iv id=”acsの症状には、胸部、腕、または顎の痛み;息切れ;めまい;吐き気が含まれます; または発汗

研究の種類

心臓スコアの外部検証に関する元の研究記事は、このレビューの対象となります。 導出および区間検証の研究は除外されます。 ランダム化比較試験、前向き観察研究、およびレトロスペクティブ観察研究は、包含のために考慮されます。 レトロスペクティブ研究を含めるためには、患者の病歴およびECGの評価者をMACEの結果に盲目にする必要があります。 これが研究の方法論に明確に記載されていない場合は、評価者が適切に盲目にされたかどうかを明確にするために著者に連絡します。 研究の著者に連絡しようとした後に盲検に関する不確実性が持続する場合、研究はこのレビューから除外されます。 出版の言語や時間枠に制限はありません。

参加者のタイプ

EDまたは胸痛ユニットにおける最初の医師の評価でACSの可能性がある患者（表4参照）を評価する研究は、含めることが考 胸の痛みの単位は、いくつかの管轄区域に存在しますが、すべてではありません。 これらのユニットは、典型的には、ED内またはその近くに位置し、急性胸痛患者の観察および調査のための設定を提供する。 関心のある集団には、ACSの可能性があるEDに提示するすべての患者が含まれているため、関心のある集団のサブセットのみを評価する研究（例： 心臓スコア0-3の患者のみ）は除外されます。 同様に、EDまたは胸痛ユニットにいる間にMACEを維持しているすべての患者を含めることができない研究も除外される。 診断の不確実性が不足しているため、最初の評価で明確なSTEMIまたはACSを有する患者を除外した研究では例外が発生し、これらの患者は通常すぐに最寄の心臓カテーテル検査施設に移されます。

介入の種類

すべての患者は、最初の医師の評価で得られたデータを使用して決定された心臓ス

比較のタイプ

比較のタイプは適用されません。

アウトカム測定の種類

一次アウトカム

一次アウトカムは、最初のEDまたは胸痛ユニット評価の6週間以内にメイスになります。 主な有害な心臓事象は、死亡、MI、PCI、またはCABGを包含する複合結果である。 主な結果は、心臓スコア0-3と心臓スコア4-10によって層別化されます。

心臓スコアの目的は、EDから安全に退院できる低リスク群の患者を特定することです。 心臓スコア0-3は、予測モデルの導出研究で定義されている低リスク群を表します。 2017年5月のレビューの著者は、この層別化アプローチに同意したため、11,217人（36.6％）の患者の4101人を分析のリスクが低いと特定しました。 これらの4101人の患者におけるMACEのプールされた有病率は1.6％（95％CI1.2–2.0％）であった。 これは、継続的な病院の観察または調査と比較して、退院に関する臨床医と患者の共通の決定を開始する賢明なリスクレベルと思われる。 別の層別化戦略はさらにMACEのリスクを低下させる可能性がありますが、これは、より高い割合の患者を不必要な観察および調査にさらすことによっ

二次アウトカム

二次アウトカムは、最初のEDまたは胸痛単位評価の6週間以内に死亡し、最初のEDまたは胸痛単位評価の6週間以内にMIで 研究に二次的結果を決定するのに十分な情報が含まれていない場合は、著者に連絡します。 研究の著者に連絡しようとした後、この情報が利用できないままである場合、研究は二次アウトカム分析から除外されます。 二次的な結果はまた、心臓スコア0-3および心臓スコア4-10によって層別化される。

研究の識別のための検索方法

複数の戦略は、電子検索、参照リストや会議手続の手の検索、およびコンテンツの専門家に連絡することを含む、潜在的に関連する研究を識別するために使用されます。 予備調査は2017年11月28日に実施されました。 最終的な調査は2018年7月に実施されます。

電子検索

電子データベース検索には、次のものが含まれます。

• PubMedを使用したMEDLINE;

• OvidSPを使用したEMBASE;

• 看護および同盟健康文献の累積インデックス（CINAHL）;

• Web of Science（wos）（すべてのデータベース）;

• Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）;

• Cochrane Database of Systematic Reviews（CDSR）;

• Nhs Database of Abstracts効果のレビューの（dare）;および

• NIHR健康技術評価（hta）プログラム。

臨床的なTrials。gov、ISRCTNレジストリ、世界保健機関国際臨床試験レジストリプラットフォーム（ICTRP）、およびプロスペロは、未発表および進行中の試験のために検索されます。 データベースは、フィールド、言語、または出版日の制限なしに、フリーテキストの用語”HEART score”または”HEART pathway”を使用して検索されます。 対応する予備的な結果を含む検索戦略は、追加ファイル1:付録S1に記載されています。

追加の検索戦略

包含およびレビュー記事の対象となる一次研究の参考リストは、潜在的に関連する引用を特定するために精査されます。 カナダ緊急医師協会（CAEP）、アメリカ緊急医師大学（ACEP）、学術緊急医学協会（SAEM）、および緊急医学に関する国際会議（ICEM）からの会議議事録は、手で検索されます。 会議議事録の検索は、心臓スコアが最初に導出され、公開された年である2008年に開始するように制限されます

