腓骨腱の衰弱は外側足首の不安定性の要因となり得るが、医師は腓骨腱を見落とすことができる。 したがって、この著者は、診断ワークアップで何を探すべきかを議論し、顕著な外科的真珠を提供し、関連するケーススタディを提示する。

足首の不安定性は、一般的に腓骨病理と関連しており、しばしば両者は関連しており、誤解されている。

足首の不安定性は、腓骨病理と関連して 臨床医は頻繁にリハビリテーションプログラムの間にひ骨の弱さを見落とす。 腓骨腱は側方足首の主力です。 これらの腱は一般に引き裂かれ、付随の足首の不安定か機能不安定の患者の徴候を表わします。 伝統的にこれらの腱、peroneus longusおよびbrevisは、見落とされて、順調に直る行った。

我々は、腓骨腱を非手術的に治療し、外側靭帯複合体のリハビリに焦点を当てるためにすべての努力を払うべきである。 患者にまだ進行中の苦痛、膨張および弱さがあれば、これは私達に側面足首の複合体を修理するために選択の余地を残しません。 多数の調査は腱の50%以下が引き裂かれるとき、外科修理の後で複雑化に少数との優秀な結果によいかもしれないことを示しました。1-3

このことを念頭に置いて、涙が付随している場合、修正例、または腱構造が残っていない可能性のある困難な場合を詳しく見てみましょう。

患者のワークアップへの適切なガイド

臨床アルゴリズムの重要な部分は、腓骨病理に関連する患者のワークアップです。 ワークアップは、私たちが支配するか、または除外する必要がある差分のホストを提示します。

足首の安定性は、患者のワークアップの重要な部分です。 テストを認識することが重要であり、どのように彼らはあなたの前に座っている患者に関連する可能性がありますが、それぞれの特定のテストにつ それは腓骨病理学に関連するようにワークアップは、足首の安定性を含める必要があります。

身体検査中に、前距骨靱帯と踵骨靱帯の明確な区別を確認します。 前方の引出しテストは前方のtalofibular靭帯を等級別にするために臨床医を導き、talarの傾きテストはcalcaneofibular靭帯の傷害を等級別にするのを助けます。 これはしばしば明確に確認することが困難であり、ストレステストがより適用可能である可能性があります。 私は足首の血腫ブロックなしで罹患した四肢と罹患していない四肢を比較することによって、オフィスでこれを実行します。 私達が知っているように、側面足首への動的安定装置はperonealsであり、静的な安定装置は側面足首のligamentous構造である。 この知識は、臨床医が必要に応じて外科的治療計画にこれを含めることを可能にするであろう。

ワークアップに含めるべきもう一つの重要な病理は、cavus foot typeです。 我々が知っているように、この足のタイプは、外側の後足の下に過度のストレスを置き、外側の足首の痛みおよび付随する中足骨ストレス骨折を悪化させ、 ここでの適切な臨床評価は、コールマンブロックテストを含み、剛性の後足内反および/または足底屈曲内側列/最初の光線を除外することである。4これはスタンス段階の対側の肢への非常に簡単な比較であり、テストは病理学のhindfootの包含を確認します。 目隠しをして、peronealsの磁気共鳴画像（MRI）だけを見るのは簡単すぎるが、近位のずれからの駆動力を含めることが最も重要である。

また、膝を曲げた力または外転に抵抗した腓骨腱の亜脱臼を評価する。 亜脱臼または脱臼する腓骨は、腓骨病理の背後にある原動力となり得、これに対処する必要があります。 内反後足によって駆動される単純または微妙なcavus足は、典型的には、側方後足骨切り術を必要とするであろう。 足底骨折前足は、通常、背屈第一中足骨切り術が必要になります。 Cavusのフィートのタイプによって、従業者がperonealsおよび動的フィートの安定装置の強さを定める必要があるので手動筋肉テストは慎重である。 腱の移動が必要であるかどうかを考慮することも重要です。 下肢に転移した腱は、典型的には、転移後に筋力の等級を失うことになる。 この因子が検査に含まれていない場合、病理は、単一または段階的に修正された可能性があるときに再発する可能性が最も高い。 これらの要因を評価することで、より徹底した外科的計画と手術室の効率も可能になります。さらに、神経筋障害を除外し、必要に応じてこれを実行します。

