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新しいP2Y12阻害剤：介入心臓専門医はどのように選択するのですか？

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デュアル抗血小板療法は、急性冠症候群（ACS）患者の医療管理の基礎となっています。 冠状ステントを受け取っているACSの患者ではアスピリンおよびP2Y12抑制剤の組合せはステントの血栓症および主要で不利な心血管のでき事 可変抗血小板効果および作用開始の遅延を伴うクロピドグレルの周知の限界を考慮すると、より新しいP2Y12阻害剤が開発されている（表）。 無作為化比較臨床試験では、prasugrelおよびticagrelorは薬剤が両方とも高められた出血の複雑化と関連付けられるが、clopidogrelと比較される主要で不利な心血管のでき事の率1、2無作為化比較臨床試験およびメタ分析におけるこれらの薬剤の明確な利点にもかかわらず、臨床診療における現代的な使用は低いようである。ACS患者の管理のために特定のP2Y12阻害剤を選択する決定に関連する3つの要因は、複雑で多因子的であり、説明が不十分である。p>

表1. 現在臨床使用のために承認されたP2Y12阻害剤の比較
P2Y12受容体阻害剤 作用機序 作用機序 作用機序 ピーク活動までの時間 負荷線量 維持線量、ルート indicationsa
クロピドグレル 不可逆的にP2Y12受容体を阻害するチエノピリジン 2-6時間 300-600mgb 毎日75mg、経口 毎日75mg、経口 acsの患者およびPciを経ているそれらは医学的に管理しました;stemiの患者; 最近のMI、最近の脳卒中、または確立された末梢血管疾患を有する患者
Prasugrel p2Y12受容体を不可逆的に阻害するチエノピリジン 30分から4時間 “1”>60mg 毎日10mg、cral pciを受けているacs患者
チカグレロール 非チエノピリジン可逆性直接作用型阻害剤atp受容体の P2Y12 30分から2時間 180mg 90mg毎日二回、経口 ACS患者は医学的に管理され、PCIを受けている患者
cangrelor 可逆的にp2y12受容体を阻害する非テノピリジンatpアナログ 2-30分 なし なし なし なし なし なし なし”1″>4μ g/kg/分、静脈内注入 p2Y12阻害剤で治療されておらず、糖タンパク質IIB/IIIA阻害剤を投与されていない患者におけるPCIの補助

ACSは急性冠症候群を示す;ATP、アデノシン三リン酸;MI、心筋梗塞;PCI、経皮的冠状介入;stemi、stセグメント上昇心筋梗塞。

aindicationsは、現在の米国食品医薬品局の承認に基づいています。

1200mgまでの膨満感用量が臨床試験で使用されています。毎日5mgのcMaintenance用量は、体重を有する患者に使用することができます<60kg。

ジャーナルのこの問題では、Voraらは、ADP受容体阻害剤による治療に登録された11 969人の患者を研究しました：急性冠動脈症候群（TRANSLATE‐ACS）研究後の治療パター4TRANSLATE-ACSは、米国全土の>200の病院で治療されたACS患者のよく説明された現代的なレジストリです。5Prasugrelは患者の26%で使用され、それらの患者はclopidogrel扱われた患者よりより若く、より少なく女性、および私用保険を持って本当らしい傾向がありました。 プラスグレルの使用に関連する要因は、心原性ショック、薬物溶出ステント移植、およびSTセグメント上昇MIとの提示であった。 P2Y12阻害剤を選択する際に虚血または死亡率および出血の相対的な重要性を探索するために、患者は、高または低急性冠治療および介入転帰（アク プラスグレルの最高使用は、低出血スコアと低死亡率スコアの両方を有する患者で見られた。 これらの知見は、医師がp2Y12阻害剤を選択する際に虚血または死亡リスクと比較して、より重要な要因として出血リスクを認識することを示唆 現在の研究や他の研究は、抗血小板療法の利点とリスクを計量する際に医師が直面する困難を明確に示しています。 虚血リスクの減少を伴う抗血小板療法の増強の利点は、出血事象の増加を犠牲にして生じる。 現在の分析の結果は、PCIを受けている急性MIを有する患者にのみ適用される。 PCIなしで単独で医学療法を受けているACS患者における特定のP2Y12阻害剤の選択は、さらに複雑になる可能性があります。 著者らは、このレジストリコホートにおける測定されていないcofoundersを説明することができないこと、p2Y12阻害剤選択のためのプロバイダ報告された理 加えて、いくつかの他の因子は、研究が困難および／または不可能であり得、また、特定のＰ２Ｙ１ ２阻害剤の選択に影響を及ぼす可能性がある。 新薬を評価する臨床試験への参加は、多くの場合、米国食品医薬品局（FDA）の承認後、日常的な臨床診療に新しい薬剤を採用する医師の能力を高めます。 TRANSLATE‐ACS研究に参加しているすべての病院は入院患者のプラスグレルの使用が承認されていましたが、長期の外来患者の承認とプラスグレルの受領には重大な障壁が存在することがよくあります。この難しさに関する医師の知識は、この薬剤の初期選択を潜在的に妨げる可能性があります。 >1P2Y12阻害剤で開始された少数の患者は除外されたが、臨床現場で頻繁に起こる可能性のある異なるP2Y12阻害剤を切り替えた患者には情報が提供されなかった。6、7これらの結果は現代的であるが、患者は2012年まで登録されていた;ticagrelorは2011年にFDAの承認を受け、従って調査の期間の間に広く採用されませんでした。 静脈内P2Y12阻害剤（cangrelor）も最近FDAの承認を受けています。 これらの2つの追加のエージェントの現代的な実践における役割は不明のままである。

