病態生理

ネルソン症候群は、クッシング病の治療的両側副腎全摘術（TBA）に続いて腫瘍を分泌する副腎皮質栄養ホルモン（ACTH）が発症するときに起こる生命を脅かす可能性のある状態である。 1958年に最初に記述された、それは24年のポストTBAとして長く開発することができますが、平均は15年です。最初のケースが記述されていたときに死亡率は12%でしたが、これはより早い診断およびよりよい管理と改善しました。

クッシング病は、ACTHを分泌する下垂体腺腫に与えられた名前であり、コルチコトロフィノーマとも呼ばれます。 そのような患者に視床下部のparaventricular核からのcorticotrophin解放のホルモン(CRH)の生産を抑制するコルチゾールのハイレベルがあります。 視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の正常なコルチゾールフィードバック機構は、このように概日リズムの損失、および過剰なコルチゾール産生と、乱されています。 クッシング病は、治癒的な経蝶形骨手術（TSS）によって治療される。しかし、これが不可能な場合（例えば、コルチコトロフィノーマが検出不能である場合、外科的に切除不能である場合、または以前のTSS後に再発した場合）、adrenalectomy TBAは通常正常な次の外科にすぐに戻るコルチゾールのレベルと治療効果があるが、使用はネルソンのシンドロームを開発するための潜在性によって限

ネルソン症候群の病態生理とその発症につながる要因はほとんど理解されていません。 それ以外の場合は高いコルチゾールレベルを抑制する負帰還の放出のために発症することが以前に提案されており、視床下部によるCRH産生の回復 しかし、これは動物実験で見られているが、人間の証拠は欠けている。 また、Tba後のすべての患者がネルソン症候群を発症するわけではなく、十分な外因性ステロイド補充療法を受けている人はほとんどいません。 ネルソン症候群とクッシング病のコルチコトロフィノーマは組織学的および分子的に類似しており、より攻撃的なサブタイプのコルチコトロフィノーマを有するクッシング病の患者はネルソン症候群を発症する可能性が高く、ネルソン腫瘍はクッシング病のものよりも侵襲性が高く、マクロアデノーマである可能性が高い傾向がある。

ネルソン症候群の徴候および症状は、周囲の構造に対する腫瘍の上昇したACTHおよび圧力の影響に由来し、他の下垂体ホルモンの放出を阻害する。

疫学

ネルソン症候群はまれです。 疫学的情報はまばらですが、入手可能なデータは、発生率が低下していることを示唆しており、現代の治療法は、高解像度MRIとtss後の患者を監視するためのよ初期のシリーズでも、両側副腎摘出術を受けた下垂体腺腫の患者の20-40％のみがネルソン症候群を発症した。 後の研究の報告された率は8-29％から変化する。

リスク要因

• TSS後のACTHの急速な上昇; 副腎摘出術から一年後の高いＡＣＴＨレベルは，皮質刺激腫ようの進行を予測すると考えられている。
• 副腎摘出前のクッシング病の持続時間が長くなります。
• 若い年齢;子供は特にリスクが高いです。
• TSS前に高用量のデキサメタゾン試験で示されたコルチゾール抑制の欠如は、後のネルソン症候群を予測する可能性がある。

副腎摘出前の尿中コルチゾールレベルの上昇は、ネルソン症候群の発症を予測するものではありません。 TBAに続く不十分な外因性のステロイドはまた危険率であるともはや考えられません。

プレゼンテーション

歴史-早期プレゼンテーション

• 色素沈着過多は、メラノサイトに対するACTHの作用のために、早期に診断された場合であっても、最大42％の人々に起こる。
• 視野の欠陥は10-57％で発生し、問い合わせする必要があります。 それらは気づかれるには余りにも陰湿であるかもしれ、形式的なテストは要求されるかもしれない。