さらに、神経筋障害を除外し、必要に応じてこれを実行します。 神経筋障害には、ポリオ後症候群、シャルコ・マリー・トゥース病、脳性麻痺および腓骨神経障害が含まれます。 これらは潜在的なフィートの低下および不安定および醜状の原因となるかもしれない冠状の平面のフィートそして足首を制御する無力の原因とな このような状況では、神経学の相談が適切です。 必要に応じて、筋電図（EMG）および/または神経伝導速度（NCV）を注文して、近位病理を識別するのに役立ちます。

上記のように、適切な放射線学的研究と高度なイメージングが重要です。 足、足首、長い脚および踵骨軸方向のビューは、下肢を評価するためにすべての典型的なものです。 近位変形があれば、整形外科の相談はgenu valgumかvarumを除外して有用である。 術前の計画または疑われる腱または靭帯の病理学のために、MRIを発注して下さい。 ここでの鍵は、脂肪浸潤のために腓骨腱を評価することであろう。5肩文献は腱の完全性および可能な移動のためのガイドであるためにフィートおよび足首に外挿されました。 脂肪浸潤が筋肉腹内に存在する場合、それは筋力の有意な損失で悪化していると推測することができる。 最近の記事では、著者らは腓骨腱の涙に関連している腓骨筋線維の脂肪浸潤の程度に基づいてGoutallier分類を開発しました（”右のGoutallier脂肪変性ステージングを詳しく見て”を参照してください）。6,7

これらの要因のすべてと患者の活動と機能目標を念頭に置いて、予測可能な外科アルゴリズムをマッピングして実行することができます。 腓骨の強さおよび側面足首の安定性を元通りにするための操作中の目的は次の通りあります: 外転力を元通りにし、再発不安定のエピソードを防ぎ、osseous直線を元通りにし、痛みのない、plantigradeフィートを作成しなさい。

手術治療アルゴリズムについて知っておくべきこと

患者と適切な治療アルゴリズムを議論した後、リスク、利益、代替案を詳細に評価し、術後経過を計画する。 議論し、単一または段階的なアプローチを実装します。私は複数の切開を使用する場合、段階的に手術を行います。

私はいくつかの切開を使用します。

段階的な外科はosseous再調整を最初に可能にし、それに続く腱の再建は四から六週間後に可能にします。 第二段階の手術のタイミングについていくつかの論争があります。 これのほとんどは、各患者の状況に依存します。

脛骨関節の内反整列異常または構造的な大静脈の足の変形を伴う特定の状況では、通常、足首または足の関節外骨切除術でこれを最初に修正する。 最も一般的な手順は、脛骨の開口くさび骨切り術、踵骨骨切り術および背屈第一中足骨切り術を横にすることを含むであろう。

RedfernとMyersonは、MRIで事前に決定されていた腓骨腱病理に基づいて術中計画を開発しました。8 2004年からの彼らの記事は、治療計画を示しています。 より具体的には、腓骨腱または使用不能で不安定な腱機能の両方への病理を伴う場合は、ＩＩＩ型腱断裂であろう。 ＩＩＩＡ型は筋可動域を惹起せず，ＩＩＩＢ型は近位筋腹の可動域を有する。 この治療アルゴリズムを利用することで、多くの困難なケースを乗り越え、適切な手順を実行することができました。

両腓骨腱のA型IIIAまたはB型腱断裂の手術技術は困難である。 複数の著者は、この文献のほとんどがレベルIVまたはVのレトロスペクティブケースシリーズおよび研究である様々な技術を利用した同種移植再構今回、9Pellegriniたちは、先天性内反足の両側を持つ41歳の女性と、前の手術の病歴であるperoneus brevis tenodesisを含むperoneus longusに対する症例を報告している。 術前ＭＲＩでは有意に罹患し，横紋したひ骨ブレビスとlongusを示した。 術中評価は、MRIと同様の所見を明らかにし、同種移植片の潜在的な機能を確認した筋肉可動域の2cmが存在していた。 腓骨病理解剖の重要な構成要素である線維後溝も深くなっていた。 外科医は、各腓骨腱を再作成するために半腱移植片を利用し、約17ヶ月で、患者は有意に少ない痛みで正常な活動を再開していた。

腓骨腱評価の鍵は、筋肉可動域テストを行い、術前MRIで脂肪浸潤がなくても少なくとも1-2cmの可動域が可能であることを確認することです。 これはまれであるが、最も一般に同種移植片の使用のための部屋に少しを残さないひ骨筋肉腹内の重要な脂肪質の浸潤があります。 Semitendinosusの接木に加えて、私はAchilles、gracilisおよびperoneus longusの同種移植片を使用した。

