“プッシャー症候群”の理解と治療
“プッシャー症候群”は、患者が非半球側から積極的に押し出され、姿勢バラン この障害の根底にあるメカニズムとそれに関連する解剖学的構造は、ごく最近になって同定されている。 重度の押し行動を有する患者の調査は、重力に関連した身体姿勢の知覚が変化することを示している。 患者は、身体が実際に脳病変の側（同側）に傾いているときに、自分の体を”直立”するように経験する。 対照的に、プッシャー症候群の患者は、視覚垂直を決定する視覚および前庭入力の妨げられた処理を示さない。 これらの新しい知見により、著者らは、これらの患者で邪魔されない垂直直立姿勢の視覚的制御が介入の中心的要素であるプッシャー症候群の患者に対する新しい理学療法アプローチを提案することができた。1985年、Patricia Daviesは、非麻痺四肢を使用して麻痺側に向かって押す脳卒中患者の驚くべき行動を最初に説明しました。1座ったり立ったりすると、これらの患者は非呼吸四肢を使用して非呼吸側から押し離し、側方姿勢バランスが失われる（図1）。 1). 防止されなければ、彼らは彼らが片麻痺側に向かって落ちるポイントに横方向に自分自身をプッシュするだろう。 彼らの傾いた姿勢を修正することを目的とした介入に対する強力な抵抗があります。 デイヴィス1世はこの行動を”プッシャー症候群”と呼んだ。”急性脳卒中および片麻痺を有する327人の患者の調査では、この障害が患者の10.4％に存在することが明らかになった。2
右サイド脳損傷およびプッシャー症候群の患者。 この障害の特徴は、これらの患者が、座っている（左）または立っている（右）間に、非呼吸側から積極的に押しのけるために非呼吸側の四肢を身体から広げ 結果はこれらの患者の典型的な傾けられたボディ姿勢である。 検査官によって助けられなければ、患者はhemiparetic側面の方に落ちるまで側面傾斜に彼ら自身を押します。
右サイド脳損傷およびプッシャー症候群の患者。 この障害の特徴は、これらの患者が、座っている（左）または立っている（右）間に、非呼吸側から積極的に押しのけるために非呼吸側の四肢を身体から広げ 結果はこれらの患者の典型的な傾けられたボディ姿勢である。 検査官によって助けられなければ、患者はhemiparetic側面の方に落ちるまで側面傾斜に彼ら自身を押します。
この記事の目的は、その臨床診断、関連する解剖学、および障害の原因であることが判明したメカニズムの説明を含むプッシャー症候群に関連する最近の文献を要約することです。 さらに、プッシュ行動の性質に関するこれらの新しい洞察に基づいて、新しい理学療法アプローチが提案されている。
プッシャー症候群-脳卒中後の姿勢不安定性の異なる表現のための特徴的な障害またはキャッチオール？
脳病変に対側の側に非麻痺四肢で積極的に押す（図。 1）、”contraversive押すことと名づけられる”片麻痺の他の患者に起こることができる平衡の損失からの補助機関車シンドロームの臨床像を区別します。 彼らの麻痺のために、プッシャー症候群を示さない患者は、バランスの赤字を示し、彼らの麻痺側に向かって落ちることがあります。3,4対照的なプッシュを示す患者とは対照的に、これらの患者は平衡を失うが、麻痺のために自分自身をサポートすることができないときに認識する。 彼らは通常、彼らの非paretic手で何かにしがみつく（すなわち、彼らはプッシュではなく、引っ張る傾向がある）。
脳損傷後に患者に起こる多くの異なる姿勢不安定性症状に対する用語”プッシャー症候群”の使用（概要については、SchädlerおよびKool5を参照）は避けるべきで この用語は、Davies1によって定義され、図1に示されているように、非半球側から積極的に押しのけるという特徴的な障害に使用する必要があります。 最近まで、プッシャー症候群につながる病態生理学的メカニズムと損傷した特定の脳構造は未知であった。
Hemineglectによって引き起こされる逆押しであり、したがって右半球の典型的な障害ですか？
Davies1は、右半球の病変の後に左側の無視が存在する場合に、逆押しが頻繁に発生すると仮定した。 同様の仮定は、他の著者によって提唱されている。6,7したがって、押す行動が空間無視によって引き起こされるかもしれないか、または重度の右半球症候群を反映するかもしれないかどうかにつ8
デイヴィス、1しかし、また、空間的無視を示す患者の場合のように、押し動作はほぼ排他的に右脳の損傷と関連していないことを観察した。9,10プッシャー症候群は頻繁に左半球の病変でも発生し、無視ではなく失語症に関連しています。1脳卒中発症後最初の数日以内に調査された急性脳卒中および片麻痺患者327人を対象とした研究では、逆押しの患者で左右半球の損傷が等しい頻度で2さらに、空間無視、無認知症、失語症、または失行と病理学的押し込みの定期的な共起の証拠はなかった。2
