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両側尿管結石の管理のためのシングルセッション尿管鏡空気圧砕石術

Kenan Isen

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目的：今日では、両側尿管結石の管理のためのシングルセッション尿管鏡結石破砕術（ursl）に関するコンセンサスはありません。 本研究の目的は、両側尿管結石患者におけるシングルセッションURSLの有効性と安全性を評価することでした。
材料と方法：両側シングルセッションURSLを受けた41人の患者は、この研究で評価されました。 8/9.8Frウルフ半剛性尿管鏡は、手順のために使用され、石は空気圧リトトリプターで断片化されました。

結果：単一の内視鏡処置後に高い無石率（90.2％）を達成し、再治療率は9.8％であった。 手順は、96と遠位尿管結石のために最も成功しました。2％の無石率に続いて中尿管結石が81.8％の無石率であり、近位尿管結石では77.7％の無石率で最も成功しなかった（p<0.05）。 10mm未満の石を持つもの（93.7％）では、10mm以上の石を持つもの（77.7％）よりも大きな石のない率が得られた（p<0.05）。 尿管穿孔は唯一の患者（2.4％）で発生しました。 いずれの患者にも長期合併症は認められなかった。
結論: 両側尿管結石患者の合併症率が低いため，両側シングルセッションＵＲＳＬは効果的かつ安全に行うことができる。 それは麻酔薬および入院の必要性を減らすことができます。

キーワード：結石;尿管;尿管鏡検査;砕石術

はじめに

尿管鏡結石破砕術（URSL）は、尿管結石の治療において非常に効果的で最小限の侵襲的処置である。 今日では、尿管結石のほとんどはURSLで治療することができます。 伝統的に、段階的なURSLは、両側尿管結石の管理のために行われる。 最近の小口径尿管鏡の開発と体内砕石装置の進歩により、成人で両側シングルセッションURSLを行うことが可能になり、尿管結石は正常に断片化され この手順は、コストと第二の麻酔手順（1,2）の必要性を削減することができます。 両側尿管結石の管理のためのシングルセッションURSLに関する文献ではほとんど報告されていません。 Deliveliotis et al. シングルセッションにおける両側尿管鏡検査は、選択された患者において安全に行うことができることを報告した（1）。 Günlüsoy et al. 二国間の単一セッションの空気のlithotripsyが安全に行うことができ、最低の罹患率および短い入院の高い成功率があることを報告しました(2)。 対照的に、Ｈｏｌｌｅｎｂｅｃｋ ｅ ｔ ａ ｌ． 両側尿管鏡検査は、術後の罹患率のリスクの増加を行うことを報告した（3）。 したがって、今日では、両側尿管結石の管理のための単一セッションURSLに関するコンセンサスはまだありません。ここでは、両側尿管結石の治療におけるシングルセッションURSLの経験が提示され、以前の関連出版物と議論されている。