より多くの場合、特に改訂症例では、ほとんどまたはまったく遠足がなく、腱がほとんどまたはまったくありません。 これらの例の間に、腱の移動を行う潜在性は高いです。 足と足首の腱の移動、より具体的には腓骨腱の病理学には、2つの考え方があるようです。 外科医が機能しないperoneus brevisおよびdebridesのnonviable腱に出会うとき、第五の中足骨の基盤への腱の移動を考慮しなさい。 研究は、単一および二段階のアプローチの両方をサポートしています。10-12

単一段階のアプローチは、骨の手順を実行していないか、または少数の場合のオプションです。 著者らは，屈筋ｄｉｇｉｔｏｒｕｍｌｏｎｇｕｓと屈筋ｈａｌｌｕｃｉｓｌｏｎｇｕｓの収穫について，客観的な力とバランスに有意な機能差はなかったと述べた。13

私は屈筋の幻覚のlongusの単一段階の移動とのより多くの成功そして経験を、普通同側のヒップの下で隆起が付いている仰臥位の患者と持ってい ヘンリーと舟状のマスターノットよりも直接劣って、中足の足底内側の側面を切開します。 一つはまた、指節間関節でplantarly大つま先で切開を行うことができますが、これは収穫することは困難であり、収穫は必要以上に時間がかかります。 屈筋の幻覚のlongusの腱を収穫した後、腱の遠位縁に鞭のステッチを置いて下さい。

malleolusとアキレス腱の間を中心に、内側のmalleolusのすぐ後ろに3cmの切開を行います。 注意深くtibiotalar共同カプセルの後部の面に解剖を取って下さい。 腱は脛骨の後部の面に隣接して普通ここに目に見えます。 アキレス腱をこの切開部に入れ、湿らせたガーゼに入れておきます。 その後、腓骨の後部から第五中足底に切開を行い、腓骨腱鞘にそれを深めます。

腱の収穫前に筋肉の可動域をテストし、壊死性および生存不能な腱をデブライドする。 腓骨の後部の深いcrural筋膜および骨膜を解放することは重要です。 その後、内側から外側に腱を持って来るために腱通行人や止血を利用しています。 この時点で、5番目の中足骨の基盤に屈筋のhallucisのlongusを持って来、fluoroscopyを利用する小さいアンカーが付いている屈筋のhallucisのlongusを挿入して下さい。 あるいは、特発性中足骨骨折を避けるために、腱の通過を容易にするために、背側から足底にドリルを渡す。 この例では、腱を自分自身に縫い戻します。

術中の真珠は腓骨のretromalleolar溝が十分に深いことを確認し、crural筋膜を適切に解放することを含んでいます。 第五中足骨ベースへの腱挿入中に中立位置に足を保持します。 その後、細心の注意を払って腱鞘を閉じます。 副木postoperative安定性を制御するのを助けるように砂糖はさみおよび後部の副木が付いているフィート。

腓骨腱断裂に対処するための屈筋幻覚または屈筋digitorum longusの側方移動の使用を見て、Seyboldたちは、八人の患者の五年間の転帰を調べた。彼らは、アメリカの整形外科用足および足首（AOFAS）スコアが64から86に改善され、その後の固定がなく、すべての患者が正常な術前活動に戻ることができ

また、外科医が最初に骨の処置を行う段階的な方法の間に、何人かの著者はシリコーンの棒の配置の実用性を促進する。11,12このアプローチは筋肉と腱の挿入ポイント間の橋同種移植片としてハンターのシリコーンの棒を含みます。 これを利用することの理論的根拠は潜在的により遅い腱の移動のための近く正常な腱の外装を可能にする擬似腱の外装を促進することです。 WapnerとRaikinと彼らのそれぞれの同僚は、成功した第1段階と第2段階の間の6週間の時間差を報告しています。11,12Wapnerはまた、手術後八年以上の七人の患者が、わずかな合併症だけで手術を繰り返すことを報告しました。11

長時間放置された足首の捻挫で活動的な患者を治療する

足首の不安定性と痛みの評価のために整形外科診療所に提示された65歳の活 彼は、ほぼ12年から15年前に足首の捻挫の歴史を関連させ、彼が治療したことのない悪い”ポップ”を感じたことを思い出します。 患者は彼の苦痛がゴルフコースでそして重い活動の間に普通より悪いことに注意する。 彼の痛みがどこにあるか尋ねられたとき、彼は彼の第五中足底と外側後足を指しています。 苦痛のレベルは視覚アナログのスケール(VAS)の10からの8に達します。 患者は外のコンサルタントによって規定される店頭支柱およびorthoticsを試みた。 日常的にテニスシューズを履いている。 患者はまた、彼の対側肢に痛みや変形を持たない。

