アプローチの考慮事項

文献は、特定の下顎/下顎骨骨折の適切な治療に関する正反対の意見があふれている。 おそらく唯一の真実は、任意の特定の患者、骨折、または事件のために、長所と短所は、各潜在的な治療計画に固有のものである、ということです。 患者ケアの芸術と科学には、最適な治療法を選択する方法を学び、選択するスキルの配列を持つことが含まれます。

孤立した嚢内骨折

一般的な医学的意見は、孤立した嚢内骨折は、ほぼすべての例において、理学療法のみで治療すべきであることに強く同意 これらの骨折は、顆自体の外観に有意な解剖学的/放射線学的変化をもたらす可能性があるが、これらの骨折を有するほとんどの患者は、適切にリハビリされていれば良好である。 後期合併症（例えば、変性関節疾患）が可能であるが、適切なリハビリ（他の骨折および全身性関節疾患がない場合）では、これらの患者はうまくいく傾向が

初期のリハビリ段階では、正常な運動範囲の復帰を強調しながら、閉塞を（通常はアーチバーと弾性によって）制御することが重要である。 患者はすぐにpostinjury範囲の動きの練習の閉塞指導ハードウェアそして指示を受け取るべきです。 患者は慎重に監視する必要があります。 驚くことではないが、若い患者は高齢の患者よりも早く病前の状態に戻るように見えるが、適切なリハビリを受けた高齢の患者でさえ、これらの傷害

トラブルに遭遇した患者は、一般的に骨折が診断されていない患者であり、痛みの理由からすぐに下顎運動の正常範囲を再開しない患者である。 これらの患者は解剖学的に不正確で、非機能的な構成でそれから直る。 下顎関節症が発生した後、下顎運動は、いくつかのケースでは、外科的介入なしに再確立することはできません。

歯列のない患者

無歯である患者は特別な配慮を必要とします。 確かに、既存の総義歯かgunning副木はinterarchの弾性のためにワイヤーで縛られ、合わせられるかもしれません。 しかし、ほとんどの場合、患者が逸脱することなく正常な距離に開くように訓練する慎重な理学療法でも同様に良好な結果を得ることができる。 何人かの患者は既存の総義歯が作り直されるか、またはrelined必要とします。 多くの場合、義歯は、嚢内骨折を引き起こしたのと同じ事件で壊れています。 何人かの患者はリハビリテーションの間にそしての後で彼らの既存の語頭音添加を身に着けられるかもしれません。

下顎骨骨折

閉鎖縮小

下顎骨骨折は、異なるより複雑な一連の質問を提起する。 ほとんどの開業医はほとんどのsubcondylarひびが閉鎖した方法で扱うことができることを同意する。 閉鎖治療は、上記のように、閉塞の制御、積極的な理学療法、および密接なフォローアップを意味する。 さらに、ほとんどの開業医は子供が一般に閉鎖した減少と扱われるべきであることを同意します。 多くの場合、子供は非手術管理、すなわち、閉塞と機能の密接なフォローアップと、子供が正常な運動活動を再開することが許容されるだけでなく、望

動物実験はまた閉鎖した減少がこれらのひびのほとんどのための処置の受諾可能で、巧妙な形態であることを確認します。

1960年、ウォーカーは成長しているサルの片側骨折転位を研究した。 二つの骨折は、それらの正常な位置に置き換えられ、4つは変位したままであったが、すべてが正常な形状と正常な機能で治癒した。 1967年、ボインはこの研究を複製し、今度は両側骨折を作り、すべての動物が正常な機能と正常な解剖学的構造で終わったことを再び示した。 1991年、張らは成体ウサギと同様の研究を行い、この集団では、ミニプレート還元は閉じた還元よりも優れた最終対称性を提供するが、閉じた還元は自由顆移植よりも優れていたことを示した。 読者は、これを生物学的に異なり、目標指向の理学療法を受けることができる人間に外挿することが合理的かどうかを決定する必要があります。

ブラッドリーによると、”正確な解剖学的再配置の必要性は、下顎骨の他の部位では望ましいが、骨の変位が筋肉活動のパターンの変化によって補償され、歯周膜および関節周囲の軟部組織に由来する固有受容インパルスによって媒介される顆骨折の場合には適用されない。”