ここでは、両側尿管結石の治療

材料および方法

2006年から2010年にかけて、両側尿管結石を有する41人の患者が本研究で評価された。 全血球数，ＢＵＮ，血清クレアチニン，尿検査，尿培養，単純腹部Ｘ線（ＫＵＢ），腎超音波検査，非造影腹部-骨盤Ｃ ｔまたは必要に応じて静脈内尿路造影（ＩＶＵ）により評価した。 石の大きさは，ＫＵＢまたは非コントラスト腹-骨盤Ｃ ｔ上の結石の最大直径の合計によって決定された。 インフォームドコンセントは全患者から提供された。 この手順は、脊髄麻酔または全身麻酔下で行われた。 下部尿路および尿管開口部を評価するためにぼうこう鏡検査を最初に行った。 石の大きさが他の石より小さい側で尿管鏡検査を開始した。 尿管鏡検査は、ビデオガイダンスを用いて行われた（すべての患者において8/9.8Fr Wolfセミリジッド尿管鏡を用いた）。 尿管開口部拡張は一人の患者で必要であった。 石の断片化には、空気圧式砕石装置（Ｋａａｒｌ Ｓｔｏｒｚ，Ｃａｌｃｕｓｐｌｉｔ２ ７ ６ ３ ０ ０ ２ ０，Ｇｅｒｍａｎｙ）および１． 石を同定した後、断片化は連続モードで開始され、断片がプローブの先端の三倍になるまでシングルモードで継続された。 石の鉗子は、石の断片を除去するために使用されました>4mm.石coneTM Nitinol検索装置は、近位尿管結石を持っていたすべての患者における逆行石 内視鏡検査は、任意の残留結石>4mmまたは外傷を除外するために手順の最後に行われました。 DJステント(4.8f)尿管鏡手術チャネルを介して、または膀胱鏡を介してガイドワイヤ上に配置した。 すべての患者は、退院まで維持された第一世代セファロスポリンを術前に受けた。 手術時間は、膀胱鏡を導入してからすべての内視鏡を最終的に除去するまでの時間から計算した。 石の断片は、可能な限り生化学的分析のために送られた。 ステントは局所麻酔下で剛体または可撓性膀胱鏡を用いて除去した。 術後一週間に必要であれば，すべての患者をｋｕｂ，超音波検査，または非コンラスト腹-骨盤Ｃ ｔによって評価した。 フォローアップ非コントラスト腹骨盤CT、または必要に応じてIVUは、術後3ヶ月行われました。 石の断片化<4mmは断片化に成功したと考えられ、すべての断片を完全に除去することは石のない結果と考えられました。 カイ二乗検定およびＦｉｓｈｅｒ正確検定を統計解析に用いた。

結果

患者の特徴、手術データおよび合併症を表-1に示す。 男女比は0.7であった。 平均手術時間は58.4分であり、平均入院日数は1.2日であった。 成功した断片化（90.2％）は、単一の内視鏡的処置の後に達成された。 第二のURSLは、石の7（8.5％）で行われました。 石の鉗子は、手順の30（36.5％）で大きな石の断片（>4mm）を取得するために行われました。 ＬＵＴＳ，軽度の血尿，脇腹および骨盤痛などの軽度の合併症は，ＤＪステント除去後一週間で改善した。 穿孔は出血のために尿管鏡操作が困難であったため，一人の患者のみで起こった。 粘膜損傷は2人の患者で発生し、粘膜損傷の理由は、空気圧プローブと石鉗子の不適切な位置決めであった。 これらの患者は3週間DJステント留置で治療された。 結石の移動を防ぐためにストーンコーンを使用したが、近位移動は1人の患者で観察された。 患者はＤ Ｊステント挿入とその後のＥＳＷＬで一週間後に正常に治療された。 発熱（>38º）は、3人の患者における抗生物質レジメンで成功した。 閉塞性利尿後は3で観察された（7。3％）最初の6-10時間で24-48リットルの容積範囲で血清クレアチニンレベルが高く、血清クレアチニンレベルが2-3日以内に正常レベルに戻った患者。 石の位置と大きさと石の自由率を表-2に示します。 約２／３の結石が遠位尿管に位置していた。 遠位尿管石（96.2％）の無石率は、中間（81.8％）および近位（77.7％）尿管石（p<0.05）のものと比較して有意に高かった。 結石が1cm未満で1cmを超える患者では、尿管鏡検査後の最初の無石率はそれぞれ93.7％および77.7％であった（p<0.05）。 石の分析結果は8(19.5%)患者で利用できた:7のシュウ酸カルシウム、2のリン酸カルシウムおよび1の尿酸。 いずれの患者にも長期合併症は認められなかった。

今日、URSLは毎日の泌尿器科医の慣行の一つであり、尿管結石の位置に関係なく、アクセスと決定的な治療は、一般的に合併症のリスク URSLの主な利点は、症状の即時緩和と石の断片化です。 これらの患者は急性閉塞性腎不全を有する可能性が高いため、両側尿管結石を有する患者では迅速な尿管結石除去が重要である可能性がある。 両側尿管結石の管理のための古典的な手順は、URSLを上演されています。 近年、いくつかの著者は、成功率と最小限の罹患率のために、両側尿管結石の管理のための単一セッション両側尿路結石を提唱している。 この手順は、麻酔および手術セッションの数、および入院（1,2）を減少させる可能性がある。 対照的に、いくつかの著者は、この手順はまた、術後の罹患率を増加させる可能性があることを報告した（3）。

