ネザートン症候群の遅延診断を持つ8歳の子供
要約
私たちは、誤診され、重度のアトピー性皮膚炎として扱われたネザートン症候群を持つ8歳の少年を報告します。 ネザートン症候群の診断は、子供が8歳になるまで行われなかった。 診断の落とし穴について議論し，この症候群の適切かつ早期診断に医師に警告した。 子供は、低用量（0.25mg/kg）の経口アシトレチンおよび局所保湿剤で治療され、2ヶ月で皮膚および掻痒が顕著に改善された。 6ヶ月のフォローアップでは、皮膚は紅斑とスケーリングのほぼ明確であり、髪は長く、より強かったです。 アシトレチンの投与量は、さらに6ヶ月間0.12mg/kgに減少し、その後中止された。
1. はじめに
ネザートン症候群は、先天性魚鱗癬状紅皮症/魚鱗癬状回旋、trichorrhexis invaginata（竹の毛）、およびアトピー性素因の三つ組によって特徴付けられる角化の常染色体劣性 この状態は、1958年にearl Nethertonによって最初に記述され、彼女のまばらな脆弱な髪に紅斑性鱗状皮膚炎と竹のような節を持つ少女を報告した。 病気は今、彼の名前を冠しています。
私たちは、彼が8歳になるまで診断が行われなかったネザートン症候群のマレー人の少年について説明します。 診断の落とし穴について議論し，この症候群の適切かつ早期診断に医師に警告した。
2. ケースレポート
8歳のマレー人の少年は、一般化された渡り鳥の蛇状のそう痒性うろこ状のパッチとまばらな髪を提示しました。 彼はpara1gravida2 25歳の母親との間に生まれました39合併症のない妊娠と正常な膣分娩に続いて妊娠週.彼は妊娠39週の間に生まれました25歳の母親は、妊娠39週の間に生まれました39週の間に 両親は非血族であった。 彼は出生直後に体のほとんどを含む紅皮症と落屑を有することが指摘された。 彼の医師は彼を重度のアトピー性皮膚炎と診断し、集中的な局所皮膚軟化剤、コルチコステロイド、カルシニューリン阻害剤で治療した。 噴火はワックスと衰退したが、完全にクリアされることはありません。 皮膚、上気道、または胃腸管の再発性感染症の既往はなかった。 発達のマイルストーンは正常であった。 子供はアトピー性皮膚炎と喘息を患っており、卵とナッツにアレルギーがありました。 彼は家族歴や髪の異常や同様の皮膚障害を持っていませんでした。 彼の45歳の父親はアレルギー性鼻炎を持っていたし、彼の10歳の妹はアトピー性皮膚炎と喘息を持っていました。検査では、彼の身長は124cm（25パーセンタイル）、体重は21.5kg（10パーセンタイル）でした。 体には魚鱗癬状回旋筋に典型的な両刃の末梢スケーリングを伴う広範な蛇行性の紅斑があった（図1）。 皮膚は屈曲性苔癬化で乾燥していた。 頭皮の毛は短く、脆く、まばらでした。 まつげと眉毛はまばらでした。 頭皮毛髪の三毛鏡検査では、trichorrhexis invaginata（竹の髪）を示した（図2）。 身体検査の残りの部分は正常でした。
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed “irregular” acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). 特異的抗体を用いた免疫組織化学では，生検標本にリンパ上皮Ｋａｚａｌ型関連阻害剤（ＬＥＫＴＩ）が完全に存在しないことを示した。
3. ディスカッション
ネザートン症候群は、染色体5q31-32に位置するKazalタイプ5（SPINK5）遺伝子のセリンプロテアーゼ阻害剤の生殖系列変異によって引き起こ この遺伝子は、粘膜および上皮表面に発現するリンパ上皮Kazal型阻害剤（LEKTI）として知られているセリンプロテインキナーゼをコードしている。 これらの突然変異は角質層の早期の落屑および皮膚バリアの減損の原因となる表皮のプロテアーゼの反対されていない活動で起因します。 条件が100,000から200,000の生きている生れの1に影響を与えると推定されます。臨床的には、ネザートン症候群は、先天性魚鱗癬状紅皮症/魚鱗癬状回旋、trichorrhexis invaginata（”竹の髪”または”ボールとソケット”毛幹の変形）、およびアトピー性素因の三位一体を特徴とす 先天性魚鱗癬様紅皮症は、出生時またはその後まもなく存在し、一般化した紅皮症および落屑として現れることが多い。 いくつかの幼児はコロディオン膜を持って生まれています。 時間の経過とともに、紅皮症は、回遊性、蛇行性、紅斑性、周囲に両刃の鱗屑を有するパッチ/プラークを特徴とする魚鱗癬linearis circumflexaに進化する。 掻痒は一定の特徴である。 魚鱗癬のlinearisのcircumflexaは患者の生命中ワックスを掛け、衰退する。 前恥骨および膝窩化石の苔癬化が一般的である。
髪は典型的には、光沢がなく、乾燥しており、疎で、短く、ビーズがあり、脆く、容易に壊れています。
