US Pharm. 2017;42(3):33-37.

absztrakt: a köszvény az egyik leggyakoribb reumatológiai ízületi betegség az Egyesült Államokban. A jövőbeni köszvényes rohamok megelőzése megköveteli a szérum urátszint csökkentését az urátkristályok feloldódásának elősegítése érdekében, amelyet a szérum húgysav termelésének csökkentésével vagy annak kiválasztásának elősegítésével valósítanak meg. A xantén-oxidáz inhibitorok (Xoi-k), beleértve az allopurinolt és a febuxosztátot, elsővonalbeli szerek az akut rohamok megelőzésére. A Probenecid, egy urikozurikus szer, megfelelő kiegészítő terápia vagy második vonalbeli szer, ha a Xoi-k ellenjavallt vagy rosszul tolerálhatók. A közelmúltban számos harmadik vonalbeli szer (például peglotikáz, lezinurad) elérhetővé vált a refrakter köszvény kezelésére.

a köszvény egy reumatológiai ízületi betegség, amely a szérum húgysav (hiperurikémia) túlzott mértékű expozíciója után jelentkezik. Végül az urátkristályok kicsapódnak és lerakódnak az ízületi terekbe. Ez a folyamat gyulladásos reakciót vált ki, amely súlyos fájdalmat okoz az érintett ízületek körül. A köszvényes fájdalom gyakran a disztális ízületekben jelentkezik. A farmakológiai célok közé tartozik az akut köszvényes támadás gyulladásának és fájdalmának minimalizálása és a jövőbeni köszvényes fellángolások megelőzése. A kezdeti urátcsökkentő terápia (ULT) általában étrendmódosításból áll. A farmakológiai kezelés csökkenti a szérum urát termelését, vagy növeli a szérum urát kiválasztását.1

a köszvényt intenzív fájdalom és gyulladás jellemzi, amely a mononátrium-urát (MSU) monohidrát kristályok felhalmozódásából ered a szinoviális ízületekben. Az MSU kristályok hosszabb hiperurikémia után valósulnak meg (szérum húgysavszint >6,8 mg/dL).2 a legtöbb hiperurikémiás beteg soha nem tapasztal köszvény fellángolását. Amikor az MSU kristályok lerakódnak a szinoviális ízületek lágy szövetében, az interleukin-1 (IL-1) és a prosztaglandinok aktiválódnak. Ez gyulladásos reakciót indít el, amely intenzív ízületi fájdalomhoz vezet.1,3 a betegek általában köszvényes fájdalmat tapasztalnak a perifériás ízületekben, leggyakrabban a nagy lábujjban, az urátkristályok fokozott felhalmozódása és az alacsonyabb testhőmérséklet miatt.4 azonban a boka, a térd, az ujj, a csukló és a könyök ízületei is érintettek lehetnek.

akut köszvényes roham során az ízületek duzzadhatnak vagy vörösek lehetnek. Szisztémás tünetek, például láz is jelen lehetnek.1 A kezdeti epizódok általában spontán megszűnnek 1-2 héten belül.5 a beteg azonban gyulladás, ízületi pusztulás és jövőbeni köszvényes rohamok kockázatának van kitéve. A hiperurikémia előrehaladtával az akut köszvényes rohamok közötti intervallum csökken. A hosszan tartó gyulladás egy vagy több ízületben krónikus ízületi gyulladássá válhat. A Tophi (az ízületben, porcban és csontban MSU kristályokkal megnyilvánuló csomók) a köszvény közös klinikai jellemzője, és fontosak a betegség diagnosztizálásában.1

epidemiológia

az Egyesült Államokban a gyulladásos ízületi gyulladás egyik leggyakoribb oka a köszvény. Körülbelül 8 millió amerikait érint a köszvény, és ez a szám tovább növekszik.6 olyan állapotok, mint a magas vérnyomás, a metabolikus szindróma, a 2-es típusú diabetes mellitus, a szívelégtelenség, a szervátültetés, az elhízás és a krónikus vesebetegség (CKD) elősegítik a hiperurikémia és a köszvény fokozott előfordulását.1,7 ezenkívül a gyógyszerek elősegíthetik az emelkedett húgysavszintet. A diuretikumok különösen problematikusak a lehetséges hypovolemia és a húgysav csökkent renális eliminációja miatt.8