両側尿管結石の管理のためのシングルセッション両側URSLは十分に文書化されていません。 両側尿管結石の管理のための単一セッション両側尿細管に関する文献では、いくつかの報告が報告されているだけである。 Deliveliotis et al. 一つのセッションで両側尿管鏡検査を行い、手順の適応と合併症率を決定する可能性を検討しました。 二十から二人の患者は、一つのセッションで両側尿管鏡検査を受けました。 重大な合併症は認められなかった。 彼らは、選択された患者で1回のセッションで両側尿管鏡検査を安全に行うことができることを報告しました（1）。 対照的に、Ｈｏｌｌｅｎｂｅｃｋ ｅ ｔ ａ ｌ． 両側尿管鏡検査は、術後の罹患率のリスクの増加を行うことを報告した。 段階的および単一セッションの二国間URSLの累積リスクは、それぞれ14％および29％であった。 しかし、2つのアプローチの間に1ヶ月での累積罹患率と石の自由率に差はなかった（3）。最近の研究では、Günlüsoy et al。

異なる局在を有する両側尿管結石の管理のための38人の患者における両側シングルセッション尿管鏡検査の実現可能性と安全性を評価した。 石は、下部、中央、上部の尿管に位置していました44 (57.9%), 21 (27.6%) そして、それぞれ11（14.5％）の症例。 五十一石（67.1％）は1cm未満であった。 76の石のうち、67（88.1％）は、単一の手順で断片化されました。 石の自由率は、第二のセッションの後に93.1％でした。 石の局在によると、単一の内視鏡セッション後の石のクリアランス率は、上部尿管結石で72.7％、中尿管結石で80.9％、下部尿管結石で95.4％であった。 結石が1cm未満で1cm以上の患者では、尿管鏡検査後の最初の無石率はそれぞれ94.1％および76％であった。 重大な合併症は認められなかった。 彼らは、二国間のシングルセッション空気圧砕石は安全に行うことができ、最小限の罹患率と短い入院（2）で高い成功率を有することを報告した。

本研究では、両側尿管結石を有する41人の患者が評価された。 高い無石率は90.2%の再治療率の単一のendoscopicプロシージャの後で9.8%達成されました。 石は遠位尿管に位置していた（67。6％）、中尿管（14.6％）および近位尿管（18.2％）である。 石の78.0%は1cm未満であった。 この手順は、遠位尿管結石で最も成功し、96.2％の石を含まない率であり、次いで中間尿管結石で81.8％の石を含まない率であり、近位尿管結石では77.7％の石を含まない率で最も成功した。 10mm未満の石を持つもの（93.7％）では、10mm以上の石を持つもの（77.7％）よりも大きな無石率が得られた。 主要な合併症は、唯一の患者で観察されました(2.4%)処置の間に、この患者はDJのステントと首尾よく管理されました。 本研究の結果は、手順はすべての尿管結石で行うことができることを示している;しかし、成功率は石のサイズと尿管局在によって影響され得る。 Günlüsoyらの研究と同様である。 (2),シングルセッション両側URSLは、両側尿管結石を有する患者の合併症率が低いと効果的かつ安全に行うことができます.泌尿器科の分野で使用されている2つの最も一般的なリトトリプターは、空気圧とHO：YAGレーザーです。

空気のlithotripsyは安価、容易な組み立ておよび高い成功率のために泌尿器科医間で普及しています。 Ho:YAGレーザーは近位および影響を与えられたureteral石のureteral石の処置のための信頼できる方法特にですが、u器科の中心（4-7）のほとんどで高く、利用できません。 EAU-EBUアップデートシリーズは、弾道砕石は、その優れた有効性と短い手術時間のために、石のための標準とみなすことができることを報告しました<15mm、石のために>15mmレーザー砕石は、尿管損傷のリスクが最小限であるために助言されるべきである(4)。 本研究では、すべての患者における石の断片化のために空気圧砕石機を使用し、高い成功率と許容可能な再治療率が達成された。 しかし、空気圧砕石術にはいくつかの欠点がある。 これは、潜在的に手順（中に自発的な通過またはretropulsionの面でより多くの問題を引き起こす可能性があり、より大きな断片を生成します8）。 従って、何人かの著者は再処置率（9-11）を減らすのに鉗子か石造りの円錐形を使用することを推薦しました。 同様に、本研究では、石の鉗子を使用して石の断片を除去し、石の円錐を使用して近位および中間尿管石の石の移動を減少させた。