彼の病歴を見直した後、彼は知られている遺伝性神経筋障害、先天性下肢変形、膝手術または足または足首に関連する外科的処置の病歴はない。 彼は積極的に扱われた高血圧およびhypercholesterolemiaと一般に健康である。 患者はゴルフをし、週に三、四回ハイキングします。

歩行検査では、顎歩行と明らかな四肢の変形が明らかになります。 姿勢では、彼は後部およびふくらはぎの萎縮から明らかな後足内反を持っています。 最も顕著なのは、足首および後足に近い軽度の圧痛を伴う外側ふくらはぎのおよび下肢についての完全な窪みがあることである。 動きの展示物の範囲は外転の完全な損失のsubtalarの足首そしてsubtalar接合箇所の範囲をとりわけ減らしました。 前足およびmidfootは動きの範囲の損失と堅い。 彼はまた、受動的な足首背屈および正のSilfverskioldテストで損失を示す。 比較して両方の肢の手動筋肉テストは外転の損失（5から0）および後部のtibial、前方のtibialおよびperoneusのlongusの腱の正常な強さを明らかにする。 具体的には、患者は反対側の肢と比較して陽性の修正されたRombergテストおよび陽性の前方の引出しおよびtalar傾きを持っていました。 Ｃｏｌｅｍａｎブロックテストでは，方程式から最初の光線を取り出したときに固定後足内反を明らかにした。

放射線学的には、彼の足首はほぞ穴および前後（AP）ビューで中立ですが、彼の距骨は側面ビューで前方に約5mm突き出ています。 彼のＭｅａｒｙの角度は側面図で上昇し，中足関節と足底関節に明らかな違和感を示した。 踵骨軸像は，患者のけい骨および対側肢に関連して内反姿勢の明らかな増加を示した。 彼のAPのフィートのレントゲン写真はsupinated前足およびロックされたChopartの接合箇所を明らかにする。 その後の足首Mriは、側踵壁についてのperoneus brevisと横紋peroneus longusの損失を明らかにした。 外側足首複合体はまた、不調和な前talofibularおよびcalcaneofibular靭帯を示しています。 脛骨骨軟骨欠損または骨髄浮腫はなく、後脛骨下関節内の関節腔の軽度の減少がない。

術中の評価は、腱の移動を必要とするperonealsの筋肉の可動域をほとんどまたは全く示さなかった。 患者は第一段階で後側石灰骨骨切り術，第一中足骨近位閉鎖くさび骨切り術および後けい骨けん移植を含む骨術を行い，六週間後に屈筋幻覚けんを第五中足骨基部に移植した。 術後経過には、最初の手術から10週間の厳格な非体重ベアリングが含まれ、その後、物理療法は、運動の最初の受動的な範囲で始まりました。 患者は12週目までに完全に体重を増やし、五ヶ月までにほぼ正常な活動に戻っていた。

回復のリハビリ段階の最も重要な側面は、通常の外転力に近い回復です。 足が脚にplantigradeされたら、適切な腱のバランスをとり、靭帯を修復します。 病理学のこれらの面を理解することは処置の医者が再発不安定のエピソードに貸す根本的な足首の不安定、構造内反の醜状およびperoneal tendinopathyを扱うことを可

結論として

ここに覚えておくべきいくつかの持ち帰りのポイントがあります：

•徹底的な術前評価には、神経学的検査、近位肢評価、歩行分析が含まれている必要があります。 適切なmyotendinous強さおよび力を査定するために心配を取りなさい。

•X線写真には、weightbearing近位四肢の評価と踵骨アライメントビューを含める必要があります。 高度イメージ投射は処置の計画を導くかもしれない筋肉腹脂肪質の浸潤のある程度の決定で慎重です。

•III型腓骨腱涙は、筋肉可動域を示さない涙と近位筋可動域を伴う涙の二つのタイプで構成されています。

•腓骨腱がいずれも回収可能でない場合、外科医は同種移植片または自家移植片を利用することができる。 半腱筋腱同種移植片は、橋移植片として最も一般的に使用され、屈筋hallucis longus腱収穫は自家移植片移植片として使用される。

•皮橋を維持し、ハンターのシリコーンの棒が付いている擬似外装を作成するために段階的なアプローチを考慮しなさい。

McAlister博士は、フェニックスのArcadia Orthopedics and Sports Medicineでプライベート練習をしています。 彼はフィートおよび足首の外科医のアメリカの大学の仲間である。

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