他のいくつかの研究者は、抗血小板療法の現代的な選択に関する同様の問題を検討しています。8、9イスラエル国内の国家前向き登録簿を用いて、Beigelらは1093月と月の間にP2Y12阻害剤で退院した25の病院でPCIを受けている急性MI患者を研究し、2013。8重要なことに、イスラエルでは2012年から現在まで、3つのP2Y12阻害剤（クロピドグレル、チカグレロール、およびプラスグレル）はすべて、PCIを受けている急性MI患者に対して同様の費用で均一に利用可能であった。 著者らは、35％がクロピドグレルを受け、43％がプラスグレルを受け、22％がチカグレロールを受けたことを発見した。 クロピドグレル使用の予測因子は、高齢、慢性腎不全および脳卒中、および非STセグメント上昇MIとの提示であった。 特に、ticagrelorで排出された患者は、別のP2Y12阻害剤へのクロスオーバーの最高速度を持っていた。 Sandhuらは、ミシガン州全体で44の病院を評価し、>55 000人のPCIを受けている2010年から2011年9月にかけて、患者の17％が退院時にプラスグレルを処方され、プラスグレルの使用率は研究期間を通じて8.4％から22.5％に増加した。 Prasugrelの使用のための主要な徴候が不安定なアンギナまたは非ST区分の上昇MIだったが、患者の≥33%はACS以外徴候のためのprasugrelを受け取りました。 おそらく、この研究の最も重要な発見は、プラスグレルが文書化された禁忌（脳卒中または一過性虚血事故の病歴、年齢><60kg）を有するACS患者の34％で使用されたことであった。 新しいP2Y12阻害剤の選択は、欧州諸国ではさらに複雑になる可能性があります。冠動脈適応症に関する現在の議論に間接的に関連する図１ ０、１ １は、血管内介入を受けている患者におけるＰ２Ｙ１ ２阻害剤の使用は、現代の臨床実12メディケアおよびメディケイドサービスセンターからのデータを使用した最近の出版物は、p2Y12阻害剤は、血管内処置を受けている患者のわずか81％に13医師の専門および手順が実行された臨床設定（入院患者、外来患者、またはオフィス）は、P2Y12阻害剤の使用と強く関連していた。 この特定の研究では、特定の薬剤の相対的使用を評価することができないように、現在のすべてのＰ２Ｙ１ ２阻害剤を単一のカテゴリーとして含めた。追加の研究は、冠状動脈および血管内介入の両方における特定のP2Y12阻害剤の選択の理由を探求し続けるべきである。

追加の研究は、冠状動脈 許容可能な出血リスクを伴う虚血性事象のリスクが最も高い患者を標的とすることは、より新しいP2Y12阻害剤の最も効果的かつ安全な使用を可

開示

Shavelle博士はSt.Jude Medical Inc.から研究支援を受けています。、アボット血管株式会社 株式会社アビオメド そして国立衛生研究所;Shavelle先生はSt Jude Medical Inc.の支払済のコンサルタントとして役立った。

脚注

*への対応:David M. Shavelle,MD,FACC,FSCAI,心血管医学の部門,ケック医学の学校,1510サンパブロストリート,スイート322,ロサンゼルス,CA90033. E-mail:edu

この記事で表現されている意見は、必ずしも編集者またはアメリカ心臓協会の意見ではありません。

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