Blocco paravertebrale
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I blocchi paravertebrali (PVBs) sono facili da imparare ed eseguire.
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Sono un modo molto efficace per fornire analgesia per procedure chirurgiche unilaterali o condizioni dolorose del torace e dell’addome.
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Il tasso di successo e l’efficacia analgesica dei PVBS sono paragonabili al blocco epidurale.
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Se eseguito correttamente, i tassi di complicanze sono bassi.
I blocchi paravertebrali (PVB) furono eseguiti per la prima volta nel 19051, 2 e divennero una tecnica popolare per la fornitura di analgesia all’inizio del XX secolo. Tuttavia, il loro uso è diminuito nel corso degli anni fino a quando una pubblicazione di Eason e Wyatt3 nel 1979 ha iniziato una rinascita. Da allora, un numero considerevole di studi di buona qualità sono stati pubblicati su PVB4-10 ed è ora una tecnica anestetica regionale consolidata.
- Anatomia dello spazio paravertebrale toracico
- Indicazioni per PVB
- Unilaterale procedure chirurgiche in thoracoabdominal regione
- Sollievo del dolore acuto
- il Sollievo del dolore cronico
- Varie
- Controindicazioni
- Tecnica raccomandata per PVB
- Preparazione
- Posizionamento
- Scegliere il livello
- Inserimento e iniezione dell’ago
- Inserimento catetere per analgesia continua
- Guida ecografica per PVB
- Test del blocco
- Volume di injectate stato necessario e modello di diffusione
- Vantaggi di PVB
- Complicanze
- Conclusione
- Conflitto di interessi
Anatomia dello spazio paravertebrale toracico
Lo spazio paravertebrale toracico inizia a T1 e si estende caudalmente per terminare a T12. Sebbene i PVB possano essere eseguiti nelle regioni cervicale e lombare, non vi è alcuna comunicazione diretta tra i livelli adiacenti in queste aree. La maggior parte dei PVB viene quindi eseguita a livello toracico.
Lo spazio paravertebrale toracico è a forma di cuneo in tutte e tre le dimensioni. I corpi delle vertebre, dei dischi intervertebrali e delle foraminae intervertebrali formano la parete mediale. Anterolateralmente, lo spazio è delimitato dalla pleura parietale e dalla membrana intercostale più interna. Posteriormente, è delimitato dai processi trasversali (TPs) delle vertebre toraciche, delle teste delle costole e del legamento costotrasverso superiore.
Lo spazio paravertebrale toracico è diviso in un compartimento subendotoracico posteriore e un compartimento sottosieroso anteriore dalla fascia endotoracica, il cui significato non è chiaro.
Lo spazio paravertebrale contiene i nervi spinali, i rami comunicanti bianchi e grigi, la catena simpatica, i vasi intercostali e il grasso (Fig. 1).
Anatomia dello spazio paravertebrale. Ristampato da Lönnqvist e Richardson.11 Copyright (1999), con il permesso di Elsevier.
Anatomia dello spazio paravertebrale. Ristampato da Lönnqvist e Richardson.11 Copyright (1999), con il permesso di Elsevier.
Indicazioni per PVB
Unilaterale procedure chirurgiche in thoracoabdominal regione
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la chirurgia del Seno
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chirurgia Toracica
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Colecistectomia
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Renale chirurgia
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Appendicectomia
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la riparazione di ernia Inguinale
Sollievo del dolore acuto
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Frattura costole
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Fegato capsula dolore (trauma o rottura di cisti)
il Sollievo del dolore cronico
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Neuropatico petto o dolore addominale (post-chirurgiche o post-erpetica)
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Complesso sindrome del dolore regionale
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Angina pectoris refrattaria
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Sollievo del dolore da cancro
Varie
L’uso di PVBs bilaterale per la chirurgia della linea mediana o bilaterale è stato descritto, ma raramente conferisce vantaggi rispetto all’anestesia epidurale toracica.
