Abstract

Prurigo pigmentosaは、そう痒性および紅斑性黄斑、蕁麻疹性丘疹、および斑が突然発症することを特徴とする独特の皮膚炎症性疾患であり、網状パターンを形成する可能性がある。 病変は、典型的には、網状および斑状炎症後色素沈着過多を残して数週間以内に治癒する。 報告された症例の大部分は日本からのものであり、主な民族性を持たない世界的に記載された症例ははるかに少ない。 色素性そう痒症の病理組織学的特徴は非特異的であり得るが、疾患の各段階に明確な特徴が存在する。 色素性そう痒症の病因は完全には理解されていない。 しかし、ケトアシドーシスは病因に関与しており、実際に色素性そう痒症は、糖尿病、絶食、食事療法、神経性食欲不振などのケトアシドーシス状態と関連してい このレポートでは、我々はそう痒性色素変性症と3ヨルダンの患者を提示し、その臨床病理学的特徴について説明します。 ある患者はラマダンの月の間に断食している間に色素性そう痒症を発症し、別の患者は厳格な食事を行っていた。 第三の患者では関連は同定されなかった。 非特異的な臨床的および組織学的特徴を考慮すると，色素性そうよう症の多くの症例が診断されていない可能性があるため，高い疑いの指標が必要である。

1. はじめに

色素性そう痒症（PP）は、Nagashimaらによって日本で最初に記載された独特の皮膚炎症性疾患である。 1971年には”網状色素沈着を伴う特異なかゆみ性皮膚病”として。”Prurigo pigmentosa”という用語は、後に1978年に造語されました。 PPは、日本以外の国ではあまり認知されていない疾患であり、何百もの症例が報告されている。 それどころか、支配的な民族性がなくても、世界的に記載されている症例ははるかに少ない。 ここでは、PPを持つ3ヨルダンの患者を提示し、その臨床病理学的特徴について説明します。

2. ケースプレゼンテーション

患者1は、背中、外側胸壁、および首のうなじに半ばを含む再発し、かゆみの噴火の歴史を持つ31歳のヨルダンの女性です。 これは網状色素沈着で解決された（図1（a）および1（b））。 噴火の発生は、北米への旅行に加えて、ラマダンでの断食と関連していました。 他の医学的問題は同定されなかった。

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Figure 1

Clinical features of prurigo pigmentosa. 患者1は、対称的に分布した紅斑性丘疹および丘疹を有し、中背部、腰仙部、外側胸壁（a）、および首の首筋（b）に炎症後および網状色素沈着過多を混合していた。 患者2では、側胸壁、背中（c）、および中央胸（d）に炎症後色素沈着過多を伴う紅斑性丘疹があった。 散在したexcoriationsも注目されました。

患者2は、新しい発症のかゆみの噴火を提示した16歳のヨルダンの女性です。 これは3週間前に現れ、背中の上部から中部および首の”V”に影響を与えた（図1（c）および1（d））。 噴火の発生は、厳格なダイエットの1ヶ月の期間に続いた。

患者3は45歳のヨルダンの女性で、3ヶ月のかゆみの噴火があります。 これは首のうなじと背中の上部に影響を与えた。 トリガーは同定されず、患者はそうでなければ健康であった。

患者の人口統計とその臨床的特徴を表1に概説します。 臨床的には、すべての患者は、プラークを形成するために合体する紅斑性丘疹を有することが認められた。 これらは末梢でより顕著な網状パターンに配置された。 さらに、患者１は、関連する小胞および最小のびらんを有していた（図１（ａ）および１（ｂ））。 全ての患者において，病変は対称的に分布し，体幹に対する好みを有していた。 他の関与領域には、頸部（患者1および3）、外側胸壁（患者1）、および腰仙領域（患者1）の外側および後部の側面が含まれていた。 異なるタイプの病変は、患者1の小胞およびびらんに加えて、丘疹、パッチ、およびプラークを含むすべての患者に共存していた。 PPの臨床診断は、患者1および2で臨床的に疑われた。

主な組織学的所見を図2および表2に要約する。 病理組織学的特徴は全例で類似しており，Ｂｏｅｒの基準に従って早期病変と一致する特徴を示した。 主な組織学的鑑別診断は膿痂疹化海綿状皮膚炎，苔癬状苔癬，ウイルス性発疹であった。 周期性酸-Ｓｃｈｉｆｆ染色はすべての試料で陰性であった。 直接免疫蛍光は、患者1および2のみに対して行われ、陰性であった。

