Abstract

La Prurigo pigmentosa è un disturbo infiammatorio cutaneo unico, caratterizzato da un esordio improvviso di macule pruriginose ed eritematose, papule orticarioidi e placche che possono fondersi per formare un reticolo reticolato. Le lesioni guariscono tipicamente in poche settimane lasciando un’iperpigmentazione postinfiammatoria reticolata e screziata. La maggior parte dei casi segnalati proviene dal Giappone con molti meno casi descritti in tutto il mondo senza etnia predominante. Le caratteristiche istopatologiche di prurigo pigmentosa possono essere aspecifiche; tuttavia, esistono caratteristiche distinte per ogni stadio della malattia. L’eziologia di prurigo pigmentosa non è completamente compresa. Tuttavia, la chetoacidosi è stata implicata nella patogenesi e in effetti la prurigo pigmentosa è stata associata a stati chetoacidotici come diabete mellito, digiuno, dieta e anoressia nervosa. In questo rapporto, presentiamo 3 pazienti giordani con prurigo pigmentosa e descriviamo le loro caratteristiche clinico-patologiche. Un paziente ha sviluppato prurigo pigmentosa durante il digiuno durante il mese di Ramadan e un altro stava intraprendendo una dieta rigorosa. Nessuna associazione è stata identificata nel terzo paziente. In considerazione delle caratteristiche cliniche e istologiche in gran parte aspecifiche, è necessario un alto indice di sospetto in quanto molti casi di prurigo pigmentosa non sono probabilmente diagnosticati.

1. Introduzione

Prurigo pigmentosa (PP) è un disturbo infiammatorio cutaneo unico descritto per la prima volta in Giappone da Nagashima et al. nel 1971 come “dermatosi pruriginosa peculiare con pigmentazione reticolare grossolana.”Il termine” prurigo pigmentosa ” fu poi coniato nel 1978. PP è un disturbo sotto-riconosciuto in paesi diversi dal Giappone, dove sono stati segnalati centinaia di casi. Al contrario, molti meno casi sono stati descritti in tutto il mondo senza etnia predominante . Qui presentiamo 3 pazienti giordani con PP e descriviamo le loro caratteristiche clinico-patologiche.

2. Presentazione del caso

La paziente 1 è una donna giordana di 31 anni con una storia di eruzione ricorrente e pruriginosa che coinvolge la metà-parte bassa della schiena, la parete toracica laterale e la nuca. Ciò si è risolto con la pigmentazione simile alla rete(Figure 1(a) e 1 (b)). Il verificarsi dell’eruzione è stato collegato con il digiuno nel Ramadan, oltre ai viaggi in Nord America. Non sono stati identificati altri problemi medici.

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Figure 1

Clinical features of prurigo pigmentosa. Il paziente 1 è stato notato per avere papule eritematose e papulovesicule simmetricamente distribuite, mescolate con iperpigmentazione postinfiammatoria e reticolata sulla schiena centrale, area lombosacrale, parete toracica laterale (a) e nuca (b). Nel paziente 2, c’erano papule eritematose con iperpigmentazione postinfiammatoria sulla parete toracica laterale, sulla schiena (c) e sul torace centrale (d). Sono state anche notate escoriazioni sparse.

La paziente 2 è una donna giordana di 16 anni che ha presentato un’eruzione pruriginosa di nuova insorgenza. Questo è apparso 3 settimane prima e ha interessato la parte superiore a metà schiena e la” V ” del collo (Figure 1(c) e 1(d)). Il verificarsi dell’eruzione ha seguito un periodo di 1 mese di dieta rigorosa.

La paziente 3 è una donna giordana di 45 anni con un’eruzione pruriginosa della durata di 3 mesi. Ciò ha interessato la nuca e la parte superiore della schiena. Non sono stati identificati trigger e il paziente era altrimenti sano.

I dati demografici dei pazienti e le loro caratteristiche cliniche sono illustrati nella Tabella 1. Clinicamente, tutti i pazienti sono stati notati per avere papule eritematose che si sono unite per formare placche. Questi erano disposti in uno schema reticolare che era più prominente perifericamente. Inoltre, il paziente 1 aveva associato vescicole ed erosioni minime(Figure 1(a) e 1 (b)). In tutti i pazienti, le lesioni erano distribuite simmetricamente e avevano una predilezione per il tronco. Altre aree coinvolte includevano gli aspetti laterali e posteriori del collo (pazienti 1 e 3), la parete toracica laterale (paziente 1) e l’area lombosacrale (paziente 1). Diversi tipi di lesioni coesistevano in tutti i pazienti tra cui papule, cerotti e placche, oltre a vescicole ed erosioni nel paziente 1. Una diagnosi clinica di PP è stata sospettata clinicamente nei pazienti 1 e 2.

I principali risultati istologici sono riassunti nella Figura 2 e nella Tabella 2. Le caratteristiche istopatologiche erano simili in tutti i casi, mostrando caratteristiche coerenti con le lesioni precoci secondo i criteri di Boer . Le principali diagnosi differenziali istologiche erano la dermatite spongiotica impetiginizzata, i lichenoidi pitiriasi e l’esantema virale. La macchia periodica acido-Schiff era negativa in tutti i campioni. L’immunofluorescenza diretta è stata eseguita solo per i pazienti 1 e 2 ed è stata negativa.