集団的経験は、この意見をサポートしているようです。 しかし，治療法として硬固定を選択すると，適切な位置に硬固定することが絶対的に必要であることが重要な帰結である。 医師は、顆を非生理学的な位置に固定することを堅く避けなければならない。

咬合指導、理学療法、および密接な監督で治療された顎下骨折転位の長期フォローアップは重要ですが、そのような練習の臨床記録を見つけることは それにもかかわらず、少数の従業者に何人かの患者の40以上の年にわたる記録があります。 このような記録は、若い患者では、時間の経過とともに、機能および形態が完全に正常に回復することを示している。 高齢の患者では、放射線画像のリモデリングが少なく、矯正が少ないことがあるが、機能は優れており、患者には痛みがない。 他の人は同じ調査結果を文書化しています。 したがって、骨折脱臼が顆の動きを物理的に禁止するような場所にない限り、脱臼の単純な事実は、開いた外科的処置の指標ではない可能性がある。 さらに、Walker、Alpert、および他の人は、閉じた骨折の結果が非ユニオンであることをまだ見ていないと述べている。

オープン治療

kent and Zideによる画期的な記事は、2008年の症例報告では、これらの適応症の少なくとも一つを絶対的なものとして反論しているが、オープンな方法で下顎骨骨折を治療するための絶対的および相対的な適応症を提供している。 下顎骨骨折の開放治療のための絶対的な適応症は以下の通りである:

• 中頭蓋窩または外耳道への脱臼

• 外側嚢外変位

• 適切な閉塞を得ることができない

• 異物または総汚染を伴う開関節創傷

いくつかの当局は、これらのアイデアのいずれかと主張するだろう。 第二の基準は、軽度の側方変位だけでなく、側方嚢外変位であることに注意してください。 KentとZideによってリストされている相対的な適応症は次のとおりです:

• 歯列がなく、副木が利用できない患者における両側下顎骨骨折または歯槽隆起萎縮のために副木が不可能な場合

• 両側または片側下顎骨骨折医学的理由で副木が推奨されない場合、または適切な理学療法が不可能な場合

• 粉砕された歯列に関連する両側下顎骨骨折中顔面骨折

• （1）retrognathiaなどの関連するgnathologic問題を伴う両側下顎骨骨折 または予後、(2)歯周の問題または後部支持の欠如を伴う開いた咬合、(3)複数の歯の喪失および後に精巧な再建の必要性、(4)矯正学による不安定な閉塞を伴う両側顆骨折、および(5)不安定な骨折基部を有する片側顆骨折

著者自身は、”相対的な適応症は議論の余地があり、患者は各外科医によって異なる治療を受けることができる。”実際には、Zideはさらに、後の記事で彼の絶対的および相対的な兆候を修正し、拡大しました。

無歯性両側骨折

無歯性両側骨折は副木を構築することが困難な場合に発生するが、著者はそれが不可能な症例をまだ見ていない。 しかし、患者がそのような器具を容易に許容しない状況が存在する。

両側無歯骨折の場合、第二の適応症は、少なくとも一方の側を開くための最も一般的な理由です; 但し、協力的、歯状、およびnonmedically妥協される患者では、両側のあるひびは頻繁にアーチ棒、elastics、物理療法、近い監督およびフォローアップと管理することができます。

オープン縮小と内部固定

一方、非協力的である患者、enfeebled、または安定したAP下顎の位置を維持することができない患者は、確かに（ほとんどの顔面外傷外科医によって）オープン縮小と剛性内部固定（ORIF）の候補として考慮されるであろう。 優れた減少および固定にもかかわらず、ORIF単独で治療された患者（すなわち、理学療法なし）の全体的な転帰は損なわれる可能性が高い。結果の原則：最終結果として審美的な形態と正常な機能を有する患者は、治療の目標である。

結果の原則：審美的な形態と正常な機能を有する患者は、治療の目標である。

これらの2つの目標が達成されたとき、x線写真の外観は重要ではない。 開放的な削減は、これらの目標が達成されることを保証するものではなく、ほとんどの場合、閉鎖的な削減、細心の手術後の理学療法およびフォローアップで満たすことができます。 他の病状の臨床判断そして考察はあらゆる特定の患者のための処置の選択に常に影響を与えなければなりません。

