan területein fordul elő, amelyek krónikusan ki vannak téve az UV sugárzásnak, mint például a kopasz fejbőr, az arc és a kezek; gyakran több elváltozás van az érintett régióban.

kezelés

azoknál a betegeknél, akiknél aktinikus keratosis gyanúja áll fenn, először bakteriális tampont kell venni, és minden fertőzést (amelyet általában a Staphylococcus aureus okoz) antibiotikumokkal kell kezelni. Biopsziát kell végezni az eróziós pustuláris dermatosis kizárására. Ezenkívül minden gyanús hiperkeratotikus elváltozást indurált bázissal biopsziát kell végezni az SCC kizárása érdekében.

az aktinikus keratózis kezelésére számos kezelési lehetőség létezik, és az optimális megközelítés a léziók mértékétől, helyétől, számától, valamint a beteg általános egészségi állapotától és kívánságaitól függ. A lokalizált léziókat folyékony nitrogén krioterápiával, kurettázással, cautery-vel vagy fotodinámiás terápiával kezelik. A nagy területet lefedő diszpergált elváltozásokat gyakran 5-fluorouracil krémmel kezelik, amely helyi kemoterápiás szer, vagy helyi imikimoddal, amely gyulladásos kaszkádot indít el, amely kifejezetten a diszplasztikus keratinociták apoptózisát célozza meg és okozza, miközben megkímélte a normál bőrt. Mindkét ‘terepi terápia’ általában meglehetősen súlyos helyi irritációt okoz az alkalmazás idején, de nagyon hatékonyak lehetnek – az önalkalmazás előnye is van, megjegyezve, hogy fontos felmérni egy idős beteg otthoni támogatását, mielőtt felírná őket. Egyéb helyi terápiák közé tartozik a szalicilsav és a diklofenak.

azoknál a betegeknél, akiknél nagyszámú aktinikus keratózis van, a melanoma és a nonmelanoma bőrrák egész életen át tartó kockázata jelentősen megnövekedett, ezért rendszeres teljes bőrvizsgálatot kell végezni. Általában ezt a vizsgálatot hat-12 havonta kell elvégezni, bár súlyos aktinikus károsodásban szenvedő betegek esetében előfordulhat, hogy gyakoribbnak kell lennie. Meg kell tanítani őket a napvédő intézkedések fontosságáról is. Egy olyan betegnél, mint például a fent leírt idős ember, a legjobb tanács a könnyen alkalmazható fényvédő krém, például az aeroszol spray-készítmény napi használata, kalap viselésével párosulva szabadban.

kimenetel

ennél a betegnél a bőrfertőzést először orális antibiotikumokkal kezelték, majd a kéregeket szalicilsav krémmel megtisztították. Ezt helyi 5-fluorouracillal történő kezelés követte három hétig. Az egyes hyperkeratotikus léziókat krioterápia és curettage kombinációjával kezelték. Az egyik sérülés SCC-nek bizonyult, és kivágták. Amikor a kezelés befejeződött, és a fejbőr normális volt, a páciensnek azt tanácsolták, hogy minden nap használjon fényvédőt, és viseljen kalapot szabadban, és a fejbőr sérüléseinek súlyossága és a nemmelanoma bőrrák korábbi kórtörténete miatt háromhavonta orvosi vizsgálatra.