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Figura 2

Caratteristiche istopatologiche di prurigo pigmentosa. Le biopsie effettuate hanno mostrato evidenza di ipercheratosi lieve, acantosi, spongiosi e lieve infiltrato di cellule infiammatorie perivascolari superficiali a bassa potenza nel paziente 1, nel paziente 2 e nel paziente 3 (a, c ed e, resp.), nonché discheratosi e degenerazione idropica dello strato delle cellule basali, edema dermico papillare e infiltrato di cellule linfoidi perivascolari superficiali contenenti neutrofili e polvere nucleare ad alta potenza. L’alto potere ha mostrato le caratteristiche supplementari della degenerazione idropica dyskeratotic dello strato della cellula basale, dell’edema dermico papillare e dell’infiltrato superficiale delle cellule linfoidi perivascolari che contiene i neutrofili e la polvere nucleare in paziente 1, paziente 2 e paziente 3 (b, d e f, resp.).

Il decorso clinico variava, ma tutti e tre i pazienti presentavano una risoluzione finale completa di tutte le lesioni. Il paziente 1 è stato trattato con corticosteroidi topici superpotenti prima della presentazione al nostro dipartimento. Tuttavia, non ci sono stati miglioramenti e nuove lesioni hanno continuato ad emergere. Il paziente ha successivamente riportato una risoluzione spontanea graduale 10 settimane dopo l’inizio dell’eruzione, lasciando iperpigmentazione postinfiammatoria. Il paziente 2 è stato precedentemente trattato con corticosteroidi topici moderatamente potenti e antistaminici senza alcun miglioramento. Nuove lesioni hanno continuato ad emergere. All’inizio della doxiciclina, le lesioni si sono schiarite entro 1 settimana. Non è stata riportata alcuna recidiva durante un periodo di follow-up di 10 mesi durante il quale il paziente ha evitato una dieta rigorosa. Il paziente 3 ha riportato la risoluzione spontanea di alcune lesioni prima della presentazione al nostro reparto. La doxiciclina è stata successivamente avviata con risoluzione completa.

3. Discussione

Prurigo pigmentosa continua ad essere descritto più frequentemente nei pazienti giapponesi, ma sono emersi rapporti da altri paesi, anche se in numero molto minore . Ciò potrebbe riflettere una sottovalutazione o una diagnosi errata piuttosto che una predilezione genetica per la popolazione giapponese . La PP si verifica più comunemente nelle femmine nella terza decade di vita (intervallo: 7-61 anni) con un rapporto femmina-maschio di 2-4:1 . Ciò è coerente con i risultati nel nostro rapporto, in cui tutti i pazienti erano di sesso femminile con un’età media di 31 anni.

Il clustering stagionale è riportato in letteratura in particolare in primavera e in estate , come nei nostri casi. I casi riportati sono stati sporadici con nessun raggruppamento familiare riportato .

La PP è caratterizzata da una comparsa improvvisa di macule pruriginose ed eritematose, papule orticarioidi e placche che possono fondersi per formare un reticolo reticolato . Sono state riportate varianti pustolose e bollose . Squame e croste di solito appaiono mentre le lesioni si stanno risolvendo . La risoluzione completa potrebbe richiedere da una a diverse settimane . Tuttavia, le lesioni guariscono tipicamente con iperpigmentazione postinfiammatoria reticolata e screziata che di solito persiste per mesi .

Il PP ha tipicamente una distribuzione simmetrica con una predilezione per la nuca, il torace centrale, la parte superiore della schiena, l’area lombosacrale e l’addome . Tuttavia, sono stati descritti modelli asimmetrici tra cui distribuzioni unilaterali e segmentali. Sul petto, le aree inter – e submammarie sono più frequentemente colpite . Il coinvolgimento dei capelli, delle unghie e delle mucose non è stato descritto . Le recidive sono comuni nel corso di questa malattia e possono verificarsi mesi o anni dopo la presentazione iniziale . I tre pazienti descritti in questo rapporto hanno mostrato caratteristiche cliniche coerenti con quelle descritte in letteratura, con lesioni di vari stadi di sviluppo notate al momento della presentazione.

L’eziologia del PP non è completamente compresa. Tuttavia, sono stati implicati fattori endogeni ed esogeni tra cui la diatesi atopica, la malattia di Sjogren e la malattia di still ad esordio adulto .

È stato ipotizzato un possibile ruolo ormonale in quanto è stato riportato un peggioramento durante la gravidanza e le mestruazioni . Più agenti infettivi come Helicobacter pylori e Borrelia spirochetes possono avere associazioni con PP . Possibili fattori esogeni aggravanti includono sudore , calore estivo , luce solare, traumi fisici , attrito e allergeni da contatto . Inoltre, a causa della natura ricorrente della PP, è stata postulata un’associazione virale; tuttavia, questo non è stato confermato .