Pedersen et alと一致して、2Karnathと共同作業者11は、半空間無視が反対押しの原因ではないことを発見しました。 プッシャー症候群の23人の患者のサンプルでは、左脳の損傷およびこうして失語症が無視しなかった大きい割合を見つけました。 対照的な押しを持つ患者の六十から五パーセントは、右側の病変を持っていた、と35％が左側の病変を持っていました。 右側病変を有する患者群内の対照的な押しは、空間無視と非常に関連していたが（これらの患者の80％も無視を有していた）、無視は押し行動の原因ではな この観察の理由は、右脳損傷を有する患者の20％が反対押しを示し、左脳損傷を有する患者の100％が反対押しを示し、空間無視の症状を示さなかったためであ 全例とも左脳病変によるプッシャー症候群であり，失語症であった。11
ネグレクトと失語症の両方が、右側の脳損傷（→ネグレクト）後および左側の脳損傷（→失語症）後の押し行動に非常に関連していると結論づけているが、ネグレクトと失語症の両方の障害がプッシャー症候群の根本的な原因ではないと結論付けている。 右側病変後のネグレクトや無認知症、左側病変後の失語症などの症状は、これらの機能に関連する脳構造が互いに近接しているため、逆押しで頻繁に存在する。 しかし，無視も失語症も，対照的な押しと因果的に関連していない。
プッシャー症候群の患者で典型的に損傷を受けた脳構造は何ですか？
押し動作は空間無視によって引き起こされるという伝統的な仮定に基づいて、空間無視を有する患者に典型的に見られる病変の位置も押し動 したがって、多くのセラピストおよび医師は、プッシャー症候群が右半球の頭頂葉の脳卒中患者において最も一般的であることを教えられている。
この仮定が初めて研究されたとき、データは頭頂皮質がプッシャー症候群の神経相関ではないことを示した。11神経科に連続して入院した重度の逆押しを有する23人の患者のサンプルでは、磁気共鳴画像またはコンピュータ断層撮影によって脳病変を同定した。 プッシャー症候群の患者における梗塞の重複領域を決定し、対照的なプッシュを示さなかったが、年齢、病変の病因、片麻痺、空間無視、および失語症の存在に関して類似していた同期間に入院した脳卒中患者23人のサンプルのそれと比較した。 プッシャー症候群の患者で典型的に損傷を受けた脳構造は左または右後外側視床であることが明らかになった。 この所見は，後外側視床が直立姿勢の制御に関与していることを示唆している。
伝統的に、視床の後外側部分は、脳幹から皮質への途中の前庭経路の”中継構造”として単に機能すると考えられていました。 しかし、Karnathらの発見11は、これが後外側視床の唯一の課題ではないことを示した。 後外側視床の腹側後部および側方後部核は，むしろ直立体姿勢の制御に基本的に関与していると思われる。 重度の逆押しを示す患者は、視床のこの部分に梗塞の明確な重複を示した。11この構造は、後島のブラントおよび共同作業者によって同定された”前庭皮質”12とは解剖学的に異なる。 さらに、このような後島嶼病変を有する患者の臨床所見は異なる。 ヒトの”前庭皮質”の病変は、知覚される視覚的垂直の傾きをもたらすが、反対の押しにはならないが、12プッシャー症候群の患者における後外側視床の病変は、反対のパターンを誘導する。 対照的な押しの患者は視覚垂直の正常な認識を示すが、重力に関連して感知されたボディ姿勢の厳しい傾きを表わす。したがって、両方の重力受容系は、異なる解剖学的構造を使用するように見えるだけでなく、周辺入力源からの求心性感覚情報を別々に処理するよう
今後の研究は、diaschisisの可能な役割を調査するために必要とされています。14対照的なpushing11の患者で影響を受けることが判明したそれらの視床核（腹側後外側、腹側後内側、および側方後部）の病変は、皮質の構造的に無傷の領域のいず 腹側後外側および腹側後内側核で生じる視床皮質軸索は、心後回の一次体性感覚皮質（Brodmann領域3a、3b、1、および2）、頭頂部の二次体性感覚皮質、および島15外側後部核は、上頭頂小葉および下頭頂小葉の領域5および7の後部に突出する。15イメージングおよびその他の代謝研究は、皮質の追加の重要な基質がプッシャー症候群の患者に存在し、関連性があるかどうかを評価するのに役立つ
どのメカニズムがプッシャー症候群につながるのですか？
