Ureterolithiasis :nem hagy kő nélkül
sürgős üzenet: az ureterben lévő kövek tünetei más körülményeket utánozhatnak, ami diagnosztikai dilemmát jelent a sürgős ellátásban. A képalkotás a pontos értékelés és a megfelelő kezelés kulcsa.
WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP és KATE ABERGER, MD
Ureterolithiasis, amely szó szerint fordítja a kövek a húgyvezeték, néha nevezik helytelenül “vesekő”, amelyek megfelelően ismert nephrolithiasis. Bár a kövek a vesében képződnek, általában nem okoznak akut fájdalmat. Az Ureterolithiasis rendkívüli fájdalmat, kellemetlenséget okozhat, amelyet néha rosszabbnak tartanak, mint a szülés során. Az ilyen fájdalmat vese kólikának nevezik, mert viaszos és csökken. Az ureterolithiasishoz kapcsolódó hasi és hátfájás néha más állapotokat utánoz, így az esetek diagnosztikai dilemmává válnak.
Epidemiológia
Az Amerikai nők hét százalékánál és az amerikai férfiak 12 százalékánál alakulnak ki kövek valamikor az életükben, és a prevalencia mindkét nemben növekszik. Az incidencia kétszer olyan magas azoknál az egyéneknél, akiknek családtagja van kövekkel. Az Egyesült Államokban évente 2 millió ember keres járóbeteg-kezelést kövek miatt, ami 40% – os növekedést jelent 1994-hez képest. Ebben az országban a vesekövek a kórházi felvételek 1% – át teszik ki, és évente 2,1 milliárd dollár egészségügyi kiadást jelentenek.
a legtöbb vesekő 20-49 éves betegeknél fordul elő, a csúcskorszak 35 és 45 év között alakul ki. Az 50 évesnél idősebb betegeknél a kezdeti kőroham szokatlan, és ritkán fordul elő 16 éves kor alatti gyermekeknél. A férfi-nő arány 3:1. A fertőzés okozta kövek (struvit) gyakoribbak a nőknél, és a nőknél nagyobb a fertőzött hydronephrosis előfordulása. Az ázsiaiaknál és a fehéreknél sokkal nagyobb a kövek előfordulása, mint az afroamerikaiaknál, az afrikaiaknál és az őslakos amerikaiaknál. A vizeletkőzetek kiújulási aránya 50% 5 éven belül, 70% vagy annál magasabb 10 éven belül.
kockázat
Az alacsony társadalmi-gazdasági státuszú embereknél alacsonyabb az ureterolithiasis kockázata, mint a magasabb társadalmi-gazdasági státuszúaknál. Az Egyesült Államok déli és délnyugati régióit “kőövnek” nevezik, mivel a kövek előfordulása ott magasabb, mint az ország más területein. Az elhízás, a magas vérnyomás és az osteopenia a rendellenességhez kapcsolódó állapotok. Az étrend jelentős szerepet játszik a kövek előfordulásában. Az állati fehérje és só magas bevitele, valamint az alacsony folyadék-és kalciumbevitel szintén hozzájáruló tényezők.
kő típusok
a négy fő kémiai összetétele vesekő és azok előfordulása a következők:
- kalcium (75-80%)
- struvit vagy magnézium-ammónium-foszfát (10-15%)
- húgysav (6-9%)
- cisztin (1-3%)
a kőképződés fő mechanizmusa a szuper telítettség. Ez egy fázisváltozás, amelyben az oldott lécek szilárd anyagokká kondenzálódnak. A túltelítettség a kristályosodás promoterjeinek (kalcium és oxalát) és inhibitorainak (magnézium és citrát) egyensúlyától függ.
a kalcium kövek a leggyakoribbak, amelyek az ureterolithiasis összes esetének mintegy 80% – át teszik ki. Ezek a kalkulusok általában kalcium-oxalátból állnak, kalcium-foszfát maggal, a teljes egészében kalcium-foszfátból készült kövek pedig ritkábban fordulnak elő. A mikroszkóp alatt a kalciumkövek jellegzetes megjelenése boríték. Olyan betegeknél alakulnak ki, akik alacsony vizeletmennyiséggel és magas kalcium-és oxalátkoncentrációval rendelkeznek.