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図2

色素性そう痒症の病理組織学的特徴。 採取された生検では、患者1、患者2、および患者3において、軽度の角化亢進症、表皮症、スポンジ症、および軽度の表在性血管周囲炎症細胞が低出力で浸潤することが示された（a、c、およびe、resp.）、ならびに基底細胞層の角化異常および水耕変性、乳頭状真皮浮腫、および表在性血管周囲リンパ細胞は、好中球および核ダストを含む高出力に浸潤する。 ハイパワーは、患者1、患者2、および患者3における好中球および核ダストを含む基底細胞層、乳頭真皮浮腫、および表在性血管周囲リンパ細胞浸潤の角化).

臨床経過は様々であったが、三つの患者はすべての病変の最終的な完全な解決を有していた。 患者1は、私たちの部門に提示する前に、超能性局所コルチコステロイドで治療されました。 しかし，改善はなく，新しい病変が出現し続けた。 患者はその後、噴火の発症から10週間後に徐々に自発的な解決を報告し、炎症後の色素沈着過多を残した。 患者2は、以前に改善することなく、適度に強力な局所コルチコステロイドと抗ヒスタミン薬で治療されました。 新しい病変が出現し続けた。 ドキシサイクリンの開始時に、病変は1週間以内にクリアされた。 再発は患者が厳密な食事療法を避けた10か月のフォローアップの期間の間に報告されませんでした。 患者3は、私たちの部門に提示する前に、いくつかの病変の自発的な解像度を報告しました。 ドキシサイクリンは、その後、完全な解像度で開始されました。

3. 議論

色素性そう痒症は、日本の患者でより頻繁に記述され続けているが、はるかに少ない数ではあるが、他の国からの報告が浮上している。 これは、日本の人口の遺伝的好みではなく、過少報告または誤診を反映している可能性があります。 PPは、最も一般的に人生の30年目（範囲：7〜61歳）の女性に発生し、女性と男性の比率は2〜4：1です。 これは、すべての患者が平均年齢31歳の女性であった私たちの報告書の所見と一致しています。

季節クラスタリングは、私たちのケースのように、特に春と夏に文献で報告されています。 報告された症例は散発的であり、家族性クラスタリングは報告されていなかった。

PPは、そう痒性および紅斑性黄斑、蕁麻疹性丘疹、および斑が突然発症することを特徴とし、合体して網状パターンを形成する可能性がある。 膿疱性および水疱性の変異体が報告されている。 病変が解決している間に、鱗や痂皮が通常現れます。 完全な解決には1週間から数週間かかる場合があります。 しかし、病変は典型的には、通常数ヶ月持続する網状および斑状炎症後色素沈着過多で治癒する。

PPは、典型的には、首、中央胸部、背中上部、腰仙部、および腹部のうなじのための好みと対称的な分布を持っています。 しかし，非対称パターンは片側および分節分布を含めて記述されている。 胸部では、乳房間および乳房下領域が最も頻繁に影響を受ける。 髪、爪、および粘膜の関与は記載されていない。 再発はこの病気の間に共通で、最初の提示の後の月か年発生するかもしれません。 この報告に記載されている三人の患者は、文献に記載されているものと一致する臨床的特徴を示し、提示時に指摘された様々な発達段階の病変を示した。PPの病因は完全には理解されていません。

しかし、内因性および外因性因子は、アトピー素因、シェーグレン病、および成人発症スティル病を含む関係している。

妊娠中および月経中に悪化する可能性のあるホルモンの役割が報告されていると仮定されています。 Helicobacter pyloriやBorrelia spirochetesなどの複数の感染性病原体は、PPと関連している可能性があります。 悪化する可能性のある外因性要因には、汗、夏の暑さ、太陽の光、身体的外傷、摩擦、および接触アレルゲンが含まれる。 さらに、PPの再発性のために、ウイルス関連が仮定されている;しかし、これは確認されていない。