データ収集と分析

研究の選択

検索戦略からの結果は、重複が除外されたリファレンスマネージャープログラムに結合されます。 明らかに不適格な研究を除いて、二人の著者（CB、CT）がタイトルと要約スクリーニングを行います。 特定された潜在的に関連する記事から、二人の著者（CB、CT）は、独立してフルテキストレビューを実行し、標準化された記事包含フォームを使用して包含のた 意見の相違は、合意または第三者の裁定（TH）に達するための議論によって解決されます。 含まれている試験のリストが完了します（追加ファイル1：付録S3を参照）。

データ抽出と管理

二人の著者（CB、CT）は、電子データ抽出フォームを使用して、含まれている研究から独立してデータを抽出します（追加ファイル1：付録S4 コンセンサスによって解決されない意見の相違は、第三の著者（TH）によって裁定されます。 データ抽出フォームは、このレビューの範囲（すなわち、外部検証研究）に応じて変更された予測モデリング研究（CHARMS）の系統的レビューのための重要な評価とデータ抽出のためのチェックリストに基づいています。 このチェックリストは、予測モデルの研究から重要な情報を抽出するためのフレームワークを提供します。

含まれている研究におけるバイアスのリスクの評価

個々の研究内のバイアスのリスクを評価するために、予後研究のための予後研究の質（QUIPS） 5つのバイアスドメイン(表5参照)は、QUIPSツールの基準に従って、バイアスのリスクが低い、中程度、または高いと評価されます。 二人の独立した査読者（CB、CT）は、バイアスのために含まれるすべての研究を評価します。 意見の相違は、議論または第三者の裁定（TH）によって解決されます。 バイアスの危険の査定からの結果は容易な視覚化のための色分けのテーブルのフォーマットで示される。

データ分析と予測モデル性能の尺度

記述統計は、標準偏差（SD）と四分位範囲（IQR） このレビューの結果は二分法であり、プールされた有病率、Mantel-Haenszelリスク比（RRs）、および95％信頼区間（CI）を持つ絶対リスク削減（ARRs）として提示されます。 予測モデルの性能は、識別、較正、および決定曲線分析（DCA）の尺度を使用して要約されます。

差別とは、予後を発症している患者と発症していない患者を区別する予測モデルの能力を指します。

差別とは、予後を発症していない患者 このレビューの主要な結果の文脈では、C統計は、MACEを経験した無作為に選択された患者が、MACEを経験していない患者よりも高いリスク心臓スコアを有 C統計量は、受信機動作特性(ROC)曲線の下の面積に等しくなります。

キャリブレーションとは、予測されたリスク確率のモデルの精度を指し、期待された結果と観測された結果が一致する程度を示します。 校正プロットが提示されないことが多く、研究では校正におけるさまざまなタイプの要約統計が報告される傾向があるため、校正の推定値を要約す 結果として、較正は、個々の研究によって定量化され、95％信頼区間が0-3および4-10の心臓スコアによって層別化された予想事象比（O：E事象比）に観察され 概要O:Eのでき事の比率は予測された危険の全体の範囲を渡る全面的なモデル口径測定の大まかな徴候を提供する。

決定曲線分析（DCA）は、患者の好みとリスク許容範囲の範囲にわたって競合する利益と害を持つ予後ツールを評価するための方法です。 ACSの可能性のある患者を観察または調査を継続する決定は、臨床医が患者の予後、追加の観察または調査の有効性および合併症、および不要な観察ま これらの臨床的意思決定の課題に対処するために、DCAは閾値確率と呼ばれる尺度を使用します。

このレビューでは、しきい値確率は、MACEが発生しない場合の不必要な観察または調査（例えば、冠動脈造影）の害が、MACEが発生する場合の観察または調査の 確率のしきい値は、個人によって異なります。 追加の観察または調査が、患者によって高い価値および最小の罹患率、不便さ、およびコストを有すると認識される場合、この管理計画を進めるためのしきい値確率は低くなる。 逆に、この計画が最小限に有効であるか、または悪影響と関連していると認識される場合、閾値確率は高くなる。 しきい値確率は、したがって、患者中心の、証拠に基づいた臨床的決定に利益と害を処理するためのフレームワークを提供します。

このレビューのDCAは、次のアプローチを比較します: (1)心臓スコアに関係なく、可能なACSを有するEDに提示するすべての患者を観察または調査するか、または(2)心臓スコア4-10を有する患者のみを観察ま このDCAでは、望ましい結果または「利益」は、MACE（真陽性）を有する患者のための追加の観察または調査である。 望ましくない結果または「害」は、MACE（偽陽性）を持たない患者のための追加の観察または調査である。 正味利益は、期待利益と予想される害との差を決定することによって計算された。 期待される利益は、メイスを有し、観察または調査される患者の割合（真陽性率）によって表される。 予想される害は、偽陽性率に患者の閾値確率に基づく重み付け係数を掛けることによって表される（図参照）。 3) .