最近、逆押しにつながるメカニズムが研究されています。13著者らは、プッシャー症候群の患者が目を閉塞している間に直立位置を決定する能力を検討した。 研究者らは、地面に接触することなく患者を右または左に傾けることを可能にする座席装置を使用することにより、重力に関連した身体の向きの変 少なくとも35度の左または右へのランダムな傾斜の後、患者は直立した体の向きに達したときに示す必要がありました。 平均して、逆押しの患者は、実際に脳病変の側に18度傾いたときに体を”直立”するように経験した（図。 2a）。 驚くべきことに、同じ患者は、視覚世界（視覚垂直）の乱れた方向知覚を示さなかった。 したがって、直立した体の姿勢の彼らの乱れた知覚とは対照的に（図。 2a)、プッシャー症候群の患者は、実験室の周囲からの視覚的な手がかりを使用するときに、彼らの縦方向の体軸を地球垂直直立に整列させることがで 2b）。 さらに、完全な暗闇の視覚環境なしで、これらの患者は正しく”直立したように感知される位置で傾けられたときと同様、直立した坐ったとき視覚垂直を 後者の結果は、視覚垂直の決定のための視覚および前庭入力の処理が病変の影響を受けなかったことを示している。 その結果、プッシャー症候群の患者が直立して座ると、片側の前庭入力と視覚入力に基づく視覚垂直と、垂直に対する傾斜した体の向きの認識との間に不一致が生じる（図）。 2).
プッシャー症候群の患者は、傾斜した椅子に座って、”直立した”体の向きに達したときを示す必要がありました。図13(a)閉塞した眼では、患者は、実際に脳病変の側に18度傾いたときに、自分の体を”直立”したものとして経験した。 （b）研究室の構造化された環境を見ながら、同じ患者は、彼らの縦方向の体軸を地球の垂直に整列させることができた。
プッシャー症候群の患者は、傾斜した椅子に座って、”直立した”体の向きに達したときを示す必要がありました。図13(a)閉塞した眼では、患者は、実際に脳病変の側に18度傾いたときに、自分の体を”直立”したものとして経験した。 （b）研究室の構造化された環境を見ながら、同じ患者は、彼らの縦方向の体軸を地球の垂直に整列させることができた。一般的に、2つの参照系間の競合は、それらのいずれか、または両方を抑制することによって、または妥協（例えば、重み付けされた総和）によって解決される。 しかし、この場合はどちらも起こりません。13正常な枕元の条件の下で、contraversive押すことを用いる患者は視覚縦、感知された状態の縦、または中間姿勢と彼らのボディを一直線に並べません。 彼らは代わりに、反対方向に体を移動します。 Karnathら13は、患者は、縦方向の体軸を対側に向かって押すことによって、視覚的な垂直と体の垂直性の傾いた向きとの不一致を補償しようとしている可能性があると推測した。 対照的な押すことの患者が視覚入力が除かれるとき彼らの押す行動を減少するという臨床観察は（目を閉められていると）この概念を支える。 したがって、逆押しを有する患者が同側（知覚される”直立”位置）に傾いており、構造化された視覚入力が除外された場合、逆押しは起こらなかった。13このように、セラピストが直立姿勢に向かって患者の体の姿勢を修正しようとする試み（目を開いた状態で行われる）は、視覚的な垂直と知覚される体13
あるいは、押し動作は、立ち上がって直立しようとすると横方向のバランスを失うという患者の予期しない経験に対する二次的な応答である可能性がある。 Karnathら13の実験は、患者の知覚される”直立”の向きが同側に向かって約18度傾いていることを明らかにした。 したがって、患者が立ち上がって身体を「直立」であると知覚するものに向けると、質量の中心が同側にあまりにも遠くにシフトするため、横方向に不安定になる。 反対側（contralesional）側に体を押すことは、この経験に続く反応かもしれません。13したがって、研究に使用された実験椅子のクッション性のある安全性において、患者が横方向安定化によって固定化されて座っているときに押し13
将来的には、研究者はさらに、これらの可能な解釈を調査したい場合があります。 それにもかかわらず、Karnath et al,13の研究は、逆押しが重力に関連した体の向きの深刻な誤解によるものであることを初めて明らかに示しました。 さらに、データは、リハビリの目的のために、視覚的な手がかりの助けを借りて体軸を地球の垂直に整列させる保存された能力が有用である可能性があ プッシャー症候群の患者は自発的に直立した体の姿勢を制御するために視覚入力を使用することはできませんが、訓練手順は、これらの患者の姿勢を制御するための意識的な戦略の一部としてこの能力を適用する場合、これは可能になる可能性があります。
