Articles

尿管結石症：あらゆる石を残さない

by admin

緊急メッセージ：尿管の石からの症状は、緊急ケアにおける診断ジレンマのために作る、他の条件を模倣する イメージングは、正確な評価と適切な治療の鍵です。
WILLIAM GLUCKMAN,DO,MBA,FACEP and KATE ABERGER,MD

尿管結石症は、文字通り尿管の石に変換され、時には適切に腎石症として知られている”腎臓結石”として不適切に呼ばれています。 石は腎臓内で形成されますが、通常は急性の痛みを引き起こすことはありません。 尿管結石症は、極端な痛み、時には出産経験よりも悪いと考えられる不快感を引き起こす可能性があります。 このような痛みは、それがワックスと衰退するので、腎疝痛と呼ばれます。 尿管結石症に関連する腹部および背中の痛みは、他の状態を模倣することがあり、症例を診断的ジレンマにする。

疫学
アメリカの女性の七％とアメリカの男性の12％が自分たちの生活の中でいくつかの時点で石を開発し、有病率は男女ともに上昇しています。 発生率は石を持つ家族を持っている個人で二度高いです。 米国では毎年、200万人が石の外来治療を求めていますが、これは1994年から40％増加しています。 この国では、腎臓結石は入院の1％を占め、年間21億ドルの医療費を占めています。

ほとんどの腎臓結石は、20歳から49歳の患者に発生し、発症のピーク年齢は35歳から45歳の間である。 50歳以上の患者の最初の石の攻撃は珍しいことであり、16歳までの子供ではめったに起こりません。 男性と女性の比率は3：1です。 感染による石（ストルバイト）は女性でより一般的であり、女性は感染した水腎症の発生率が高い。 アジア人と白人は、アフリカ系アメリカ人、アフリカ人、ネイティブアメリカンよりもはるかに大きな石の発生率を持っています。 尿路結石の再発率は50年以内に5％、70年以内に10％以上である。

リスク
社会経済的地位が低い人は、社会経済的地位が高い人よりも尿管結石症のリスクが低い。 米国の南部と南西部の地域は、石の発生率が国の他の地域よりも高いため、”石のベルト”として知られています。 肥満、高血圧、および骨減少症は、この障害に関連する状態である。 食事は石の発生率に重要な役割を果たします。 動物性蛋白質および塩の高い取入口および低い液体およびカルシウム取入口はまた要因を貢献しています。
石の種類

腎結石の四つの主要な化学組成とその発生率は次のとおりです:

  • カルシウム（75％〜80％）
  • ストルバイトまたはリン酸マグネシウムアンモニウム（10％〜15％）
  • 尿酸（6％〜9％）
  • シスチン（1％〜3％）

石形成の主な機 これは、溶解したスラットが固体に凝縮する相変化である。 過飽和は、結晶化の促進剤（カルシウムおよびシュウ酸塩）および阻害剤（マグネシウムおよびクエン酸塩）のバランスに依存する。

カルシウム石が最も一般的であり、尿管結石症のすべての症例の約80％を占める。 これらの結石は、典型的には、リン酸カルシウムコアとシュウ酸カルシウムで構成され、完全にリン酸カルシウムで作られた石はあまり一般的ではあ 顕微鏡下でのカルシウム石の特徴的な外観は、封筒である。 それらは、尿量が少なく、高濃度のカルシウムおよびシュウ酸塩を有する患者に形成される。間違いなく石の形成における最も重要な要因は、水分摂取量が低いことです。

おそらく、石の形成における最も重要な要因は、水分摂取量が低い そのため、尿の生産量は低く、尿中に高濃度の石形成溶質-カルシウムおよびシュウ酸塩–が生成されます。 高カルシウム尿症は、副甲状腺機能亢進症のように、食事摂取量の増加または過剰なカルシウム吸収、または骨からのカルシウムの過剰吸収に起因 高カルシウム尿症はまた、腎尿細管が糸球体濾液中のカルシウムを吸収することができないことに関連している可能性がある。 尿路における石形成の阻害剤であるマグネシウムおよびクエン酸塩のレベルの低下は、石形成の素因となる。