a köszvényhez számos kockázati tényező kapcsolódik, beleértve az életkorot, a magas vérnyomást, a túlsúlyt vagy az elhízást, a diuretikumokat és az étrendet.Az SLC17A1 és ABCG2 urát transzporter gének 9,10 mutációja szintén a köszvény fokozott kockázatával jár.11 a hiperurikémia potenciálisan más betegségekhez vezet, beleértve a nephrolithiasist (vesekő), veseelégtelenséget és szív-és érrendszeri betegségeket.1,5,12 bár ritka, krónikus intersticiális nephropathia alakulhat ki az MSU kristályok felhalmozódása miatt a vese medullájában.1

diagnózis

a hiperurikémia önmagában nem elegendő a köszvény diagnosztizálásához. Az MSU kristályok megfigyelése vagy a tophi jelenléte szükséges az ULT diagnosztizálásához és megkezdéséhez. A diagnózis akkor lehetséges, ha több kulcsfontosságú klinikai tünet vagy laboratóriumi érték kombinációja van jelen, beleértve az ízületi gyulladás fellángolását egyetlen ízületben, túlzott gyulladást 24 órán belül időszak, ízületi bőrpír, fájdalom a nagy lábujjban, gyulladás fertőzés nélkül a szinoviális folyadékban, vagy szubkortikális ciszta erózió nélkül (1.táblázat).9

nem farmakológiai kezelés

Az American College of Rheumatology (ACR) az étrend módosítását javasolja minden köszvényes beteg számára. A húgysav a purinok metabolizmusának mellékterméke.1 A húst és a tenger gyümölcseit mérsékelten kell fogyasztani.3,13 magas purintartalmú ételeket, például szervhúst (például vesét, májat) kerülni kell. A fruktóz az egyetlen szénhidrát, amely a szérum húgysavszintjének emelkedésével jár, és úgy gondolják, hogy növeli a purinok szintézisét vagy metabolizmusát. Tanulmányok kimutatták, hogy a fruktóz (például a magas fruktóztartalmú kukoricaszirup ételek és italok) fogyasztása a szérum urátszint emelkedésével jár, ezért kerülni kell.3,14 minden típusú alkoholt szintén kerülni kell, mert a húgysav termelésének növelésével és a húgysav eliminációjának csökkentésével emeli a szérum urátszintet.15

az alacsony zsírtartalmú tejtermékek és zöldségek fokozott fogyasztása alacsonyabb szérum húgysavszinttel jár.3,13,16 ezenkívül a megnövekedett zöldségbevitel a nephrolithiasis kockázatának csökkenésével jár.16 a legújabb tanulmányok becslése szerint az étrendi változások önmagukban a szérum húgysav-csökkenését jelentik 18% – ig.17 azonban azoknál a betegeknél, akiknek szérum húgysavszintje >7 mg/dL, az étrend módosítása önmagában nem elegendő a szérum húgysav céljainak eléréséhez <6 mg/dL.3 ezeknél a betegeknél farmakológiai kezelés javasolt.

farmakológiai kezelés

a köszvény kezelése két kategóriába sorolható: akut köszvényes rohamok kezelésére és köszvényes fellángolások megelőzésére. Az akut rohamok kezelésének célja az ízületi fájdalom és a gyulladás megoldása. Jellemzően orális vagy injektálható nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID-ok), kortikoszteroidokat vagy orális kolhicint írnak fel.10,13

a köszvényes fellángolások profilaktikus kezelése a szérum urátszint csökkentését jelenti a húgysav termelésének csökkentésével vagy az urát szervezetből történő kiválasztásának növelésével. A szérum húgysav felhalmozódása gyakran a vesékből történő csökkent kiválasztódás és nem a túltermelés következménye. Az ULT akkor javallt, ha kórtörténetében köszvény szerepel, plusz az alábbiak közül legalább egy: egyszeri tophus vagy tophi, kórtörténetében nephrolithiasis vagy legalább két köszvény fellángolás évente. Az ULT kezdeményezése hiperurikémia esetén is javallt (szérum urátszintek >6.8 mg/dL) és a CKD 2.vagy magasabb stádiumú, beleértve a végstádiumú vesebetegséget. Az ULT-t akut köszvényes roham alatt kell elkezdeni, gyulladáscsökkentő kezeléssel együtt.3

a < 6 mg/dL cél szérum urátszint elősegíti az MSU kristályok fokozatos feloldódását. Néhány betegnek szérum urátszintre lehet szüksége <5 mg/dL a tünetek megszűnésének megtekintéséhez.10,13 a szérum urátszintet 2-5 hetente ellenőrizni kell az ULT-kezelés megkezdésekor és titrálásakor. Amint a szérum urátszint elérte a célt, a monitorozást 6 havonta folytatni kell a folyamatos kezeléssel.3