髪は典型的には光沢がありません。 毛および眉毛のTrichorrhexis invaginataは、近位部分への毛シャフトの遠位部分の陥入による、Nethertonシンドロームのためにpathognomonicです。 インゲージメントの時点で髪が壊れると、外観は”ゴルフティー”または”マッチスティック”をシミュレートします。 何人かの患者はtrichorrhexisのnodosaおよび毛毛のtortiがあるかもしれません。 毛幹の異常は、通常、幼児期または幼児期の後半まで発症せず、trichoscopyまたはtrichogramで最もよく視覚化されます。
アトピー症状には、アトピー性皮膚炎、喘息、アレルギー性鼻炎、蕁麻疹、血管浮腫、食物に対するアナフィラキシー反応、血中好酸球増加症、血清IgE上昇が含まれる。
再発性感染症、特に皮膚の細菌感染症は一般的であり、罹患した患者の少なくとも30％に発生する。 ある研究では、再発性感染症は、ほぼすべての罹患患者で発生しました。 存在する可能性のある他の矛盾した特徴には、熱不耐性、精神遅滞、成長遅延、低アルブミン血症、腸障害、および外分泌膵臓不全が含まれる。
特徴的な皮膚所見（魚鱗癬状紅皮症/魚鱗癬linearis circumflexa）、trichorrhexis invaginata、アトピー素因、および陽性の家族歴の存在下では、診断は簡単である。 しかし、特徴が非定型または不在の場合、診断が遅れたり見逃されたりすることがあります。
ネザートン症候群は、本症例に示されているように、ネザートン症候群における湿疹病変およびアトピーの個人/家族歴の存在により、アトピー性皮膚炎と誤診断される可能性がある。 これは特に魚鱗癬のlinearis circumflexaのような特定の特徴がときそうです;まばら、短く、壊れやすい毛;およびtrichorrhexis invaginataは明白ではないです。 一般に、trichorrhexis invaginataおよび魚鱗癬linearis circumflexaは、それぞれ一歳および二歳の後まで明らかにならない。 さらに、血清IgEレベルはネザートン症候群の初期段階で軽度に上昇するだけであり、したがって二つの状態を区別するために使用することはできない。
本症例では、出生直後に紅皮症と落屑があったが、ネザートンの診断は、症候群の家族歴がなく、幼児期の初期に髪が影響を受けなかったこと、および健康な乳児では生後数ヶ月で髪がまばらである可能性があることから見落とされていた。 同様に、皮膚病変の性質および重症度は、患者間および患者内で可変であり、診断を困難にする。 また、魚鱗癬linearis circumflexaは常に存在しない可能性があり、紅斑扁平上皮プラークと交互にすることができます。
典型的には、診断は病理学的であるtrichorrhexis invaginataの出現まで遅れる。 したがって、trichoscopyまたはtrichogramによる毛髪検査は、診断が見逃されたり遅れたりしないように早期に実施されるべきである。 Trichorrhexis invaginataの毛が見つけることができる前に何百もの毛が検査されることは珍しいことではありません。 毛幹の異常は眉毛の毛で最もよく視覚化されます。 診断は、必要に応じて、ＤＮＡ配列決定による生殖系列ＳＰＩＮＫ５突然変異の同定によって確認することができる。 しかし、DNA配列決定分析を行うコストは、診断におけるその使用を制限する。
現在、ネザートン症候群の既知の治療法または満足のいく治療法はありません。
項目副腎皮質ホルモンのような処置の様相は、項目calcineurinの抑制剤、項目retinoids、狭帯域の紫外Bのphototherapy、psoralenおよび紫外照射および口頭acitretinさまざまな成功と使用されました。 Nevet et al. 経口アシトレチン1mg/kgと紅斑とスケーリングの顕著な改善につながった局所保湿剤とネザートン症候群と6ヶ月の女の子を治療しました。 Lazaridouら。 皮膚病変の漸進的な寛解をもたらした経口アシトレチン0.2mg/kgで14歳の男性を治療した。 一方では、他の調査官は口頭acitretinとの処置が皮膚の状態を悪化させたことが分りました。 本報告は、経口アシトレチンの低用量（0.25mg/kg）は、この疾患の皮膚症状の治療に有効であったことを示した。 静脈内免疫グロブリンおよび抗ＴＮＦ-αは重篤な疾患を有する患者における新しい治療選択肢である。 外皮変化の基本的な病態生理のさらなる理解が、より効果的な治療モダリティにつながることが期待される。
4. 結論
特徴的な皮膚所見、trichorrhexis invaginata、アトピー素因、および陽性の家族歴の存在下で、Netherton症候群の診断は簡単です。 しかし、特徴が非定型または不在の場合、診断が遅れたり見逃されたりすることがあります。 典型的には、診断は、病理学的であるtrichorrhexis invaginataの出現まで遅延する。 診断が見逃されることも遅れることもないように、毛髪検査を早期に行うべきである。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言します。