報告書は、片側下顎骨折におけるORIFの長期的な結果を見てきました。 Kuntamukkulaらによるある研究では、TMJの動的安定性は少なくとも6ヶ月の術後マークで残留不均衡を示し、ORIFが閉鎖的な減少によって達成されたものよりも優れた矯正を提供するという考えに反していることが分かった。 Naikらによる第二の論文は、いくつかの初期の違いがあるかもしれないが、2ヶ月の術後マークの後、閉鎖的な減少で治療された患者とORIFを受ける患者との間に痛みに有意差はないと述べた。 また，そしゃく機能と下顎運動範囲に関する二つの手技の間に有意な長期的な違いは認められなかった。

他の関連する下顎骨骨折を伴う下顎骨下骨折

他の下顎骨骨折と関連して下顎骨下骨折を見つけることは、通常はsymphyseal/parasymphyseal領域で、時にはより後 この場合、顎の歯軸受部分を適切かつ解剖学的に再構成するという標準的な原則が最初に適用される。 下顎骨のこの部分が手もと患者のために適切な選択の従業者の方法によって堅く固定されればcondylar/subcondylarひびのための処置のアルゴリズムは前に論議され

結果の原則：顆/下顆骨折の管理に対処する前に、他の下顎骨折を正しく再構築することができないと、これらの骨折を適切に管理することができな

両側のCondylarおよびMidfacialひび

両側のcondylarひびおよび粉砕されたmidfacialひびを両方持っている患者はreconstructive外科医のための挑戦を提起します。 伝統的に、そのような患者は、裏返しに、ボトムアップで再建された。 堅い固定の出現によって、Grussによって記述されているように外の顔フレームから再構成することはまた可能である。 このように、外科医は、そのような患者において一方または両方の歯下骨折を開くかどうかを決定する際に、粉砕の程度、関連する傷害、および歯列の状

ORIFは、骨折に先立ってオルソグナシック問題を抱えている患者のケアを容易にすることができますが、これらの患者のケアを容易にするために副木を構築することもできます。 そのような患者が開いた方法で扱われるべきであってもモデルはなされ、副木はintraoperative使用のために製造されるべきです。 骨折ラインでのミリ誤差は、操作者には明らかではないかもしれないが、閉塞でのミリ誤差は、患者には明らかであり得る。

合併症

もちろん、いくつかの合併症は、任意の治療モダリティで発生する可能性があり、これらの多く（例えば、痛み、感染、浮腫、不正咬合、三叉神経、強直症、歯列の押出、浮腫）は、特に適切な理学療法が治療計画の一部ではない場合、閉鎖または開放治療のいずれかで発生する可能性がある。 しかし、いくつかの合併症は、より開放的な治療と関連している。 これらの複雑化はcondylar頭部の無血管壊死（特にcondylが取除かれ、背部テーブルでめっきされ、自由な接木として再挿入されるとき）、顔面神経への傷害、condylへのアプロー

Alpertによると、”ほとんどの場合、開いた技術は、ほとんどのタイプの顆骨折に対して閉じた技術よりも優れていないことを覚えておいてください。 このように、骨折した顆の開いた修復の合併症を危険にさらす兆候はほとんどありません。”それにもかかわらず、いくつかのケースでは、様々な理由のために、外科医と患者が一緒にオープン治療を選択し、発生します。

個々の患者の治療モダリティの最終的な選択は、顆の位置、骨折の位置、骨折の年齢、患者の性格、患者の年齢、他の関連する傷害の有無、他の全身的病状の存在、以前の関節疾患の病歴、手術の美容的影響、および患者の欲求を含む多くの要因を考慮に入れる。

最後に、患者が閉鎖的な処置で治療され、他の下顎（condylarまたはsubcondylarではない）骨折を有する場合、他の骨折を厳格に固定して理学療法の即時開始を可能にすることができれば、患者の治療が非常に容易になる。 他の骨折を治療するための顎下顎固定（ＭＭＦ）の四週間は、強直症、接着、および/または低可動性のリスクがそのような治療で増加するため、椎骨下骨折には最適ではなく、嚢内骨折には禁忌である。