paradox módon a szérum húgysavszint csökkentésére irányuló kezelés kezdete akut köszvény fellángolással jár. Míg a jelenség mögött álló mechanizmus ismeretlen, feltételezték, hogy a szérum urát kezdeti csökkentése aktiválhatja a korábban kicsapódott kristályokat.18 Ez lehet az oka annak, hogy a köszvényes betegek becslések szerint 56% – a nem ragaszkodik az ULT-hoz a kezelés első évében.19 1 éves terápia után az ULT által kiváltott akut fellángolások kockázata a csökkent szérum urátszinttel csökken. Az ULT által kiváltott akut köszvényes fellángolások rendkívül ritkák 5 év kezelés után.20

xantén-oxidáz inhibitorok (XOIs)

a xantén-oxidáz egy enzim, amely a hipoxantint xanténné, majd a xantént húgysavvá alakítja a purin metabolizmusa során. Ennek az enzimnek a szuppressziója a Xoi célja, és felelős a húgysavtermelés csökkentéséért.1 A húgysavszintézis Xois-val történő minimalizálása a szérum urátszint csökkentésének előnyös mechanizmusa. Az Allopurinol és a febuxosztát jelenleg az egyetlen két FDA által jóváhagyott Xoi. Ha az egyik nem képes jelentősen csökkenteni a húgysavszintet, vagy rosszul tolerálható, akkor a másik megfelelő kiválasztásnak tekinthető.3 A Febuxosztátnak van egy előnye az allopurinollal szemben. Enyhe-középsúlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a febuxosztát adagolását nem szükséges módosítani.21

a reuma elleni Európai Liga (EULAR) irányelvei eltérnek az ACR irányelveitől az allopurinol első vonalbeli Xoi-szerként történő alkalmazásának ajánlásában mindkét szer költsége és hatékonysága miatt. Ezenkívül azt javasolják, hogy az allopurinol adagolását a kreatinin-clearance (CrCl) függvényében módosítsák veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a súlyos bőrmellékhatások fokozott kockázata és a febuxosztát alternatívaként való elérhetősége miatt.13

Allopurinol (Aloprim, Zyloprim): az allopurinolt napi 100 mg-os adaggal kell kezdeni az ULT által kiváltott köszvény fellángolásának és az allopurinol túlérzékenység veszélyének minimalizálása érdekében. 50-100 mg-mal kell titrálni 2-5 hetente a szérum urát célszintjének eléréséhez szükséges adagig.13 az allopurinol maximális napi adagja 800 mg.3

az ACR irányelvei azt javasolják, hogy a CKD 4.vagy magasabb stádiumú vagy CrCl <30 mL/perc dózisú allopurinol kezelést csökkentett, 50 mg-os allopurinol adaggal kezdjék, és a szérum urátszintre titrálják. Ezeknél a betegeknél a napi 300 mg-os dózis fölé lehet titrálni, de monitorozni kell a toxicitás jeleit, beleértve a viszketést, a bőrkiütést és az emelkedett májenzimszinteket.3,22 az ACR irányelveivel ellentétben az FDA a vesefunkció alapján standardizált dózismódosítást javasol. A 10-20 mL/perc közötti CrCl-ben szenvedő betegek maximális napi adagja 200 mg, a 3-10 mL/perc közötti CrCl-ben szenvedő betegek maximális napi adagja 100 mg. Azoknál a betegeknél, akiknél a CrCl értéke <3 mL/perc, 100 mg-os adagot kell kapni hosszabb időközönként, több mint 24 órás különbséggel. Klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatások közé tartozik az azatioprin, merkaptopurin, ciklofoszfamid, kaptopril, enalapril és warfarin. Az Allopurinol didanozin egyidejű alkalmazása ellenjavallt a didanozin szérumkoncentrációjának potenciális emelkedése miatt.1

az Allopurinol súlyos túlérzékenységgel jár, amely eozinofília, vasculitis, hepatitis, Stevens-Johnson szindróma vagy toxikus epidermális nekrózis formájában nyilvánul meg.3,23 a reakciók általában a kezelés megkezdését követő első néhány hónapban jelentkeznek. Becslések szerint 1 1000 betegnél hiperérzékenységi reakció lép fel.23 az allopurinol túlérzékenységi reakciók halálozási aránya akár 25% is lehet.24 betegnél, akik a HLA-B*5801 gént expresszálják, szintén sokkal nagyobb a túlérzékenység kockázata.23 egyes etnikai populációk gyakrabban fejezik ki ezt a gént. A HLA-B*5801 szűrést fontolóra kell venni olyan koreai származású betegeknél, akiknél a 3.stádiumú CKD vagy magasabb. Ezenkívül mérlegelni kell a vizsgálatot minden han kínai vagy Thai származású betegnél, függetlenül a vesefunkciótól.3,10 a HLA-B * 5801-pozitív betegeknél az allopurinol nem ajánlott.2, 22 a közelmúltban végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy a túlérzékenység további lehetséges kockázati tényezői közé tartozik bizonyos mediationok (pl. tiazid diuretikumok) egyidejű alkalmazása, a vesekárosodás és az allopurinol magasabb kezdő dózisokkal történő elkezdése.23,25