vitathatatlanul a kövek kialakulásának legfontosabb tényezője az alacsony folyadékbevitel. Emiatt a vizelettermelés mennyisége alacsony, ami viszont nagy koncentrációban termel kőképző oldott anyagokat-kalciumot és oxalátot – a vizeletben. A Hypercalciuria a megnövekedett étrendi bevitel vagy a túlzott kalcium felszívódás, vagy a kalcium túlzott felszívódása a csontból, mint a hyperparathyreosisban. A Hypercalciuria összefügghet azzal is, hogy a vese tubulusok nem képesek felszívni a kalciumot a glomeruláris szűrletben. A húgyutakban a magnézium és a citrát – a kőképződés gátlói – csökkent szintje hajlamos a kőképződésre.
miután felismerték a beteg kalciumkövek etiológiáját, a kezelést az okhoz lehet igazítani. A jelenlegi tendencia nem korlátozza a kalcium étrendi bevitelét, különösen a posztmenopauzás nőknél. Számos tanulmány kimutatta, hogy ez hatástalan, sőt esetleg káros is.
a struvit kövek krónikus húgyúti fertőzésekkel (UTI) társulnak, amelyeket gram-negatív rudak okoznak. Ezek a specifikus baktériumok képesek a karbamidot ammóniumra bontani, amely ezután foszfáttal és magnéziummal kombinálódik. A szokásos baktériumok, amelyek ezt teszik, a Proteus, a Pseudomonas és a Klebsiella. Az Escherichia coli nem tudja felosztani a karbamidot. A vizelet pH-ja általában nagyobb, mint 7.
az ilyen típusú kövek esetében a fertőzés nem oldódik meg, amíg az egész kő eltávolításra nem kerül. A krónikus UTI-k mögöttes etiológiáját meg kell vizsgálni.
a húgysav kövek alacsony pH-értékkel (kevesebb, mint 5,5) és a purin magas szintjével társulnak, ami a szervhús, a hal vagy a hüvelyesek magas beviteléhez kapcsolódik, vagy rosszindulatú daganat miatt. Ezek a kövek köszvényhez kapcsolódnak; a húgysavkövekkel rendelkező betegek 25% – a köszvényben szenved. A vizelet lúgosítása nátrium-hidrogén-karbonáttal vagy citráttal (amely nátrium-hidrogén-karbonáttá alakul) a terápia alappillére, valamint a megfelelő hidratálás biztosítása. Magas szérum húgysavszinttel rendelkező betegeknél az allopurinol hasznos a szérumszint csökkentésére és a kőképződés megelőzésére, de nem oldja fel a már kialakult követ.
a Cisztinkövek, amelyek a legritkább típusúak, egy belső metabolikus defektusból származnak, amely a vesék cisztein, ornitin, lizin és arginin reabszorpciójához vezet. A vizelet ezután túltelített és kövek alakulnak ki. A kezelésre étrend, kötőanyagok, lúgosító szerek használhatók.
a kövek általában a vesében képződnek, majd belépnek az ureterbe. Egyes kövek áthaladnak, soha nem okoznak kellemetlenséget, míg mások elakadnak az ureterben, vagy mozgás közben dörzsölni kezdenek az ureterrel szemben, fájdalmat váltva ki. Az ureter “trauma” következtében a kövekkel rendelkező betegek vizeletében gyakran vér van, amely mikroszkopikustól a bruttó hematuriáig változhat.