最近では、PPの病因におけるケトアシドーシスの役割が勢いを増している。 これは糖尿病、絶食、食事療法、拒食症のnervosa、およびPPと関連付けられるbariatric外科に続くことと起こります。 多くの調査は血または尿のケトンの高レベルを文書化しました。 ケトン体は、主に好中球の炎症につながる、血管の周りに蓄積すると考えられています。 ケトンはその後、細胞質内細胞プロセスの変化につながる、細胞に入ります。 私たちのレポートでは、患者1はラマダン中に断食中にPPを発症し、患者2は厳格な食事を行っていました。 残念ながら、ケトンのレベルは測定されませんでした。 最近の論文では、ケトン生成食に関連するPP症例は、食事補正のみで正常に治療された。 そのような場合、抗生物質療法の有効性はおそらく腸内微生物叢の改善によるものである。

PPの病理組織学的特徴は非特異的であり得るが、疾患の各段階に別個の特徴が存在する。 初期の段階は、乳頭状皮膚浮腫、軽度のスポンジ症、および好中球エキソサイトーシスとともに、表在性および血管周囲の皮膚好中球浸潤を特徴とする。 病変が完全に発達する次の段階は、苔癬様パターンのより重い皮膚浸潤を特徴とする。 リンパ球は通常好中球に優勢であり、表皮は様々な程度のスポンジ症、基底細胞層の網状変性、および多数の壊死性ケラチノサイトを示す。 最終的な解決の段階では、まばらなリンパ球の皮膚浸潤は上部の皮膚melanophagesと共にあります。 表皮は限局性不角化症を伴って過形成になり，壊死性角化細胞が散在することはほとんどない。 すべての症例は、図2に見られるように、同様の病理組織学的特徴を示した。 Boer et al. 色素性そう痒症の病理組織学的変化は特異的であり，急速に蒸散する可能性があることを提案した。 本症例の病理組織学的特徴はこの提案と一致した。 したがって、色素性そう痒症の病理組織学的特徴は、適切な臨床設定で診断される。

組織学的鑑別診断には、二次性膿痂疹を伴う海綿状皮膚炎、早期腸状乾癬、ウイルス性発疹、急性海綿状皮膚炎が完全に発達した段階であり、炎症後色素沈着過多および慢性海綿状皮膚炎が後期に含まれる。 さらに，ＧｅｏｕｇｅｒｏｔとＣａｒｔｅａｕｄのｐｐと合流性および網状乳頭腫症の両方が一つの疾患のスペクトルにあることが示唆されている。 直接免疫蛍光試験は、一貫して陰性または非特異的のいずれかとして報告されている。 直接免疫蛍光試験は、患者1および2に対してのみ行われ、陰性であった。

主に非特異的な臨床的特徴を考慮すると、PPの診断には、臨床病理学的相関だけでなく、高い疑いの指標が必要である。 臨床鑑別診断には、急性エリテマトーデス、疱疹状皮膚炎、線状免疫グロブリンA疾患、色素性接触皮膚炎、geougerotおよびCarteaudの合流性および網状乳頭腫症、Dowling-Degos病、黄斑アミロイドーシス、およびashy皮膚病が含まれる。

PPには複数の治療選択肢が存在するが、テトラサイクリンは依然として好ましい選択肢である。 これは、特に好中球の遊走および機能、マトリックスメタロプロテアーゼ活性、および炎症性サイトカイン発現の阻害における抗炎症効果に関連していると考えられている。

他の治療上の選択はマクロライドの抗生物質、dapsone、sulfamethoxazole、isotretinoinおよびヨウ化カリウムを含んでいます。 コルチコステロイドおよび抗ヒスタミン剤は、もしあれば、ppに対する効果が限られており、湿疹などのステロイド応答性皮膚病とPPを区別するの

この報告でドキシサイクリンを受けた二人の患者は、噴火の急速なクリアランスを有していた。 患者は維持された整理の少なくとも6か月間フォローアップされました。 しかし、患者は、将来の絶食またはダイエット、ならびに他のケトーシス状態で再発の可能性について助言された。私たちの知る限り、これはヨルダンの患者におけるPPの最初の報告です。

海外での報告の少なさは、意識の欠如と誤診によるものと考えられます。 臨床病理学的相関は、この診断を行う上で不可欠であり、断食や厳格な食事などのケトアシドーシス状態を含む可能性のある誘発因子の認識である。

利益相反

著者は、利益相反がないことを宣言します。