History-late presentation

• 頭痛は下垂体腫瘍に共通しており、おそらく横隔膜の伸張の結果である。 頭蓋内圧の上昇の特徴は遅く発生し、脳脊髄液（CSF）の流れを妨げるのに十分な大きさの腫瘍を必要とするため、まれである。下垂体機能低下症は、視床下部-下垂体門脈系が破壊された場合、または正常な下垂体組織が腫瘍によって破壊された場合に発生します。
  • これは、全体ではなく部分的である可能性があります。 下垂体前葉は、下垂体後葉よりも頻繁に関与する。
  • 多くの場合、ホルモン欠乏症は不完全です。
  • 小児および青年では、思春期の成長および年齢に注意してください。 クッシング症候群はしばしば子供の成長を遅くするが、手術はそれを返すべきである。 そうでない場合は、調査が必要です。
  • すべての患者において、多尿症および多尿症（尿崩症による）、甲状腺機能低下症および乳汁漏出の存在の症状を尋ねる。女性では、無月経は下垂体疾患の最初の徴候である可能性があります。
  • Galactorrhoeaは人で珍しいですが、hyperprolactinaemiaは勃起不全の原因です。
• 睾丸の痛み。 胚発生の間に、副腎皮質細胞は生殖腺降下の線に沿って移動し、精巣の門門に隔離され、副腎休息組織を産生することさえある。 ネルソン症候群では、この副腎安静組織が刺激されることがあり、精巣であれば、精巣の痛みおよび精子減少症を引き起こす可能性がある。 まれに、副腎の残りのティッシュは正常なレベルを作り出すか、また更にCushingのシンドロームの再発を引き起こすために十分なコルチゾールを作り出
• 腫瘍はまた、眼球運動、滑車および外転神経、ならびに三叉神経の眼枝を含むことによって、複視および脳神経病変を引き起こす可能性がある。 視覚的症状または徴候は、腫瘍がどこに押し込まれるかに依存する。

検査

• 小児および青年では、身長と体重に注意してください。
• 色素沈着過多は、通常は明らかです。 リネア-ニグラはしばしば明らかである。 これは恥骨から臍までの暗い線です。 瘢痕および乳輪は色素沈着し、アジソン病と同様に、色素沈着は手のしわにより顕著である。 一部の患者は、両側副腎切除後に色素沈着過多を発症するが、本格的なネルソン症候群を発症しない。
• 青年期には、思春期の遅れの特徴があるかもしれません。
• III、IVまたはVI脳神経が関与している場合、外部の眼の筋肉が影響を受けるため、眼球の動きを確認してください。 三叉神経の眼の部分への損傷は額および多分corneal反射上の感覚を損ないます。
• 乳頭浮腫を探して含めて、fundiをチェックしてください。

調査

ネルソン症候群の診断は、tba後に拡大する下垂体腫瘍の存在下でACTHのレベルを上昇させることに依存する。 色素沈着過多が存在しなければならないかどうかは議論の余地がある。ACTHは非常に顕著に上昇します。

• ACTHは非常に顕著に上昇します。
• カットオフは議論の余地がありますが、>500ng/LとACTHの漸進的な高度のレベルが提案されています。 ACTHは定期的なステロイドの管理前の午前8時に測定されるべきです。 ある研究では、154pmol/Lを超える血漿ACTH濃度は、ネルソン症候群の被験者でのみ発生することがわかった。 CRHに対するACTH応答も増強されるが、これは診断には必要ではない。TBA手術前のスキャンと比較した場合、拡大する下垂体の塊を同定するためのMRIまたはCT。
• TBA手術前のスキャンと比較した場合、拡大する下垂体の塊 ＭＲＩは、微小腺腫の検出および進行の監視の両方に有用である。 しかし、現在でも主観的である解釈には経験が必要です。
• チロキシンレベルが低く、甲状腺刺激ホルモン（TSH）も低くなる可能性があります。
• 性腺刺激ホルモンおよび性ホルモンは低いかもしれません。 小児では、成長ホルモンを測定する必要があります。
• プロラクチンは上昇する可能性がありますが、プロラクチン産生腫瘍ほど高くはありません。
• 視野には正式な視野測定が必要です。