Work-Up a feltételezett kő
az első lépés a munka-up a feltételezett kő a sürgősségi ellátás környezetben egy mérőpálca vizeletvizsgálat, hogy értékelje a vér jelenlétét, leukociták, ketonok, és a nitrit. A hányás esetén fellépő ketózisnak intravénás (IV) folyadékhidrációt kell indokolnia, és a fertőzés bizonyítékait is kezelni kell. Nem mindig könnyű meghatározni, hogy a fertőzés az egyetlen oka a beteg fájdalmának, vagy a kővel együtt jelentkezik-e.
a mikroszkópia segít a kristályok jelenlétének azonosításában, ami segíthet a kő diagnózisának további támogatásában a húgyúti panaszok egyéb okaival szemben, és a vizeletkultúra kizárhatja vagy kizárhatja a bakteriális fertőzés jelenlétét. Rutin szérum vesefunkció vizsgálat nem szükséges, de meg kell fontolni a betegek, akiknek kórtörténetében vesebetegség vagy van, vagy akiknél azt gyanítja, jelentős hydronephrosis.
a radiográfiai képalkotás (röntgen, számítógépes tomográfia , ultrahang ) nagyon hasznos a kövek értékelésében, amint azt a cikk következő szakasza leírja. A kőelemzés hasznos lehet A kőösszetétel meghatározásához, amely segíthet a megelőző intézkedések meghatározásában. Az otthon kezelt betegeknek szűrőt kell adni, és kérni kell, hogy ha lehetséges, adjanak vissza egy követ, amelyet átadnak.
Imaging for Stones
mivel a kövek 80%-a kalcium-alapú és radiopaque, a röntgen képalkotás hasznos a diagnózishoz. A has és a medence kontraszt nélküli fokozott CT-vizsgálata (1. ábra) 95-100% – os érzékenységgel és 95-98% – os specifitással rendelkezik, és előnyben részesített kezdeti Vizsgálatunk, mivel az összes fontos kezdeti kezelési információt biztosítja: A kő helye, mérete, száma (Kőterhelés) és a hidronephrosis mértéke, ha jelen van. Az U / S képalkotás korlátozott, mivel nem bizonyítja a vese pontos kőhelyét, és a képminőséget befolyásolhatja az elhízás és a túlzott bélgáz. Az U / S (2.ábra) előnye, hogy nem használ ionizáló sugárzást, ami terhes nőknél, fiatal nőknél és visszatérő kövekkel rendelkező betegeknél, akiknek a múltban több CT-vizsgálat is volt.
Az ultra-alacsony dózisú CT-vizsgálatok használata, amelyek a tipikus Ct-vizsgálatok sugárzási dózisának majdnem felét adják, szintén növekszik. Ezeken a vizsgálatokon a szervek” szemcsésebb ” megjelenésűek, mivel a részletek csökkennek, de még mindig nagyon jól mutatják a köveket.
a “hasi lapos lemez” (KUB) hasi röntgenfelvétele hasznos lehet a sürgős ellátásban a szűréshez, mivel a CT-vizsgálat és az U/S nem feltétlenül áll rendelkezésre. A KUB is lehet használni, hogy átvizsgálja a betegek egy ismert története radiopátiás vesekő. A CT szkennelés és az U/S megjelenése és fejlett technológiája előtt a plan KUB és az intravénás pyelogramok, amelyekben IV kontrasztot injektáltak, és egy sor hasi sima filmet vettek, voltak a fő diagnosztikai módszerek. A KUB érzékenysége körülbelül 50%, érzékenysége pedig körülbelül 75%, így a negatív KUB nem zárja ki a kőből. A KUB szintén nem mutat enyhe vagy mérsékelt hidronephrosist, bár súlyos hidronephrosist mutathat.
gyógyszeres kezelés
a vesegörcs kezdeti sürgős kezelése fájdalomkezelés. Intramuscluar (IM), vagy még jobb IV, a ketorolac tipikus kezdeti gyógyszer. Kimutatták, hogy a nem szteroid hatás megakadályozza az ureter görcsét, így nagyon jó fájdalomcsillapítást biztosít. Az opiátokra gyakran szükség van a vese kólika fájdalmának szabályozására. IM vagy IV morfin vagy hidromorfin jó választás. Ha a beteg nem hány, és szájon át tolerálja a gyógyszert, akkor egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer, például naproxen vagy intranazális ketorolak, valamint orális oximorfin vagy oxikodon/APA áttöréses fájdalom esetén jó kezdet. Fontos a páciens ösztönzése arra, hogy sok folyadékot, például vizet (citrommal) és Gatorade-ot inni. A hányingert és a hányást kezdetben metoklopramiddal vagy ondanszetronnal parenterálisan, majd orálisan lehet kezelni.