病理学的に傾いた姿勢の垂直の不一致は、視覚的垂直の障害のない知覚と並行して、対照的な押し込みを有する患者が直立した身体姿勢の制御の選択的障害を明らかにすることを示している。13彼らはもはや自分の体が直立した位置に向いているときを決定することはできませんが、彼らは彼らの周りの視覚的な世界の向きを正しく決定 前庭系の病変を有する患者は、正反対の行動をとる。 彼らは視覚垂直の知覚的な傾きを伴う視覚前庭機能不全を示すが、身体を地球垂直の直立位置に向けることに問題はない。12,16,17
これらの解離は、視覚世界の向き知覚のためのよく知られている経路とは別に、重力に対する向きを感知するためのヒトの別個の経路の証拠を提供する。 このため、Karnathらは、プッシャー症候群（後外側視床）の患者で典型的に損傷を受けた脳構造が、ヒトにおけるこの第二重受容系の神経表現を構成する可能性があると主張した。
押し行動の診断
私たちの毎日の臨床経験は、逆押しを有する患者の検査において重要な3つの変数を示唆するために私たちをリードしています:(1)自発的な体の姿勢、(2)身体からの非paretic四肢の広がりによる押し力の増加、および(3)姿勢の受動的矯正に対する抵抗。 私たちは、患者が座っている（地面に接触している足）と立っている両方でこれらの変数を決定します。 審査官は患者のparetic側面に落ちることを防ぐために坐るか、または立つ。
自発的な体の姿勢
対照的な押しを持つ患者の最も顕著な特徴は、座って立っている間の自発的な姿勢です。 縦方向のボディ軸線はparetic側面の方に傾く。 この動作は、位置を変更した直後（例えば、仰臥位から枕元に座っている状態）に、事前の指示なしに観察するのが最善です。 病理学的な体の姿勢を定量化するために、我々は3つの強度（付録参照）の間で区別する：脳病変に対側側に落ちると重度の逆方向の傾き、落下せずに重度の逆方向の傾き、および落下せずに軽度の逆方向の傾き。 患者が打撃の後でhemipareticになるときバランスをとることの正常な不安が原因で傾いたlogitudinalボディ軸線は規則的に、ちょうど時折起こらなければなりません。
非麻痺四肢の外転および伸展
対照的な押しのもう一つの特徴は、体軸の病理学的な横方向の傾きをもたらすために非麻痺四肢の使用で 患者がベッドサイドに座っていると、同側の手が体から拉致され、表面との接触を探して肘が伸びていることが観察された（図）。 1). 私たちの経験では、足が地面に接触している場合、同側脚は拉致され、膝と股関節も拡張されます。 この特徴を定量化するために、我々は動きが安静時であっても自発的に発生するか、または位置の変化（例えば、車椅子からベッドに患者を移動したり、座った後に立ち上がるとき）にのみ発生するかどうかに応じて、四肢の外転および伸展の視覚的評価（付録を参照）を使用する。
傾いた姿勢の受動的矯正に対する抵抗
調査官によって直立姿勢に矯正された患者の行動を評価することは、逆押しの存在を決定するための第三の診断機能である。 検査者が体重を非paretic側にシフトさせることによって傾斜した体軸を直立位置に移動させようとする試みは、患者からの能動抵抗を引き出すことが知 患者は、既に拡張された非paretic四肢の力を増加させる。 私たちの臨床検査（付録を参照）の間に、私たちは介入的に矯正されることに対する積極的な抵抗性の発生または非発生を評価する。
付録は、いわゆる”Contraversive Pushing（SCP）のための臨床スケール”として出版されたスケールの形で、3つの変数（すなわち、自発的な体の姿勢、身体からの非paretic四肢の広がりによ”13,18著者13,18は、プッシュ行動の存在を診断し、その重症度を決定する際に臨床医を支援するためのスケールを意図していました。 付録の検査の各所見に暫定的に割り当てられた加重値は、まだ検証されている過程にあります。 対照的なプッシュのしっかりした診断のために、我々は3つの変数のそれぞれについて1以上の値（座っていると立っているための結果を合計し、最大=2 しかし、スケールのさらなる調査が必要であり、より低いまたはより高い値は、しっかりとした診断のために、より適切であることが判明するかもしれ
障害の予後
脳卒中後の入院時には、逆押しを有する患者は、片麻痺を有する患者よりも意識および歩行能力、上肢および下肢の麻痺、および日常生活活動における初期機能がより重度に障害されているが、逆押しを伴わない。しかし、失語症や空間無視などの他の神経心理学的欠損とは対照的に、我々は、対照的な押しは脳によって十分に補償される障害であることを見出した。 脳卒中のわずか6ヶ月後、病理学的な押す行動はめったにまだ明らかではありません。したがって、19プッシャー症候群は良好な予後を有し、リハビリの結果に悪影響を及ぼさないようである19。 しかし、我々はまた、逆押しを有する患者は、同じ機能的転帰レベルに到達するためにプッシャー症候群のない患者よりも3.6週間（すなわち、63％）長くかかるこ2このように、逆押しのための物理療法は、この期間を短縮することを目指すべきである。 逆押しの患者はより少ない時間の他の人々からの助けの独立したようになり、入院患者の心配から先に排出されるべきです。