ステントは、尿管浮腫による脇腹痛および水腎症のリスクを最小限に抑え、残留石片の通過を容易にし、尿管狭窄のリスクを減少させるために、URSL 最近、尿石症に関するAUAおよびEUガイドラインでは、合併症のないURSL後のステント留置は任意であることが報告されている（12）。 一般的に、両側DJステント留置は、シングルセッション両側URSLを受けた患者に行われます。 しかし，本研究では，両側Ｄ Ｊステント留置は血清クレアチニンレベルが高い患者または両側尿管粘膜損傷を有する患者にのみ行われた。 両側性DJステント留置の他の適応症は、両側尿管穿孔および石の移動である。 両側尿管内視鏡的処置は両側尿管浮腫を引き起こす可能性があり、正常な血清クレアチニンレベルを得るにはより長い期間がかかることがある。 私の意見では、血清クレアチニンレベルが高い患者では、できるだけ早く正常な血清クレアチニンレベルを達成するために両側DJステント留置が必 他の患者では、両側尿管浮腫および脇腹痛による急性閉塞性腎不全のリスクを最小限に抑えるために、DJステントを片側に配置した。

結論

私の経験に基づいて、空気圧砕石術を伴うシングルセッション両側尿管鏡検査は、両側尿管結石の許容可能な治療様式と考えることがで プロシージャに最低の罹患率および短い入院の高い成功率があります。 それは麻酔薬および全面的なコストの必要性を減らすことができます。

利益相反

宣言されていません。

1. Deliveliotis C、Picramenos D、Alexopoulou K、Christofis I、Kostakopoulos A、Dimopoulos C：ワンセッション両側尿管鏡検査：選択された患者では安全ですか？ Int型尿路感染症。 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B,Degirmenci T,Arslan M,Kozacioğlu Z,Nergiz N,Minareci S,et al.：両側尿管結石に対する空気圧結石破砕法による両側シングルセッション尿管鏡検査：実現可能で安全です。 尿路感染症（尿路感染症） 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK、Schuster TG、Faerber GJ、Wolf JS Jr.:同じセッションの両側尿管鏡検査の安全性と有効性。 J-エンドロール 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S、Stolzenburg JU、トラスMC：尿管結石の治療戦略。 ユーロユーロ-ユーロユーロ-ユーロユーロ-ユーロユーロ-ユーロユーロ-ユーロユーロ-ユーロユーロ-ユーロユーロ 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT、Segura JW：尿管結石の管理：問題と論争。 BJU Int. 2005;95(Suppl2):85-93.

6. Tan PK、Tan SM、Consigliere D:Ureteroscopic lithoclast lithotripsy:費用効果が大きい選択。 J-エンドロール 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B,Biri H,Isen K,Onaran M,Alkibay T,Karaoğlan U,et al.：尿管結石の治療：体外衝撃波結石破砕術と内視鏡的代替療法の比較。 ユール-ウロール 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR,El-Tabey NA,Eraky I,Shoma AM,El-Hefnawy AS,El-Assmy AM,et al.：尿管結石のための半尿管鏡検査：不利な結果の多変量分析。 J-ウロール 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM、Vassar GJ、Bishoff JT、Bellman GC:Holmium:YAG砕石は、砕石、パルス色素レーザーまたは電気流体砕石よりも小さい断片をもたらす。 J-ウロール 1998; 159: 17-23.

10. Isen K,Bogatekin S,Em S,Ergin H,Kilic V.: 1cmより大きい下部尿管結石の合併症のない尿管鏡結石破砕術の後、定期的な尿管ステント留置が必要ですか？ Urol Res.2008;36:115-9.

11. Gonen M、Cenker A、Istanbulluoglu O、Ozkardes H:空気のlithotripsyの尿管石の処置のdretlerの石造りの円錐形の効力。 尿路感染症（尿路感染症） 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,Alken P,Buck C,Gallucci M,et al.：尿管結石の管理のための2007年のガイドライン。 J-ウロール 2007; 178: 2418-34.