febuxosztát (Uloric): A febuxosztát kezdő adagja 40 mg/nap, és napi 80 mg-ra emelhető. Míg az FDA által jóváhagyott maximális napi adag 80 mg naponta,10, 26 adag 120 mg/nap az Egyesült Államokon kívül hagyják jóvá 13 az ACR irányelvei azonban 120 mg/nap adagokat javasolnak azoknak a betegeknek, akik nem érik el a cél szérum urátszintjét.3 enyhe-középsúlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél általában nincs szükség az adagolás módosítására, bár súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél óvatosság szükséges (CrCl <30 mL/perc). A leggyakrabban jelentett mellékhatások közé tartozott a bőrkiütés és a hányinger. Beszámoltak olyan májelégtelenségről, amely a kezelés megkezdésekor a májenzimek monitorozását tette szükségessé. A kezelést meg kell szüntetni, ha az alanin-aminotranszferáz (ALT) a normál szint több mint háromszorosával emelkedik, vagy ha a szérum összbilirubinszint a normál szint kétszeresére emelkedik. Mivel a febuxosztát növeli a merkaptopurin és azatioprin szérumkoncentrációját, egyidejű alkalmazása ellenjavallt.26

Urikozurikus szerek

a húgysav mind a vesén (67%), mind a gastrointestinalis traktuson (33%) keresztül kiválasztódik, a vesék a szűrt húgysav 90% – át újra felszívják. Az urikozurikus szerek, például a probenecid gátolják ezt a reabszorpciót.1 ezeket a szereket csak a XOI terápia maximális napi adagjának elérése után szabad elkezdeni, a beteg nem tolerálja a XOI káros hatásait, vagy a XOI alkalmazása ellenjavallt.13

Probenecid: a Probenecid elsővonalbeli urikozurikus szernek tekinthető.3 a kezelést szájon át, naponta kétszer 250 mg-os adaggal kell kezdeni 1 héten keresztül, majd naponta kétszer 500 mg-ra kell emelni, további havi 500 mg-os titrálással a maximális napi 2000 mg-os adagig.10,27 Probenecid alkalmazható Xoi-val kombinálva vagy refrakter köszvényben monoterápiaként.3,13 akut köszvényes roham esetén ellenjavallt, és a kezelést a tünetek megszűnéséig el kell halasztani. A szalicilátok, például a bizmut-szubszalicilát csökkentik az urikozurikus hatást. Ezért az egyidejű alkalmazás ellenjavallt.27 gyakori mellékhatások közé tartozik a kiütés, túlérzékenység, és gyomor-bélrendszeri diszkomfort.1 A hosszú távú kezelés összefügg a nephrolithiasis gyakoribb előfordulásával, és nem ajánlott olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében nephrolithiasis vagy súlyos vesekárosodás szerepel. A nephrolithiasis kockázatát csökkenti a vízfogyasztás növelése vagy a vizelet lúgosítása kálium-citráttal vagy nátrium-hidrogén-karbonáttal.27 a vizsgálat megkezdésekor minden betegnél ellenőrizni kell a vizelet urátszintjét.3 óvatosan kell alkalmazni glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6PD) hiányban és peptikus fekélybetegségben szenvedő betegeknél.27

egyéb szerek: Egyes tanulmányok kimutatták, hogy az olyan gyógyszerek, mint a fenofibrát, a lozartán és a kalciumcsatorna-blokkolók, szintén urikozurikus tulajdonságokkal rendelkeznek. A fenofibrát, egy trigliceridcsökkentő gyógyszer, 20% – kal csökkenti a húgysavszintet.28 A lozartán, az angiotenzin receptor blokkoló (ARB) fokozza a húgysav kiválasztását és lúgosítja a vizeletet.29 meg kell jegyezni, hogy a lozartán az egyetlen ARB, amely urátcsökkentő tulajdonságokkal rendelkezik.30 a kalciumcsatorna-blokkolók szintén fokozott húgysav-kiválasztással járnak.30 bár ezek a szerek nem az FDA által jóváhagyott köszvény kezelésére, urikozurikus hatásuk miatt előnyösek lehetnek a társbetegségek kezelésében.13