Più recentemente, il ruolo della chetoacidosi nella patogenesi della PP ha guadagnato slancio. Ciò si verifica con il diabete mellito, il digiuno, la dieta, l’anoressia nervosa e dopo la chirurgia bariatrica, tutti associati alla PP . Molti studi hanno documentato un alto livello di chetoni nel sangue o nelle urine . Si pensa che i corpi chetonici si accumulino intorno ai vasi sanguigni, portando a un’infiammazione prevalentemente neutrofila . I chetoni entrano successivamente nelle cellule, portando ad alterazioni nei processi cellulari intracitoplasmatici . Nel nostro rapporto, paziente 1 sviluppato PP durante il digiuno durante il Ramadan, mentre paziente 2 stava intraprendendo una dieta rigorosa. Sfortunatamente, i livelli di chetoni non sono stati misurati. In documenti recenti, i casi di PP associati alla dieta chetogenica sono stati trattati con successo solo con la correzione della dieta . In questi casi, l’efficacia della terapia antibiotica è probabilmente dovuta al miglioramento del microbioma intestinale.

Le caratteristiche istopatologiche della PP possono essere aspecifiche; tuttavia, esistono caratteristiche distinte per ogni stadio della malattia . Lo stadio iniziale è caratterizzato da un infiltrato neutrofilo dermico superficiale e perivascolare insieme ad edema dermico papillare, leggera spongiosi ed esocitosi neutrofila. La fase successiva, in cui le lesioni sono completamente sviluppate, è caratterizzata da un infiltrato dermico più pesante in un modello lichenoide. I linfociti di solito predominano sui neutrofili e l’epidermide mostra un grado variabile di spongiosi, degenerazione reticolare dello strato delle cellule basali e numerosi cheratinociti necrotici. Nella fase di risoluzione finale, si trova un infiltrato dermico linfocitico sparso insieme ai melanofagi dermici superiori. L’epidermide diventa iperplastica con paracheratosi focale e pochi cheratinociti necrotici sparsi. Tutti e tre i nostri casi hanno mostrato caratteristiche istopatologiche simili a quelle della Figura 2. Boer et al. ha proposto che i cambiamenti istopatologici di prurigo pigmentosa possano essere specifici e trasparire rapidamente . Le caratteristiche istopatologiche dei nostri casi concordano con questa proposta. Pertanto, le caratteristiche istopatologiche di prurigo pigmentosa sono diagnostiche nell’ambito clinico appropriato.

Le diagnosi differenziali istologiche comprendono dermatite spongiotica con impetiginizzazione secondaria, psoriasi guttata precoce, esantema virale e dermatite spongiotica acuta nella fase completamente sviluppata e iperpigmentazione postinfiammatoria e dermatite spongiotica cronica nella fase avanzata . Inoltre, è stato suggerito che sia la PP che la papillomatosi confluente e reticolata di Geougerot e Carteaud si trovano su uno spettro di una malattia . Gli studi di immunofluorescenza diretta sono stati costantemente riportati come negativi o non specifici . Gli studi di immunofluorescenza diretta sono stati condotti solo per i pazienti 1 e 2 e sono risultati negativi.

In considerazione delle caratteristiche cliniche in gran parte non specifiche, la diagnosi di PP richiede un alto indice di sospetto, nonché una correlazione clinicopatologica. Le diagnosi differenziali cliniche comprendono lupus eritematoso acuto, dermatite erpetiforme, immunoglobulina lineare A, dermatite da contatto pigmentata, papillomatosi confluente e reticolata di Geougerot e Carteaud, malattia di Dowling-Degos, amiloidosi maculare e dermatosi cinerea .

Esistono molteplici opzioni terapeutiche per la PP, ma le tetracicline rimangono l’opzione preferita. Si ritiene che ciò sia correlato al loro effetto antinfiammatorio, in particolare nell’inibizione della migrazione e della funzione dei neutrofili, dell’attività della metalloproteasi della matrice e dell’espressione proinfiammatoria delle citochine .

Altre opzioni terapeutiche includono antibiotici macrolidi, dapsone, sulfametossazolo, isotretinoina e ioduro di potassio . I corticosteroidi e gli antistaminici hanno limitato, se del caso, l’effetto su PP, contribuendo a differenziare PP dalle dermatosi steroide-rispondenti quale eczema.

I due pazienti che hanno ricevuto doxiciclina in questo rapporto hanno avuto una rapida clearance dell’eruzione. I pazienti sono stati seguiti per almeno 6 mesi con il mantenimento della clearance. Tuttavia, i pazienti sono stati avvisati di possibili recidive con future digiuni o diete, così come altri stati chetotici.

A nostra conoscenza, questo è il primo rapporto di PP in pazienti giordani. La scarsità di segnalazioni al di fuori del Giappone è probabilmente attribuita a mancanza di consapevolezza e diagnosi errate. La correlazione clinicopatologica è imperativa nel fare questa diagnosi come è la consapevolezza dei fattori scatenanti possibili compreso gli stati chetoacidotici quali il digiuno e le diete rigorose.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.