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Controllo terapeutico dell’iperidrosi2
Controindicazioni
Ci sono pochissime controindicazioni assolute. Includono: Controindicazioni relative includono:
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sepsi locale (cutanea o intratoracica);
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tumori nello spazio paravertebrale a livello di iniezione;
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allergia ai farmaci anestetici locali;
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rifiuto del paziente.
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grave coagulopatia;
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grave malattia respiratoria (in cui il paziente dipende dalla funzione muscolare intercostale per la ventilazione);
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paresi diaframmatica ipsilaterale;
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gravi deformità spinali (cifosi o scoliosi). Se l’anatomia è anormale, la difficoltà e i rischi aumentano.
Tecnica raccomandata per PVB
Preparazione
Il consenso informato deve essere ottenuto dal paziente e stabilito l’accesso iv. Il monitoraggio non invasivo standard deve essere applicato e il blocco eseguito in un’area in cui sono disponibili strutture di rianimazione complete e un assistente addestrato. Devono essere prese precauzioni asettiche complete durante la preparazione del blocco.
Posizionamento
Se sveglio, il paziente deve essere seduto con il collo e la schiena flessi. Se eseguito sotto sedazione o anestesia generale, il paziente viene girato nella posizione laterale con il lato operato più in alto. Un sacchetto di soluzione salina o un cuscino può essere posizionato tra il paziente e la superficie del tavolo operatorio a livello del blocco previsto, per aprire gli spazi tra TPS adiacenti.
Scegliere il livello
Se è necessario bloccare solo uno o quattro dermatomi, è di solito sufficiente un singolo livello PVB pari o inferiore al livello dermatomiale medio (ad esempio per mastectomia semplice; T3 o T4 è un livello appropriato. Per colecistectomia aperta; T6 o T7 dovrebbero essere selezionati).
Se è necessaria una diffusione superiore a quattro dermatomi, le iniezioni multiple bloccheranno l’area in modo più affidabile (ad esempio per la mastectomia e la dissezione ascellare, sarà necessario un blocco da almeno T1–T6. Pertanto, i blocchi devono essere eseguiti ad ogni livello o a T1, T3 e T5).
Per i blocchi nella regione lombare, si raccomanda di eseguire iniezioni individuali a ciascun livello con piccoli volumi di anestetico locale, poiché la diffusione tra livelli adiacenti è meno affidabile che nella regione toracica (ad es. per l’ernia inguinale, i blocchi devono essere eseguiti a T12, L1 e L2).
Dopo aver deciso il livello e il numero di blocchi da eseguire, la pelle viene contrassegnata alle punte dei processi spinosi appropriati e nei punti 25 mm laterali a questi. Questi ultimi punti dovrebbero corrispondere al TPS appropriato. Se il blocco viene eseguito sveglio o sotto sedazione, sarà necessaria infiltrazione cutanea con anestetico locale diluito. Un ago da 21 G deve quindi essere utilizzato per infiltrarsi fino al TP, facendo attenzione a non iniettare a una profondità superiore a 35 mm. Un volume di 2 ml dovrebbe essere sufficiente per il blocco superficiale ad ogni livello.
Inserimento e iniezione dell’ago
Per eseguire il PVB viene utilizzato un ago epidurale graduato da 18 G. L’inserimento viene eseguito sul punto di riferimento laterale sopra descritto, in direzione antero-posteriore, perpendicolare alla pelle, nel piano sagittale. L’indice deve essere posizionato al segno di profondità di 35 mm sull’ago, come protezione e contatto osseo con il TP ricercato. Se ciò non viene raggiunto, l’ago deve essere ritirato sulla pelle e reindirizzato in una direzione leggermente caudale. Se questo fallisce, si dovrebbe provare una leggera angolazione cranica. Se il contatto osseo non è ancora realizzato, la protezione per le dita deve essere sostituita a 40, 45 e 50 mm, ripetendo la procedura sopra descritta ad ogni profondità fino a quando l’osso non viene contattato.