harmadik vonalbeli szerek

peglotikáz (Krystexxa): a peglotikáz egy enzim, amely a húgysavat allantoinná, a vesén keresztül eliminált purin metabolittá alakítja, ezáltal csökkentve a szérum húgysavszintjét. A Pegloticase-t kéthetente 8 mg-os infúzióban adják be 250 mL normál vagy félig normál sóoldatban, és legalább 120 perc alatt adják be, minimalizálva a lehetséges mellékhatásokat, például viszketést, bőrpírt, légszomjat és csalánkiütést.31 egy vizsgálat szerint a betegek 26%-a tapasztalt valamilyen infúziós reakciót, beleértve a súlyos anaphy-laxist is.32 Anti-peglotikáz antitestek képződhetnek, amelyek az infúziós reakciók fokozott kockázatával járnak.32 a betegeket anti-hisztaminnal és kortikoszteroiddal kell előkezelni. A betegeket körülbelül 1 órán keresztül ellenőrizni kell az anafilaxia szempontjából.31

A Pegloticase olyan klinikailag súlyos kristályos bizonyított köszvényben szenvedő betegeknél ajánlott, akik a Xoi és az uricosuric szerek maximális dózisánál, beleértve a gyógyszerek kombinációját, nem érték el a húgysav célértékét.3,13 a hemolízis és a methemoglobinaemia fokozott kockázata miatt ellenjavallt más ULT alkalmazásával és G6PD-hiányban szenvedő betegeknél. Az afroamerikai, dél-ázsiai és mediterrán betegeknél nagyobb a G6PD-hiány kockázata, ezért a kezelés előtt szűrni kell őket.31

Razburikáz( Elitek): a Razburikáz egy másik urát-oxidáz enzim, amely hasonló a peglotikázhoz. Jelenleg hiperurikémia esetén javallt rákos kezelésben részesülő betegeknél, amelyek tumor lízis szindrómát eredményeznek.33 A Razburikáz a korlátozott vizsgálatok miatt nem javallt köszvény kezelésére. A szérum húgysav csökkentésére való képessége alapján azonban képes lehet köszvényes fellángolások kezelésére.

Lesinurad (Zurampic): a Lesinuradot az FDA 2015 decemberében hagyta jóvá a refrakter hiperurikémia kezelésére. Csak kiegészítő terápiaként javallt XOI-val kombinálva. Fekete doboz figyelmeztet arra, hogy monoterápiaként alkalmazva növelheti az akut veseelégtelenség kockázatát. Ezért a lesinurad nem alkalmazható monoterápiában.34

a Lezinurad gátolja a transzporter fehérjéket a vesében, gátolva a húgysav reabszorpcióját. 200 mg-os tabletta formájában kerül forgalomba, és reggel, a XOI-val egy időben kell bevenni. Ez a szer nem ajánlott olyan betegeknél, akiknél a CrCl < 45 mL/perc. Ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél a CrCl értéke <30 mL/perc vagy dialízis alatt áll. Azoknál a betegeknél, akiknél a CrCl értéke <60 mL/perc, gyakran ellenőrizni kell a mellékhatásokat. Ha a szérum kreatininszint a normál határérték kétszeresére emelkedik, a kezelés abbahagyása javasolt. A vizsgálatok a súlyos cardialis események, például a myocardialis infarctus és a stroke előfordulási gyakoriságának növekedését mutatták, bár közvetlen összefüggést nem állapítottak meg. A Lesinurad csökkentheti a hormonális fogamzásgátlók hatékonyságát.34

az ULT által kiváltott köszvény fellángolásának megelőzése

az ULT által kiváltott köszvény fellángolásának kockázatának csökkentése érdekében egyidejű gyulladásgátló profilaxis javasolt minden beteg számára az ULT elkezdésekor. A gyulladáscsökkentő profilaxis általában orális NSAID-ból, kolhicinből vagy alacsony dózisú kortikoszteroidból áll, amelyet az ULT-hoz adnak. Ha a betegnek köszvényes fellángolása van az ULT szedése közben, a kezelést megszakítás nélkül folytatni kell.35

