ケースのプレゼンテーション

その病歴は、治療された高血圧と高コレステロール血症、以前の重いアルコール摂取、および軽度の認知障害を含む77歳の男性は、直腸の閉鎖を伴う直腸sigmoid結腸の切除後、手術室から大学病院の集中治療室（ICU）に入院した。穿孔したｓ状結腸による糞便腹膜炎に対して，切り株および終末人工こう門造設を行った。 ICUに到着すると、彼は敗血症性ショックにあった。 彼はHartmannの解決および5%の人間のアルブミンの解決との流動蘇生を受け取った。 血圧をノルエピネフリン注入で支持し，アンピシリン，アミカシン，メトロニダゾールで治療した。 彼は肺保護戦略を用いて機械的換気を受け、プロポフォールで鎮静された。 （このケースの前の割賦では、人工呼吸器誘発性肺損傷の回避に2783票がありました。 ほとんどの回答者は、現在の人工呼吸器モードを継続し、正の呼気終圧を10cmの水に増やし、呼吸数を毎分22呼吸に増やし、現在の一回換気量をわずかに減少させて、プラトー圧を30cm以下に保つことを選択しました。 回答者の15％の合計は360ミリリットルに一回換気量を減少させ、毎分22呼吸に呼吸数を増加させることを選択しました; 15%は圧力サポートとの圧力制御された合わせられた断続的な必須の換気に換気装置モードを変えることを選びました;そして3%は幹線二酸化炭素の分圧を正常化するために呼吸速度および潮容積を高めることを選びました。）術後鎮痛はフェンタニル注入であり、看護師によって調整された用量と、1時間ごとにアセトアミノフェン静脈内投与のgであった。

次の2日間、彼の状態は安定したが、手術後4日目に、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）レベルは、入院時の正常範囲（7-55u/リットル）から3402u/リットルに増加し、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）レベルは5322u/リットル（正常範囲、8-48u/リットル）に増加した。 国際正規化比は4.3であり、ビリルビンレベルは3.8mg/deciliter（65μ mol/リットル）（正常範囲、0.1-1.0mg/deciliter）であった。この患者の急性肝不全を治療するためにどのような戦略を使用しますか？

質問

この患者の急性肝不全を治療するためにどのような戦略 ポーリングとコメントは現在閉じられています。 編集者の推奨事項は以下のとおりです。生化学的障害は重度の急性肝壊死を反映しており、ALTおよびASTの同時上昇は肝細胞起源を示す。

答え

生化学的障害は重度の急性肝壊死を反映している。 肝損傷の大きさと臨床的意義は、合成機能の障害および肝臓由来凝固因子の産生および放出の減少による同時凝固障害によって反映される。

臨床ビネットは、既存の病状が感受性を増強し、複数の病理学的プロセスが同時に肝障害に寄与する可能性がある臨床診療における急性肝不全の複雑さを示している。

この場合、アルコール使用による肝脂肪症または肝硬変の存在は、肝毒性傷害に対する感受性を高め、その後の肝再生を損なう可能性がある。 認知障害および二次栄養失調はまた、グルタチオン欠乏症をもたらし、アセトアミノフェン肝毒性を高める可能性がある。 Acetaminophenの線量が標準的な指針で推薦される範囲の内にあるが処置は肝臓の感受性のためのそして静脈内の準備の高められた生物学的利用能に与えら

ビネットの男のような体調不良で素因のある患者にアセトアミノフェンを定期的に投与すると、実質的な肝毒性肝障害を引き起こす可能性があ これらは低血圧か低い心拍出量の状態に起因する右心機能障害およびレバー混雑および減らされた流入からの虚血性肝炎を含んでいます。 腹腔内敗血症（急性門脈血栓症、門脈膿血症、肝膿瘍を含む）、他の薬剤からの薬物誘発性肝毒性損傷、および腹腔内圧の上昇からの全球肝灌流低下による合併症も寄与する可能性がある。 病気の時間経過は、この状態がB型肝炎ウイルスまたは他の感染のキャリア状態の再活性化を表すには、おそらくあまりにも急速である。

アセトアミノフェンが肝障害の主な原因であるかどうかにかかわらず、中止する必要があります。 アセチルシステインによる治療は、たとえ他の原因が考慮されていても、害を及ぼす可能性は低いので、開始されるべきである。凝固異常は肝細胞合成機能の障害ではなく、このビタミンの欠乏を反映している可能性があるため、ビタミンKの投与にも考慮する必要があります。

肝障害の他の潜在的な原因を調査する必要があります;心エコー検査は、心臓の構造と機能を評価するために使用されるべきです; 心拍出量を最適化する必要があります。 肝血管閉塞の可能性を評価するためには，超音波検査とドップラー検査を行うべきである。 他の薬物傷害の可能性を最小限に抑えるために、すべての重要でない薬物を中止する必要があります。 腹腔内圧を決定し、対処する必要があります。

単一の肝臓検査値に基づく正確な予後は困難であるが、患者の年齢および病気の重症度は明らかに死亡のリスクが高い。 リスクへの肝機能障害の寄与を評価することは、時間の経過とともに実験室値の変化が、そのダイナミクスを決定することに依存します。 超急性肝障害は、肝再生が起こるにつれて急速に解決するかもしれませんが、より気になる画像は、持続的な凝固障害および進行性および悪化黄疸によ

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