kulcsfontosságú klinikai üzenet

a Mirizzi-szindróma az epekőbetegség ritka szövődménye. A preoperatív diagnózis és kezelés kihívást jelenthet. A kolangiográfia a diagnózis arany standardja, és a minimálisan invazív laparoszkópos kolecisztektómia a diagnózis típusától függően alapkezelésként alkalmazható.

kulcsszavak

Mirizzi-szindróma, epekő betegség, laparoszkópos kolecisztektómia

Bevezetés

az epekő betegség az egyik leggyakoribb emésztőrendszeri betegség. A Mirizzi-szindróma az epekő betegség ritka szövődménye, amelyet Pablo Louis Mirizzi eredetileg obstruktív sárgaságként írt le, amelyet az epehólyag nyakára vagy a cisztás csatornára ütköző kő okozott . A jelentett incidencia a cholelithiasisban szenvedő betegek 0,05-2,7%-a, A cholecystectomián átesett betegek 0,7-1,4% – a között változik . A betegek klinikai megjelenése nem specifikus, a tünetek hiányától a súlyos cholangitisig terjed. Ezért a pontos diagnózis és kezelés kihívást jelenthet még a tapasztalt klinikusok számára is .

itt egy 54 éves Mirizzi-szindrómás férfi sikeres kezeléséről számolunk be kórházunkban.

esettanulmány

egy 54 éves férfi került kórházba súlyos jobb bordaív és gyomortáji fájdalom miatt. Az enyhe lázon (37,3 Ft) és az enyhe tachycardián (98 ütem / perc, szabályos) kívül az életjelei stabilak voltak. A hasi vizsgálat pozitív Murphy jelet mutatott enyhe akaratlan őrzéssel. A felvételre vonatkozó laboratóriumi eredmények leukocytosist (9720/6L) és magas C-reaktív proteinszintet (17,69 mg/dL) mutattak ki, ami határozottan gyulladás jelenlétére utal. A máj-és epeenzimek szintje emelkedett volt, az összbilirubinszint 4,5 mg/dL volt, az AST 128 e/L, az ALT 189 e/L, az LDH 252 e/L, az ALP 471 E/L és a ductus ductusban a GTP 438 e/l.

hasi CT-vizsgálat igazolta a megnagyobbodott epehólyagot falödémával és az érintett epekővel (körülbelül 10 mm átmérőjű). A 2.napon mágneses rezonancia kolangiográfiát (MRC) végeztek, amely kimutatta a közös májcsatorna, valamint a közös epevezeték proximális részének a gyulladt epehólyag általi összenyomódását (1. ábra, nyíl). A közös epevezetékben nem észleltek köveket.

1.ábra. Mágneses rezonancia cholangiography (MRC) feltárva egy tömörített közös májcsatorna és közös epevezeték.

konzervatív módon kezelték intravénás hidratációval és antibiotikumokkal, de mivel a máj-és epeenzimek, valamint a gyulladásos markerek emelkedése fennmaradt, endoszkópos retrográd kolangiográfiát (ERC) végeztünk a 6.napon. Az ERC során végzett endoszkópos képalkotás a Vater normál ampulláját tárta fel (2.ábra). A kolangiográfia megerősítette a közös májcsatorna és a közös epevezeték proximális részének stenosisát az epehólyag általi kompresszió miatt (3.ábra, nyíl). A közös epevezetékben nem voltak epekövek, és nem észleltek fistulákat (kolecisztobiliáris vagy bilio-enterális).

2.ábra. Endoszkópos képalkotás endoszkópos retrográd kolangiográfia (ERC) során, amely a Vater normális ampulláját tárja fel.

3.ábra. Endoszkópos retrográd cholangiography (ERC), amely megerősíti a közös májcsatorna és a közös epevezeték szűkületét az epehólyag kompressziója miatt.

megállapították az 1-es típusú Mirizzi-szindróma diagnózisát, és a beteget a 7.napon áthelyezték a sebészeti osztályra. A 8. napon laparoszkópos kolecisztektómián esett át, az orális bevitelt pedig a 10. naptól folytatták. Nem tapasztalt posztoperatív szövődményeket, és a 16.napon (7. posztoperatív nap) mentesítették, miután megerősítette a laboratóriumi eredmények jelentős javulását.

megbeszélés

mivel az epehólyag a nyakánál kapcsolódik a cisztás csatornához, amely kiürül a közös epevezetékbe, a cisztás csatornába vagy Hartmann tasakjába ütköző epekövek a közös májcsatorna vagy a közös epevezeték elzáródását okozhatják közvetlen mechanikus kompresszió (ütött kő vagy gyulladt epehólyag) vagy másodlagos gyulladás. Az ebből eredő sárgaság és máj -, valamint epeenzimszint-emelkedés a Mirizzi-szindrómára jellemző .