患者のカルシウム石の病因が識別されると、治療は原因に合わせて調整することができます。

患者のカルシウム石の病因が識別されると、治療 現在の傾向は、特に閉経後の女性では、カルシウムの食事摂取を制限することではありません。 多くの研究では、これは効果がなく、おそらく有害であることが示されています。

ストルバイト石は、グラム陰性桿菌によって引き起こされる慢性尿路感染症（UTIs）と関連している。 これらの特定の細菌は、尿素をアンモニウムに分割し、リン酸塩およびマグネシウムと結合することができる。 これを行う通常の細菌は、Proteus、Pseudomonas、およびKlebsiellaです。 大腸菌は尿素を分割することはできません。 尿pHは通常7より大きいです。

これらのタイプの石では、石全体が除去されるまで感染は解決されません。 慢性尿路感染症の基礎となる病因を調査する必要があります。尿酸結石は、低pH（5.5未満）および内臓肉、魚、豆類の高摂取に関連するプリンのレベルの上昇、または悪性腫瘍のために関連している。

尿酸結石は、 これらの石は痛風と関連付けられます;尿酸の石を持つ患者の25%は痛風に苦しみます。 重炭酸ナトリウムまたはクエン酸塩（重炭酸ナトリウムに変換される）による尿のアルカリ化は、治療の主力であり、十分な水和を確保することに加え 高い血清尿酸のレベルの患者では、allopurinolは血清のレベルを下げ、石の形成を防ぐのを助けるために有用ですが既に形作られた石を分解しません。

最も希少なタイプであるシスチン石は、腎臓がシステイン、オルニチン、リジンおよびアルギニンを再吸収することができない本質的な代謝欠陥に 尿は過飽和になり、石が形成されます。 食事療法、結合剤およびアルカリ化の代理店は処置に使用することができます。

石は通常、腎臓に形成され、尿管に入ります。

石は通常、腎臓に形成されます。 いくつかの石は通過し、不快感を引き起こすことはありませんが、他の石は尿管に詰まったり、運動中に尿管に擦れ始めたり、痛みを引き起こします。 尿管への”外傷”の結果として、石を有する患者はしばしば尿中に血液を有し、これは顕微鏡的な血尿から肉眼的な血尿まで変化し得る。

疑いのある石のためのワークアップ
緊急ケア環境における疑いのある石のためのワークアップの最初のステップは、血液、白血球、ケトン、および亜硝酸塩の存在を評価するためのディップスティック尿検査です。 嘔吐に直面したケトーシスは、静脈内（IV）流体の水和を保証する必要があり、感染の証拠も対処する必要があります。 感染が患者の痛みの唯一の原因であるかどうかを判断するか、または石と一緒に提示することは必ずしも容易ではありません。顕微鏡検査は、結晶の存在を特定するのに役立ち、尿の苦情の他の原因よりも石の診断をさらに支援するのに役立ち、尿培養は細菌感染の有無を排除することができる。

顕微鏡検査は、結晶の存在を特定するのに役立ち、尿の苦情の他の原因よりも石の診断を支援するのに役立つ。 定期的な血清の腎臓機能テストは必要とされませんが、腎臓病の歴史があるか、または持っているか、または重大な水腎症を疑う患者のために考慮さ

この記事の次のセクションで説明するように、X線イメージング（x線、コンピュータ断層撮影、超音波）は、石を評価するのに非常に役立ちます。 石の分析は、石の組成を決定するのに役立ち、予防措置を決定するのに役立ちます。 自宅で治療を受けている患者には、ストレーナーを与え、可能であれば通過する石を返すように求めなければなりません。