a kolchicin egy első vonalbeli lehetőség, amelyet szájon át kell bevenni 0, 6 mg-os dózisban naponta egyszer vagy kétszer.A kolhicin 35 ellenjavallata a CKD és a krónikus hepatitis.36 alacsony dózisú NSAID, például napi kétszer 250 mg naproxen, egy másik lehetőség az ULT által kiváltott flare profilaxisra.35 a nem szteroid gyulladáscsökkentők ellenjavallatai közé tartozik a magas vérnyomás, a szív-és érrendszeri betegségek, a CKD és a gastrooesophagealis betegség.36 protonpumpa-gátlókat kell figyelembe venni a peptikus fekély kockázatának kitett betegeknél. E két gyógyszer leggyakoribb káros hatásai közé tartoznak a felső légúti fertőzések, az izom-csontrendszeri problémák és a hasmenés.37

míg az orális kortikoszteroidok alkalmazása nem előnyös, megfelelő lehet olyan betegeknél, akiknél az NSAID vagy a kolhicin alkalmazása ellenjavallt vagy hatástalan. Csak az alacsony dózisú szteroidok (napi 10 mg vagy annál kevesebb prednizonnal egyenértékűek) tekinthetők megfelelőnek.35 az alacsony dózisú kortikoszteroidok alkalmazásának hatékonysága nem meggyőző. Ezenkívül figyelembe kell venni a kortikoszteroidok alkalmazásának káros-hatás profilját a terápia megfelelőségének meghatározásakor.

a profilaxist legalább 6 hónapig folytatni kell.13 a tophi megnyilvánulása nélküli betegeknél 3 hónapos terápia ajánlott a szérum urát célszintjének elérése után. A kimutatható, de megszűnt tophi-ban szenvedő betegek esetében 6 hónapos kezelés javasolt a szérum urát célszintjének elérése után.35 olyan beteg, akinek hosszabb köszvénye volt, valószínűleg hosszabb ideig tart gyulladáscsökkentő profilaxis.38

számos tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az IL-1 gátlása ígéretes mechanizmus az ULT gyulladásgátló profilaxisához. Kutatások kimutatták, hogy a rilonacept, az anakinra és a kanakinumab olyan szerek, amelyek potenciálisan hatásosak az ULT által kiváltott köszvény fellángolásának off-label kezelésére.5,39,40 ezen szerek leggyakoribb mellékhatásai az injekció beadásának helyén fellépő reakciók. Rövid távú használatra azonban egyébként jól tolerálták őket. A szerzett fertőzés fokozott kockázata szintén aggodalomra ad okot az IL-1 szuppresszióval kapcsolatban, ezért a betegeket a kezelés megkezdése előtt szűrni kell.5 az EULAR irányelvei azt javasolják, hogy a kolhicin, kortikoszteroidok és NSAID-ok ellenjavallt betegek számára IL-1 blokkolót kell felírni.13

gyógyszerész bevonása

a gyógyszerészeket arra ösztönzik, hogy figyeljék és kezeljék az emelkedett szérum urátszintet okozó gyógyszerek alkalmazását. Ezek a gyógyszerek közé tartoznak a tiazid-és kacsdiuretikumok, a niacin és a kalcineurin inhibitorok, mint például a takrolimusz és a ciklosporin.3,8 mivel a legtöbb gyógyszeres kezelést-a febuxosztát kivételével-a vesefunkció alapján kell adagolni, a gyógyszerészeknek tisztában kell lenniük a beteg vesefunkciójával, és szükség esetén az adagolás módosítását kell javasolniuk. A gyógyszerészeknek gondoskodniuk kell az ULT megfelelő titrálásáról és a köszvényes fellángolás profilaxisának megfelelő alkalmazásáról az ULT által kiváltott köszvényes fellángolás kockázatának minimalizálása és a beteg tapadásának növelése érdekében. A betegek biztonsága szempontjából fontos a gyakori Gyógyszerkölcsönhatások, például a probenecid és szalicilátok egyidejű alkalmazásának monitorozása. A megfelelő betegtanácsadásnak tartalmaznia kell az étrend módosításának előnyeit (lásd a beteg forrásait).

következtetés

az étrend módosítása általában a köszvényes betegek kezdeti kezelése. Azoknál a betegeknél, akik nem érik el a szérum húgysav célértékeit csak étrend-változtatásokkal, farmakológiai terápiára van szükség a szérum húgysav termelésének csökkentése vagy a kiválasztás fokozása érdekében. Első, második és harmadik vonalbeli terápiák állnak rendelkezésre a kívánt szérum húgysavszint eléréséhez. A szérum urát gyors csökkentése akut köszvény fellángolási epizódokat indíthat el. Az ULT-t titrálni kell, és a kezelés megkezdésekor köszvény fellángolásának profilaxisával kell kísérni.