a Mirizzi-szindróma 4 típusba sorolható, amelyet 4 fejlődő szakasz határoz meg a közös epevezetékben lévő fistula jelenléte és mértéke szerint . Az I. típus, csak a fistula nélküli külső tömörítés a leggyakoribb és legegyszerűbb típus . A kolangiográfia továbbra is a legmegbízhatóbb módszer ennek a szindrómának a diagnosztizálására, az ERC az arany standard. Bár, mint betegünk esetében, az MRC diagnosztikai értékkel is bírhat, hiányzik a terápiás beavatkozás lehetősége olyan szövődmények esetén, mint a choledocholithiasis, és lehet, hogy nem olyan érzékeny a fistulák jelenlétének diagnosztizálásában (II-IV Típus).

a Mirizzi-szindróma terápiájának alapja az ok-okozati tényezők eltávolítására szolgáló műtét. Bár technikailag kihívást jelent, a minimálisan invazív laparoszkópos cholecystectomia biztonságos és hatékony módszernek bizonyult . Az endoszkópos kezelés a műtét előtti ideiglenes intézkedésnek tekinthető, de ez a megközelítés nem mindig megvalósítható, ezért nem megfelelő műtéti jelölteknek kell fenntartani . Ami a laparoszkópos cholecystectomia időzítését illeti, néhány tanulmány kimutatta, hogy a korai laparoszkópos cholecystectomia (a tünetek megjelenésétől/felvételétől számított 7 napon belül) akut cholecystitis esetén csökkentheti a fő epevezeték sérülését és alacsonyabb kórházi költségeket . Ennek ellenére a súlyos epevezeték-sérülések előfordulása jóval kevesebb volt, mint 1%, függetlenül az időzítéstől és a legújabb tanulmányoktól is kimutatták, hogy a laparoszkópos kolecisztektómia az úgynevezett “72 órás biztonságos időszak” után vagy a diagnózis után biztonságos, valamint praktikusabb .

következtetés

összefoglalva, a Mirizzi-szindróma az akut cholecystitis obstruktív sárgaságának differenciáldiagnózisának részeként preoperatív módon diagnosztizálható, és a minimálisan invazív laparoszkópos megközelítéssel történő kezelés a közös 1.típusban biztonságosnak és hatékonynak tűnik.

1. Mirizzi PL (1948) szindróma del conducto hepatico. J Int de Chir. 8: 731-777.
2. Kumar a, Senthil G, Prakash a, Behari A, Singh RK, et al. (2016) Mirizzi-szindróma: 169 beteg tanulságai egyetlen központban. Koreai J Hepatobiliaris Pancreat Surg 20: 17-22.
3. Elhanafy E, Atef E, El Nakeeb a, Hamdy E, Elhemaly M, Sultan AM (2014) Mirizzi szindróma: hogyan lehet kihívás. Hepatogastroenterológia. 61: 1182-1186.
4. Csendes A, D JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O (1989) Mirizzi-szindróma és cholecystobiliaris fistula: egyesítő osztályozás. Br J Surg 76: 1139-1143.
5. Al-Akeely MH, Alam MK, Bismar HA, Khalid K, Al-Teimi I, et al. (2005) Mirizzi-szindróma: tíz éves tapasztalat egy rijádi Oktató Kórházban. Világ J Surg 29: 1687-1692.
6. Kamalesh NP, Prakash K, Pramil K, George TD, Sylesh A, et al. (2015) A laparoszkópos megközelítés biztonságos és hatékony a Mirizzi-szindróma kezelésében. J Minim Hozzáférés Surg 11: 246-250.
7. Anglia RE, Martin DF (1997) Mirizzi-szindróma endoszkópos kezelése. Bél 40: 272-276.
8. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, et al. (2014) a korai és késleltetett kolecisztektómia összehasonlító operatív eredményei akut kolecisztitisz esetén: populációalapú hajlamossági pontszám elemzés. Ann Surg. 259: 10-15.
9. Wu XD, Tian X, Liu MM, Wu L, Zhao S, Zhao L (2015) metaanalízis, amely összehasonlítja a korai versus késleltetett laparoszkópos kolecisztektómiát akut kolecisztitisz esetén. Br J Surg. 102: 1302-1313.
10. Farooq T, Buchanan G, Manda V, Kennedy R, Ockrim J (2009) a korai laparoszkópos kolecisztektómia biztonságos a “biztonságos időszak”után? J Laparoendosc Adv Surg Tech Egy 19: 471-474.
11. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR (2013) korai versus késleltetett laparoszkópos kolecisztektómia akut kolecisztitiszben szenvedők számára. Cochrane adatbázis Syst Rev. (6): CD005440.
12. Roulin D, Saadi a, Di Mare L, Demartines N, Halkic N (2016) korai Versus késleltetett kolecisztektómia akut kolecisztitisz esetén a 72 óra továbbra is a szabály?: Randomizált Vizsgálat. Ann Surg.