プッシャー症候群を治療するための新しい戦略の提案
逆押しを有する患者は、重力に関連して身体の向きの知覚を障害していることを最近の知見から、13病理学的な押しは、水平位置ではなく、地球垂直位置（すなわち、患者が座っている間、立っている間、または歩いている間）で治療すべきであることになる。 さらに、逆押しの患者では視覚的な周囲の知覚が損なわれていないことが判明したため、13彼らは構造化された周囲を見ることによって直立した位置にないことを見ることができる（図13）。 2b）。 しかし、患者はこの保存された能力を自発的に利用することができないように見えます。
患者は傾いていることを見ると直立していると感じるので、13理学療法の最初の目標は、視覚情報が現実に対応していることを患者に示すこ 座っているか立っている間、患者は直立しているかどうかを確認するように求められるべきである。 本発明者らはまた、視覚補助を使用することが有益であることを患者に示す経験を提供した（例えば、図１に示すように、セラピストの腕）。 3）自分の体の向きについての患者のフィードバックを与えるために。 矯正位置を達成した後に落ちないという経験は，直立していることを見ることと組み合わせて，患者の自信を高め，非paretic四肢を拉致してparetic側に向かって押す反応の存在と程度を低下させることが観察された。
左片麻痺およびプッシャー症候群の患者。 視覚環境のオリエンテーションの認識がこれらの患者で損なわれないので、13彼らは構造化された環境を見ることによって直立した位置にないこと さらに、セラピストは、地球の垂直、直立の向き（左）を示すために視覚補助（例えば、腕の使用）を与えることができる。 少しの助けを借りて、患者は今、彼の体を直立させることができます（右）。
左片麻痺およびプッシャー症候群の患者。 視覚環境のオリエンテーションの認識がこれらの患者で損なわれないので、13彼らは構造化された環境を見ることによって直立した位置にないこと さらに、セラピストは、地球の垂直、直立の向き（左）を示すために視覚補助（例えば、腕の使用）を与えることができる。 少しの助けを借りて、患者は今、彼の体を直立させることができます（右）。
私たちの臨床経験では、最も効果的な介入計画は、患者が次の順序で学ぶように設計されたものです。
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直立した体の位置の乱れた知覚を実
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視覚的に周囲と周囲との身体の関係を探ります。 患者が彼または彼女が直立した方向づけられるかどうか見ることを確認して下さい。 理学療法士は、身体の向きについてのフィードバックを与える視覚補助を使用することを示唆している（例えば、図に示すように、療法士の腕）。 3)そして多くの縦の構造を、戸枠のような含んでいる部屋の仕事、窓、柱、等。
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垂直体の位置に到達するために必要な動きを学びます。
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他のアクティビティを実行しながら、垂直体の位置を維持します。プッシャー症候群の患者の日々の臨床管理では、この手順が成功した結果をもたらすことがわかります。
プッシャー症候群の患者の日々の臨床管理では、この手順が成功した結果をもたらすことがわかります。 しかし、介入の効果を調べるために、この新しいアプローチの制御された研究を含む研究が必要であり、それが入院患者のケアの時間を短縮し、日常生活
付録
この作品は、Karnath博士（Ka1258/2–3）に授与されたDeutsche Forschungsgemeinschaftからの助成金によってサポートされました。
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著者ノート
両方の著者は、コンセプト/アイデア、執筆、科目、施設/設備を提供しました。p>