1. Wilson L, Saseen JJ. Köszvényes arthritis: az akut kezelés és megelőzés áttekintése. Farmakoterápia. 2016;36(8):906-922.
2. Neogi T. Köszvény. N Engl J Med. 2011;364(5):443-452.
3. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012-es amerikai Reumatológiai Főiskola irányelvei a köszvény kezelésére. 1. rész: a hiperurikémia szisztematikus, nem farmakológiai és farmakológiai terápiás megközelítései. Arthritis Care Res. 2012; 64 (10): 1431-1446.
4. Kippen I, Klinenberg JR, Weinberger A, Wilcox WR. In vitro az urát oldhatóságát befolyásoló tényezők. Ann Rheum Dis. 1974;33(4):313-317.
5. Schumacher HR Jr, Evans RR, Saag KG és munkatársai. Rilonacept (interleukin-1 csapda) a köszvény fellángolásának megelőzésére a húgysavcsökkentő kezelés kezdetén: fázis III randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, megerősítő hatásossági vizsgálat eredményei. Arthritis Care Res. 2012; 64 (10): 1462-1470.
6. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK és mtsai. A köszvény és a hiperurikémia előfordulása az Egyesült Államok Általános populációjában: a Nemzeti Egészségügyi és táplálkozási vizsgálati felmérés 2007-2008. Arthritis Rheum. 2011;63(10):3136-3141.
7. McAdams-Demarco MA, Maynard JW, Baer AN, Coresh J. Hypertension and the risk of incident köszvény in population-based study: the atherosclerosis risk in communities kohorsz. J Clin Hypertens. 2012;14(10):675-679.
8. Hunter DJ, York M, Chaisson CE, et al. A legújabb diuretikus használat és a visszatérő köszvényes rohamok kockázata: az online case-crossover köszvényvizsgálat. J Reumatol. 2006;33(7):1341-1345.
9. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al. Az elsődleges köszvény akut ízületi gyulladásának osztályozására vonatkozó előzetes kritériumok. Arthritis Rheum. 1977;20(3):895-900.
10. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA. Akut és visszatérő köszvény kezelése: az American College of Physicians klinikai gyakorlati útmutatója. Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68.
11. Reginato A, Mout DB, Yang I, Choi HK. A hiperurikémia és a köszvény genetikája. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(10):610-621.
12. Baker JF, Krishnan E, Chen L, Schumacher HR. szérum húgysav és szív-és érrendszeri betegségek: a legújabb fejlemények, és hol hagynak minket? Am J Med. 2005;118(8):816-826.
13. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 frissített EULAR bizonyítékokon alapuló ajánlások a köszvény kezelésére. Ann Rheum Dis. 2017;76:29-42.
14. Choi HK, Curhan G. üdítőitalok, fruktózfogyasztás és a köszvény kockázata férfiaknál: prospektív kohorsz vizsgálat. BMJ. 2008;336(7639):309-312.
15. Neogi T, Chen C, Niu J, et al. Alkohol mennyisége és típusa a visszatérő köszvényes rohamok kockázatára: internet alapú eset-crossover tanulmány. Am J Med. 2014;127(4):311-318.
16. Choi HK, Liu s, Curhan G. purinban gazdag ételek, fehérjék és tejtermékek bevitele és kapcsolat a húgysav szérumszintjével: a harmadik Nemzeti Egészségügyi és táplálkozási vizsgálati felmérés. Arthritis Rheum. 2005;52(1):283-289.
17. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, et al. A súlycsökkenés kedvező hatásai a mérsékelt kalória/ szénhidrát korlátozással és a fehérje és a telítetlen zsír arányos bevitelével a szérum urát-és lipoproteinszintre köszvényben: egy kísérleti tanulmány. Ann Rheum Dis. 2000;50(7):539-543.
18. Becker MA, MacDonald PH, Hunt BJ, et al. A köszvény klinikai eredményeinek meghatározói az urátcsökkentő kezelés első évében. Nukleozidok Nukleotidok Nukleinsavak. 2008;27(6):585-591.
19. Harrold LR, Andrade SE, Briesacher BA, et al. A köszvény kezelésére szolgáló urátcsökkentő terápiák betartása. Arthritis Res Ther. 2009;11(2): R46.