Una volta che il contatto con l’osso è stato fatto, la profondità deve essere notato e la guardia indice spostato 10 mm distalmente. L’ago deve quindi essere estratto e’ staccato ‘ caudalmente dal TP, avanzando fino a raggiungere una profondità di 10 mm rispetto alla profondità del primo contatto osseo. L’angolazione cranica può anche essere usata, ma questo non è raccomandato come prima scelta, perché la puntura pleurica e il pneumotorace possono essere più probabili che con l’approccio caudale.
Se non è possibile rimuovere l’osso, l’ago viene reinserito più caudalmente o cranialmente e il processo viene ripetuto. L ‘ago non deve superare di oltre 10 mm la profondità di contatto con il TP, a meno che non vi sia una marcata resistenza all ‘iniezione dell’ anestetico locale. Se ciò si verifica, l’ago deve essere avanzato con cautela utilizzando la “tecnica di variazione della resistenza” descritta di seguito.
Insieme alla procedura sopra descritta, la penetrazione dello spazio paravertebrale può essere confermata dall’uso di una siringa di soluzione salina, notando il leggero cambiamento nella resistenza all’iniezione poiché l’ago è avanzato oltre il legamento costotrasverso. Questa non dovrebbe essere una completa perdita di resistenza, che, se si verifica, può indicare la puntura pleurica. Un clic può essere palpabile e persino udibile passando attraverso il legamento costotrasverso.
Ulteriore conferma può essere ricercata se lo si desidera, con l’uso di uno stimolatore nervoso, impostato a 2 Hz, con una larghezza di impulso di 0,3 ms e una corrente di 2 mA. La contrazione muscolare intercostale o addominale deve essere evidente quando la punta dell’ago si trova nella posizione appropriata. Questa tecnica è particolarmente utile nelle regioni toraciche e lombari inferiori.
Dopo un’attenta aspirazione per confermare che la punta dell’ago non è intravascolare o intratecale, la dose predeterminata di anestetico locale deve essere somministrata lentamente.
Inserimento catetere per analgesia continua
Un catetere può essere inserito nello spazio paravertebrale per analgesia postoperatoria continua. Ciò è particolarmente utile dopo un intervento chirurgico maggiore e per la gestione delle fratture costali unilaterali. Dopo aver localizzato lo spazio paravertebrale, vengono iniettati 5-10 ml di anestetico locale o soluzione salina normale per espandere lo spazio e un catetere epidurale standard viene quindi avanzato non più di 2 cm nello spazio. Rispetto al cateterismo epidurale, è necessaria una forza leggermente maggiore per infilare un catetere paravertebrale. L’inserimento più profondo del catetere aumenta il rischio di cannulazione intercostale o epidurale.
I cateteri paravertebrali possono essere inseriti in modo molto affidabile sotto visione diretta dal chirurgo durante la toracotomia. Il tasso di successo è molto più alto se le lacrime e le incisioni nella pleura parietale mediale vengono riparate prima della chiusura. È stata anche descritta l’inserimento di cateteri paravertebrali durante la chirurgia toracoscopica videoassistita.
Guida ecografica per PVB
Sono state suggerite varie posizioni per l’allineamento della sonda e gli angoli di avvicinamento per l’inserimento dell’ago. Gli autori raccomandano che una sonda lineare impostata a 5 MHz sia selezionata e posizionata a circa 5 cm dalla linea mediana in direzione craniocaudale. Viene eseguita un’indagine anatomica e vengono identificate le costole, la membrana intercostale posteriore (interna) (PIM) e la pleura (Fig. 2).
Ecografia della parete toracica che mostra la costola, pleura, e PIM.
Ecografia della parete toracica che mostra la costola, pleura, e PIM.
La sonda viene quindi spostata medialmente per mostrare la transizione ossea dalla costola al TP (Fig. 3). Il TP è sempre più superficiale della costola.
Ecografia della parete toracica posteriore che mostra il TP, il legamento costotrasverso (CTL), lo spazio paravertebrale (PVS) e la pleura.