鑑別診断

• 副腎低形成。
• 副腎不全。
• 先天性副腎過形成。
• 頭蓋咽頭腫。
• 外因性グルココルチコイド療法を含むクッシング症候群。
• Hypopituitarism。
• 皮膚色素沈着の他の原因-例えば、黄疸（硬化症にも影響する）および血色素症（青銅色のより多くの、肝腫大およびおそらく脾腫に関連する可能性がある）。

管理

下垂体腫瘍のTSS切除は、特に光学装置の圧縮がある場合、第一選択治療でなければならない。 報告された成功率は10-70%から変わります;それはより成功しています小さい腫瘍は外科の時にあります。 全体の死亡率は5％です。 罹患率は高い：69％が汎下垂体機能亢進症を発症し、5％が脳神経麻痺を発症する; 15%にCSFの漏出があり、8%は髄膜炎を開発します。 除去が不完全である場合、または浸潤がある場合、補助照射は再発率を低下させ、予後を改善する。 下垂体機能の長期評価は、必要に応じてホルモン補充療法で必要とされる。 血圧も監視する必要があります。放射線療法は進行を示す浸潤性腺腫のための好まれた選択であるかもしれません。

分別された外部ビーム放射線療法または定位放射線手術は、腫瘍の大きさおよび位置に応じて使用することができる。 高出力線形加速器を使用した現代の技術は、放射散乱が少なく、副次的な損傷が少ない。 放射線療法は、学習および記憶の困難、視覚的損傷および二次腫瘍のリスクを含む深刻な長期的な問題と関連している。

ガンマナイフ手術の形で定位放射線手術を評価する研究は矛盾しており、その役割はまだ明らかではありません。治療は光子（X線）ではなく焦点を当てた陽子を使用し、手術が失敗した一部の患者では治癒をもたらしました。汎下垂体機能障害および脳神経麻痺は合併症として認められている。

医学的治療法は一般的に有効であることが示されていない。

しかし，Ａｃｔｈレベルの低下と微小腺腫またはマクロ腺腫の解消を伴うＮｅｌｓｏｎ症候群において，カベルゴリン（ドーパミン受容体きっ抗薬）が正常に寛解を誘導することが症例報告で示されている。さらなる研究が必要である。テモゾロマイドは、悪性黒色腫および原発性脳腫瘍の治療に使用されるアルキル化剤である。

テモゾロマイドは、悪性黒色腫および原発性脳腫瘍の治療に使用されるアルキル化剤である。 ある研究では、手術およびガンマナイフ放射線手術による治療失敗後のネルソン症候群におけるテモゾロミドの使用に成功したことが報告されている。Octreotide（非経口的に管理されたsomatostatinのアナログ）、glitazonesおよびナトリウムのvalproateがACTHの分泌の減少で有効かもしれないが、有効性の人間の証拠がなぜないか理論的な理由

予後

予後は良好であり、早期の認識があれば良好である。 外科医と放射線療法士の間の調整は重要である。 ホルモンの十分な長期監視そして取り替えのPostoperativeアフターケアは、重大です。 血圧も監視する必要があります。

予防

• 両側副腎切除術は許容可能なリスクを伴うと言われているが、フォローアップにはネルソン症候群の意識を含めるべきである。 ACTHのレベルおよび下垂体MRIの監視は外科の後のそして規則的にその後3-6か月推薦されます。
• 両側副腎切除後の定期的な下垂体照射は、リスクのために推奨されなくなりました。ただし、neoadjuvant放射線療法はradiosurgeryがより安全な代わりになるかもしれないがadrenalectomyの時に残りの下垂体の腫瘍のそれらの患者のネルソンのシンドロームを遅らせ、

コンピュータ支援3D MRI体積測定技術の開発は、ネルソン症候群をできるだけ早期に診断できるように、患者のより正確かつ客観的な監視を約束 様々な神経受容体機能を見て、細胞ベースのin vitro研究は、患者のどのサブグループがネルソン症候群を発症する可能性が最も高いかを解明し、このまれではあるが複雑で理解されていない状態のための新しい医学的治療法の開発を支援するために必要である。