石のイメージング
石の80％がカルシウムベースで放射線不透過性であるため、x線イメージングは診断に有用である。 腹部と骨盤の非コントラスト強化CTスキャン（図1）は、95％から100％の感度と95％から98％の特異性を有し、重要な初期管理情報のすべてを提供するため、私たちの: 石の位置、大きさ、数（石の負担）、および水腎症の程度（存在する場合）。 U/Sイメージングは、腎臓の外側の正確な石の位置を示さず、画質が肥満および過剰な腸ガスによって影響される可能性があるため、制限されています。 U/S（図2）は、妊娠中の女性、若い女性、および過去にいくつかのCTスキャンを受けた可能性のある再発結石を有する患者において考慮される電離放射線を使用しないという利点を有する。


典型的なCtスキャンの放射線量のほぼ半分を提供する超低線量CTスキャンの使用も増加しています。 これらのスキャンでは、詳細が減少するため、臓器はより”粒状”の外観を持っていますが、彼らはまだ非常によく石を示しています。

“腹部の平板”（KUB）の腹部x線は、CTスキャンとU/Sが容易に利用できない可能性があるため、スクリーニングのための緊急ケア設定に有用であり得る。 またkubがradiopaque腎臓結石の知られていた歴史の患者を選別するのに使用することができます。 CTスキャンとU/Sの出現と高度な技術の前に、IV造影を注入し、一連の腹部単純フィルムを撮影した計画KUBと静脈内腎盂造影が主な診断モダリティであった。 KUBは約50％の感度と約75％の感度を持っているので、負のKUBは石から除外されません。 それは重度の水腎症を示すことができますが、KUBはまた、軽度または中等度の水腎症を示していません。

投薬による管理
腎疝痛の初期緊急ケア治療は疼痛管理である。 筋肉内（IM）、またはより良いIV、ketorolacは典型的な初期薬です。 Nonsteroidal効果はureteral痙攣を防ぎ、こうして非常によい痛みの軽減を提供するために示されていました。 アヘン剤は、しばしば腎疝痛の痛みを制御するために必要とされる。 IMまたはIVモルヒネまたはhydromorphineはよい選択です。 患者が嘔吐していないし、薬物を口で容認できれば進歩の苦痛のための口頭oxymorphineかoxycodone/APAと共にnaproxenまたはintranasal ketorolacのようなnonsteroidal炎症抑制の薬物は、よい開始です。 水（レモン入り）やゲータレードなどの体液をたくさん飲むように患者を奨励することも重要です。 悪心および嘔吐はmetoclopramideかondansetronと非経口的に最初に必要なら、そして次に口頭で管理することができます。

α遮断薬、特にタムスロシンの使用を支持する文献があり、0.4mgで毎日投与される。 思考は遠位尿管がアルファ受容器を含んでいるので、薬剤との処置はureterovesical接続点に達するより多くの石の道を可能にするには十分な膨張を作り出す

管理における赤い旗
感染に直面している尿管結石は潜在的に問題があります。 感染症は、石に対処することなく、抗生物質だけでクリアすることは困難な場合があります。 熱性であり、悪寒を有する患者は、感染のために評価されるべきである。


決定的な管理
石が小さい患者の約80％（つまり、<4mm）では、通常、結石は自発的に通過します。 4mmより大きい石は頻繁にステントの配置の有無にかかわらずureteroscopyおよび取り外しのような外科介在を要求します。 石を持っている患者>水腎症の有無にかかわらず4mmは、数日以内に泌尿器科医に紹介されるべきであり、痛みを制御することが困難である場合は、それより早く泌尿器科医に紹介されるべきである。体外衝撃波結石破砕術（ESWL）は、腎臓および近位尿管結石を治療するために使用される別の手順です。

集中された衝撃波は尿で容易に渡されるより小さい片に本質的に霧状になる石で、発生し、目標とされます。 ESWLの利点は一般により少ない麻酔の時間およびureteral損傷のより少ない危険を含んでいます。 ESWLは第一線の処置として考慮され、期待された管理および予想外の苦痛が操縦者および外科医のような問題となるかもしれない患者のために有利 孤独な腎臓を持つ患者かより長い麻酔の時間からの危険度が高いのそれらはまたESWLから寄与するかもしれません。