意思決定曲線分析のための純利益計算

例えば、メイスの患者のしきい値確率が10％である場合、重み付け係数は、観察または調査された患者の割合に適用される。メイスは0.1/0.9、または第九になります持っていません。 これは不必要な管理計画の重荷が低いために患者によって感知されるので偽陽性の結果の効果を最小にする。 グラフィカルには、dcaは曲線として表され、垂直軸に正味利益スコア、水平軸にリスク閾値があります。 この分析は、個々の患者の閾値確率に合わせて臨床的意思決定を調整するのに役立つことを意図している。

異質性の評価

異質性は、方法論的、臨床的、および統計的多様性を分析することによって評価されます。

異質性は、方法論的、臨床的、およ

方法論的多様性は、主にQUIPSツールによるバイアス評価のリスクによって判断されます（表5参照）。 感度分析は、主観的方法論的仮定とバイアスのリスクが高い研究の包含の影響を考慮した後、結果のロバスト性を評価するために実行されます（”感度分析”

重要な臨床多様性の予想されるソースは、MACEの可変ベースラインリスク、従来/現代対高感度トロポニンアッセイの使用、および研究者または非出席臨床医 サブグループ分析は、臨床的異質性の影響を調べるために実行されます（”サブグループ分析”のセクションを参照）。

統計的な不均一性は、不均一性の存在を示す個々の研究の結果の信頼区間の重複が不十分で、森林プロットに視覚的に表示されます。 より正式には、統計的不均一性は、カイ二乗（λ２）検定およびＩ２統計量を使用して評価される。 Σ2検定は、観測された結果の差が偶然だけと互換性があるかどうかを評価します。 低いP値（または大きなσ2統計量）は、確率を超えた効果推定値の変動の証拠を提供します。 I2統計量は、確率ではなく異質性による効果推定値の総変動率の割合を定量化します。 I2統計量の解釈の大まかなガイドは次のとおりです：0-40％は重要ではないかもしれません、30-60％は中程度の異質性を表し、50-90％は実質的な異質性を表し、75-100％はかなりの異質性を表しています。 含まれている研究の大きなサンプルサイズが非常に狭い信頼区間をもたらす予後研究の文脈でI2統計量を解釈することには課題があります。 その結果、プールされたリスク推定値のI2は、個々の研究間のリスク推定値に適度な不一致がある場合でも、非常に高くなる可能性があります。 統計的に有意でかなりの異質性が存在する場合（P<0。10およびI2>75%)とメタ分析が適切であると考えられているにもかかわらず、統計的異質性（例えば、研究間のメイスの有病率の違い）の潜在的な説明を伴うメタアナリシスを行うための理論的根拠が検討される。

報告バイアスの評価

報告バイアスは、研究成果の普及が結果の性質と方向性に影響される場合に発生します。 メタアナリシスに少なくとも10件の研究が含まれており、効果サイズの測定値が横軸にプロットされ、これらの測定値の標準誤差が縦軸にプロットされている場合、漏斗プロットが生成されます。 報告バイアスを評価するために、ファネルプロットの対称性を視覚的に検査し、効果サイズの測定値を横軸にプロットし、これらの測定値の標準誤差を縦軸にプロットします。 小さな研究効果の証拠は、Eggerのテストで評価され、Eggerのプロットとして視覚的に表示されます。

データ合成

ランダム効果モデルを実装するメタ分析が実行されます。 外部検証の研究は、通常、設計、実行、およびケースミックスが異なります。 変量効果モデルは、異なる研究で推定される効果が同一ではなく、ある程度の分布に従うと仮定することによって、研究間の異質性の存在を可能に Mantel-Haenszel RRおよびARR分析は、Review Manager（RevMan）ソフトウェアを使用して実施されます。 要約ROC曲線とC統計量、プールされたO:Eイベント比、およびDCA分析は、MIDASおよびDCAコマンドを適用したStata/ICソフトウェアを使用して実施されます。

サブグループ分析

可能なACSを持つEDに提示する患者における心臓スコアの予後性能は、MACEのベースラインリスク、利用トロポニンアッセイ、およ: (1)低対中間対高ベースラインリスクMACE、(2)従来/現代対高感度トロポニンアッセイ(表6参照)使用、および(3)出席臨床医は、研究者または非出席臨床医は、心臓ス これらのサブグループは、可変ED臨床アプローチおよび集団に対する結果の一般化可能性を最大化するために選択された。

感度分析

感度分析は、代替決定または本質的に主観的である値の範囲 例えば、一部の研究者は、低リスクを心臓スコア0-2のものと定義するのではなく、スコアの導出研究（心臓スコア0-3）に記載されているように、低リスク また、心臓スコア（バイアスのリスクが低い）に関係なく、観察期間または複数のトロポニン測定を標準化している研究や、治療医の裁量にその決定を残 同様に、いくつかの心臓スコア研究は、30日でMACEの主要な結果を評価し、他の研究は6週間でこの結果を評価する。 このレビューの調査結果の堅牢性をテストするために、以下の感度分析が実行されます: （1）低対中等度対高バイアス評価のリスク、（2）0-2対0-3の低リスク心臓スコア、および（3）メイスの主要な結果は、30日対6週間で評価しました。