20. Schumacher HR Jr, Becker MA, Lloyd E, et al. Febuxosztát a köszvény kezelésében: a FOCUS hatásossági és biztonságossági vizsgálatának 5 éves eredményei. Reumatológia. 2009;48(2):188-194.
21. Grassi D, Pontremoli R, Bocale R, et al. Terápiás megközelítések krónikus hyperuricaemia és köszvény. Magas Vérnyomás Cardiovasc Prev. 2014;21(4):243-250.
22. Stamp LK, O ‘ Donnell JL, Zhang M, et al. Az allopurinol alkalmazása a kreatinin-clearance alapján a dózis felett hatékony és biztonságos krónikus köszvényben szenvedő betegeknél, beleértve a vesekárosodásban szenvedőket is. Arthritis Rheum. 2011;63(2):412-421.
23. Ramasamy S, Korb-Wells CS, Kannangara DR, et al. Allopurinol hiperérzékenység: az összes közzétett eset szisztematikus áttekintése, 1950-2012. Kábítószer-Biztonság. 2013;36(10):953-980.
24. Hershfield MS, Callaghan JT, Tassaneeyakul W, et al. Klinikai farmakogenetikai implementációs konzorcium irányelvek a humán leukocyta antigén-B genotípusra és az allopurinol adagolására. Clin Pharmacol Ther. 2013;92(2):153-158.
25. Markel A. Allopurinol által kiváltott ruha szindróma. Isr med Assoc J. 2005; 7(10):
656-660.
26. Uloric (febuxostat) betegtájékoztató. Deerfield, IL: Takeda Pharmaceuticals America, Inc; Március 2013.
27. Probenecid használati utasítás. Új kastély, DE: Marlex Pharmaceuticals, Inc; 2013. május.
28. De la Serna G, Cadarso C. a fenofibrát csökkenti a plazma fibrinogént, javítja a lipidprofilt és csökkenti az urikémiát. Clin Pharmacol Ther. 1999;66(2):166-172.
29. Shahinfar S, Simpson RL, Carides AD, et al. A lozartán biztonságossága hipertóniás, tiazid által kiváltott hyperuricaemiában szenvedő betegeknél. Vese Int. 1999;56(99):1879-1885.
30. Cso HK, Soriano LC, Zhang Y, Rod! stb. Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és a köszvény kockázata a magas vérnyomásban szenvedő betegek körében: népesség alapú esettanulmány. BMJ. 2012; 344: d8190.
31. Krystexxa (pegloticase) használati utasítás. Glendale, WI: Crealta Pharmaceuticals LLC; 2014. December.
32. Sundy JS, Baraf HS, Yood RA, et al. A peglotikáz hatásossága és tolerálhatósága krónikus köszvény kezelésére a hagyományos kezelésre nem reagáló betegeknél. JAMA. 2011;306(7):711-720.
33. Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, et al. Egy egyszeri dózisú razburikáz randomizált vizsgálata az öt napi dózissal szemben a tumor lízis szindróma kockázatának kitett betegeknél. Ann Oncol. 2012;23(6):1640-1645.
34. Zurampic (lesinurad) használati utasítás. Wilmington, DE: Astra Zeneca Pharmaceuticals LP; 2015.
35. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012-es amerikai Reumatológiai Főiskola irányelvei a köszvény kezelésére. 2. rész: akut köszvényes ízületi gyulladás terápiája és gyulladáscsökkentő profilaxisa. Arthritis Care Res. 2012; 64 (10): 1447-1461.
36. Keenan RT, O ‘ Brien WR, Lee KH és mtsai. Prevalenciája ellenjavallatok és vényköteles farmakológiai terápiák köszvény. Am J Med. 2011;124(2):155-163.
37. Wortman RL, Macdonald PA, vadászat B, Jackson RL. A profilaxis hatása a köszvény fellángolására az urátcsökkentő terápia megkezdése után: három fázis III vizsgálat adatainak elemzése. Clin Therapeutics. 2010;32(14):2386-2397.
38. Pascual E, Sivera F. A sikeres hypouricaemiás kezelés után az urátkristályok szinoviális folyadékból való eltűnéséhez szükséges idő a köszvény időtartamára vonatkozik. Ann Rheum Dis. 2007;66(8):1056-1058.
39. Ottaviani S, molt A, Ea HK, et al. Az anakinra hatékonysága köszvényes ízületi gyulladásban: 40 eset retrospektív vizsgálata. Arthritis Res Ther. 2013;15(5): R123.40. Schlesinger N, Mysler E, Lin HY, et al. A kanakinumab csökkenti az akut köszvényes ízületi gyulladás kockázatát az allopurinol-kezelés megkezdésekor: kettős-vak, randomizált vizsgálat eredményei. Ann Rheum Dis. 2011;70(7):1264-1271.