Ecografia della parete toracica posteriore che mostra il TP, il legamento costotrasverso (CTL), lo spazio paravertebrale (PVS) e la pleura.
La pleura diventerà meno distinta a questo punto, quindi la sonda viene angolata lateralmente per migliorare l’immagine e misurare le distanze tra la pelle, il TP e la pleura. Il TP può quindi essere contrassegnato nel punto medio della sonda.
Nell’approccio ecografico, la sonda viene quindi rimossa e il blocco eseguito come descritto in precedenza, utilizzando le informazioni sulla profondità per migliorare il posizionamento dell’ago. La distanza effettiva tra ago e osso è solitamente leggermente maggiore a causa della compressione del tessuto da parte della sonda.
Nell’approccio ecoguidato, l’ago viene inserito nello spazio paravertebrale a fianco della sonda in una tecnica ‘out-of-plane’. Come anestetico locale viene iniettato, lo spazio tra la pleura e costotransverse legamento sarà visto per espandere. Questa espansione può essere seguita cranialmente e caudalmente per valutare la necessità di ulteriori iniezioni. Un catetere può quindi essere inserito e la posizione confermata.
Test del blocco
Se il paziente deve essere sveglio o sedato per un intervento chirurgico, l’anestesia deve essere valutata dalla risposta alla puntura di spillo o al ghiaccio, 10-15 minuti dopo. Ulteriori iniezioni possono quindi essere eseguite ai livelli appropriati se il blocco è incompleto.
Volume di injectate stato necessario e modello di diffusione
Levobupivacaine e ropivacaine sono gli agenti anestetici locali più ampiamente usati per PVB nella pratica corrente. L’uso di agenti neurolitici è quasi esclusivamente limitato ai pazienti con dolore da cancro terminale, mentre gli steroidi sono talvolta somministrati in pazienti con condizioni di dolore cronico.
Non esiste una relazione affidabile tra l’entità della diffusione e il volume di iniettare. L’anestesia locale si estende principalmente in direzione craniocaudale, ma può anche diffondersi nel piano prevertebrale e negli spazi epidurali, intercostali o entrambi in misura variabile (Fig. 4).
Radiografia del torace che mostra la diffusione del contrasto nello spazio paravertebrale e in uno spazio intercostale.
Radiografia del torace che mostra la diffusione del contrasto nello spazio paravertebrale e in uno spazio intercostale.
Le raccomandazioni attuali si basano sull’esperienza clinica, sugli studi cadaverici e radiografici.4-6 Una singola iniezione di 15 ml di anestetico locale produce un blocco somatico su una mediana di tre dermatomi e un blocco simpatico su otto dermatomi.6
La diffusione di iniettare nello spazio paravertebrale è inferiore nelle donne rispetto agli uomini. Pertanto, per garantire una copertura affidabile e diffusa, sono necessarie iniezioni multiple di 3-5 ml in ciascuna vertebra toracica. Un altro approccio è quello di bloccare i livelli alternativi, o per eseguire iniezioni a livello dermatomiale superiore e inferiore. Nei bambini, un volume di 0,5 ml kg-1 copre una media di quattro dermatomi.2 Per le infusioni di anestesia locale continua, si raccomanda una velocità di 0,1 ml kg−1 h−1 per gli adulti e 0,2 ml kg−1 h−1 per i bambini.2
L’aggiunta di oppioidi alle infusioni di anestesia locale non conferisce alcun beneficio, ma la clonidina 1 µg kg−1 può migliorare la qualità e la durata dell’analgesia.
Come con qualsiasi altra tecnica di infusione in anestesia locale, la velocità di infusione deve essere titolata e si deve fare attenzione a non superare la dose massima raccomandata.
Vantaggi di PVB
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Il PVB è più facile da imparare ed eseguire rispetto all’anestesia epidurale toracica.
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L’analgesia è paragonabile a quella fornita da un’epidurale toracica, in termini di tasso di successo e efficacia analgesica.
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PVB può essere eseguito in modo sicuro in pazienti completamente anestetizzati.