入院基準
石を有する患者の入院のための明確な検査室またはx線検査基準は確立されていない。 臨床的判断を用いて決定を下すべきであるが、以下の状況は入院を促すべきである:

  • 孤独または移植された腎臓における尿管閉塞
  • 重度の水腎症および/または感染した水腎症に関連する尿管閉塞
  • 持続的な嘔吐および経口液脇腹と腹痛。 目標は、腹部大動脈瘤、虫垂炎、憩室炎などの他の潜在的に生命を脅かす痛みの原因を支配し、患者の痛みを制御することです。 診断を凝固させ、患者が用心深い待っていることおよび保守的な療法の泌尿器科の紹介そして介在を要求するかどうか定めるのに診断イメージ投射様相を早く使用して下さい。
    参考文献
    • Berrington de Gonzalez A,Mahesh M,Kim P,et al. 2007年に米国で行われたコンピュータ断層スキャンからの予測された癌リスク。 アーチインターンメッド, 2009; 169(22): 2071-2077.
    • Ciaschini MW,Remer EM,Baker ME,et al. 尿路結石：CTで50％および75％の放射線量の削減–感度への影響。 放射線科 2009; 251(1): 105-111.
    • Dellabella M、Milanese G、Muzzonigro G.傍尿管結石の医療管理におけるタムスロシンの有効性。 J-ウロール 2003;170(6Pt1):2202-2205
    • ホールPM. Neprolithiasis：治療、原因、および予防。 クリーブランド-クリニックジャーナルズ-オブ-メディシン所属。 2009; 76(10): 583-591.
    • Kluner C,Hein PA,Gralla O,et al. KUBと同等の放射線量を有する超低線量CTは、腎結石および尿管結石を検出するのに十分であるか？ ジャニーズ事務所所属。 2006; 30(1): 44-50.
    • ミラー JC。 CTと放射線の安全性の問題。 放射線科のラウンド。 2010;8(3)
    • 放射線防護と測定に関する全国評議会(2009). レポートNo.160-米国の人口の電離放射線被ばく。 www.ncrponline.org
    • Paulson EK,Weaver C,Ho LM,et al. 腎石症および尿管結石症の検出のための16-MDCTの従来および低減された放射線量。 AJR Am J Roentgenol. 2008; 190(1): 151-157.
    • Smith-Bindman R,Lipson J,Marcus R,et al. 一般的なコンピュータ断層撮影検査に関連する放射線量および関連する生涯属性癌のリスク。 アーチインターンメッド. 2009; 169(22): 2078-2086.
    • ソトJA。 尿管および腎臓結石。 で:Sahani DV,Samir AE,eds. 腹部画像。 Maryland Heights,MO:Elsevier;2010;1:185-189.
    • Wasserstein AG. 腎石症 アム-ジェイ-ディ-ディ… 2005; 45(2): 422-428.
    • Wen CC,Coyle TL,Jerde TJ,Nakada SY. Ketorolacは効果的にin vitroで尿管収縮を阻害します。 J-エンドロール 2008; 22(4): 739-742.
    • ウルフSJ Jr.,フィールズBF. 腎石症 “メドスケープ” emedicine.medscape.com,emedicine.medscape.com/article/437096overview#aw2aab6b2b4aa.更新June16,2011. 平成23年（3012年）にアクセスされた。
    • ウルフSJ Jr.,フィールズBF. 腎石症の治療と管理。 “メドスケープ” http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment。 更新January23,2012. 2010年2月9日に発売。

    ウースター E.腎臓結石疾患。 J-クリニーク-インベストメント。 2005; 115(10): 2598-2608

    尿管結石症: あらゆる石を残さない

    ウィリアム-グルックマン、DO、MBA、FACEP、CPE

    FastER Urgent Careの最高経営責任者、緊急ケア医学ジャーナルの編集委員