szakirodalom támasztja alá az alfa-blokkolók, különösen a tamszulozin alkalmazását, naponta 0,4 mg-os adagban. A gondolkodás az, hogy mivel a disztális ureterek alfa-receptorokat tartalmaznak, a gyógyszeres kezelés elegendő tágulást eredményezhet ahhoz, hogy több olyan kő áthaladjon, amely eléri az ureterovesicalis csomópontot.
vörös zászlók a menedzsmentben
ureterális kövek a fertőzéssel szemben potenciálisan problematikusak. A fertőzést önmagában antibiotikumokkal nehéz lehet megtisztítani anélkül, hogy a kővel foglalkoznánk. A lázas és hidegrázásos betegeket meg kell vizsgálni a fertőzés szempontjából.
végleges kezelés
a betegek körülbelül 80% – ában, akiknek a kövei kicsiek (Vagyis< 4 mm) jellemzően a fogkő spontán elmúlik. A 4 mm-nél nagyobb kövek gyakran műtéti beavatkozást igényelnek, például ureteroszkópiát, valamint stent elhelyezéssel vagy anélkül történő eltávolítást. Azok a betegek, akiknek kövei > 4 mm hidronephrosissal vagy anélkül, néhány napon belül urológushoz kell utalni, és hamarabb, ha fájdalmukat nehéz ellenőrizni.
az extracorporalis shockwave lithotripsy (ESWL) egy másik eljárás a vese és a proximális ureterális kövek kezelésére. Fókuszált lökéshullám keletkezik, amely a kőre irányul, lényegében kisebb darabokra porlasztva, amelyek ezután könnyen átjutnak a vizeletben. Az ESWL előnyei általában kevesebb érzéstelenítési időt és kevesebb ureterális károsodást jelentenek. Az ESWL első vonalbeli kezelésnek tekinthető, és előnyös lehet olyan betegek számára, akiknél a várandós kezelés és a váratlan fájdalom problémás lehet, például pilóták és sebészek. A magányos vese vagy a hosszabb érzéstelenítési idő nagyobb kockázatának kitett betegek is részesülhetnek az ESWL előnyeiből.
felvételi kritériumok
nincs határozott laboratóriumi vagy radiográfiai kritérium a kövekkel rendelkező betegek befogadására. A meghatározáshoz klinikai megítélést kell alkalmazni, de a következő helyzeteknek meg kell adniuk a felvételt:
- ureteralis obstrukció egy szoliter vagy átültetett vesében
- ureteralis obstrukció súlyos hidronephrosissal és/vagy fertőzött hidronephrosissal társul
- tartós hányás és képtelen elviselni az orális folyadékokat vagy fájdalomcsillapítókat
- orális fájdalomcsillapítókkal nem kontrollált fájdalom
- A BUN/kreatinin szintjének akut emelkedése vagy a mögöttes veseelégtelenség súlyosbodása
következtetés
Az Ureterolithiasis a lágyéki és hasi fájdalom gyakori oka. A cél az, hogy szabályozza a fájdalom egyéb potenciálisan életveszélyes okait, mint például a hasi aorta aneurysma, appendicitis és diverticulitis, és szabályozza a beteg fájdalmát. Használjon korai diagnosztikai képalkotó módszert a diagnózis megszilárdításához és annak meghatározásához, hogy a betegnek szüksége van-e urológiai áttételre és az éber várakozás és a konzervatív terápia beavatkozására.Berrington de Gonzalez A, Mahesh M, Kim P, et al. Az Egyesült Államokban 2007-ben végzett számítógépes tomográfiai vizsgálatok előrejelzett rákkockázatai. Arch Intern Med, 2009; 169(22): 2071-2077.
Worcester E. vesekő betegség. J Clin Invest. 2005; 115(10): 2598-2608