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C’è meno rischio di complicanze neurologiche rispetto alla maggior parte delle altre tecniche anestetiche regionali.
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L’ipotensione pronunciata è insolita perché il blocco simpatico è raramente bilaterale.6, 7
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La ritenzione urinaria non si verifica, a differenza delle tecniche neurassiali.
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C’è meno sedazione, nausea, vomito e stitichezza rispetto alle tecniche analgesiche a base di oppioidi, poiché il consumo di oppioidi è notevolmente ridotto. La nutrizione enterale e la mobilitazione dovrebbero quindi essere raggiunte prima.
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Rispetto ai blocchi interpleurici, l’analgesia PVB è più intensa e più duratura. I livelli sierici di anestetico locale sono più bassi.
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I PVBS hanno dimostrato di ridurre il dolore cronico dopo chirurgia toracica e mammaria.8, 9 Ciò è probabilmente dovuto al blocco intenso dei nervi simpatici e somatici, che impedisce la sensibilizzazione del sistema nervoso centrale e del recettore N-metil-d-aspartato “wind up”.
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Anche la recidiva tumorale dopo un intervento chirurgico al seno può essere inibita.10
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Una minore morbilità perioperatoria e una degenza ospedaliera più breve potrebbero potenzialmente portare a risparmi sui costi, ma ciò non è dimostrato.
Complicanze
L’incidenza complessiva delle complicanze riportate con PVBs è compresa tra il 2,6% e il 5%;4, 7 tuttavia, il rischio di morbilità a lungo termine è estremamente basso. Non è stata segnalata alcuna fatalità direttamente attribuibile a PVBs.2 Il tasso di fallimento nelle mani esperte varia tra il 6,8% e il 10%, 4, 7 che è ampiamente paragonabile con l’analgesia epidurale. Altre complicazioni specificamente riportate includono: ipotensione 4,6%, puntura vascolare 3,8%, puntura pleurica 1,1% e pneumotorace 0,5%.4
La puntura pleurica involontaria potrebbe non essere riconosciuta, poiché ne risulterà un blocco interpleurico breve ma efficace. La frequenza effettiva di questa complicanza può quindi superare l ‘ 1,1%, in particolare con l’approccio cranico. Se la puntura pleurica è apprezzata, un blocco interpleurico può essere eseguito intenzionalmente e un catetere inserito per prolungare l’analgesia. Pneumotorace solo raramente segue la puntura pleurica, ma quando si verifica, di solito è piccolo e può quindi essere gestito in modo conservativo.7 Lo pneumotorace da tensione è una potenziale complicanza nei pazienti ventilati, ma non sono stati ancora riportati casi.
Il blocco bilaterale è stato riportato fino al 10% dei casi, che di solito è dovuto alla diffusione epidurale e meno comunemente al movimento di massa del farmaco attraverso la linea mediana nel piano prevertebrale. La diffusione epidurale è più comune con un sito di iniezione più mediale e con le tecniche del catetere, sebbene la distribuzione del blocco tenda ad essere meno sul lato controlaterale.
La sindrome ipsilaterale di Horner è un effetto collaterale comune con blocchi che si estendono a T1 e T2. L’anestesia spinale totale è molto rara ed è stata riportata solo due volte nella letteratura mondiale. Tuttavia, se il piano di avvicinamento dell’ago è vicino alla linea mediana, il bracciale durale che circonda il nervo intercostale può essere penetrato.2
Conclusione
I PVB sono facili da eseguire, hanno un alto tasso di successo e offrono potenziali vantaggi significativi ai pazienti, rispetto ad altre tecniche regionali e all’analgesia a base di oppioidi. I PVB sono associati a un basso tasso di complicanze. La probabilità di una significativa morbilità a lungo termine è bassa.
Il PVBS deve essere fortemente considerato per tutti gli interventi unilaterali nella regione toracica o addominale come alternativa all’analgesia toracica epidurale o sistemica da oppiacei.
Conflitto di interessi
Nessuno dichiarato.
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