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キー臨床メッセージ
ミリッツィ症候群は、胆石症 術前診断と管理は課題を提起することができます。 胆管造影は診断のための金本位であり、診断のタイプによって最小限に侵略的なlaparoscopic cholecystectomyは支柱の処置として用いることができます。
キーワード
ミリッツィ症候群、胆石症、腹腔鏡下胆嚢摘出術
はじめに
胆石症は、最も一般的な消化器疾患の一つです。 Mirizziのシンドロームは胆石の病気のまれな複雑化で、胆嚢の首または胆嚢管で影響を与えられる石によって引き起こされる妨害する黄疸としてPablo Louis Mirizziに 報告された発生率は、胆石症の患者では0.05-2.7％、胆嚢摘出術を受けている患者の0.7-1.4％である。 患者の臨床的提示は非特異的であり、症状がないことから重度の胆管炎に至るまでである。 したがって、正確な診断と管理は、熟練した臨床医にも挑戦をもたらすことができます。
私たちはここで私たちの病院でMirizzi症候群を持つ54歳の男性の成功した管理を報告します。
ケースレポート
54歳の男性は、重度の右上腹部と上腹部の痛みのために私たちの病院に入院しました。 微熱（37.3℃）と軽度の頻脈（毎分98拍、定期的）以外は、彼のバイタルサインは安定していた。 腹部検査では軽度の不随意ガーディングを伴うＭｕｒｐｈｙ徴候が陽性であった。 入院時の検査所見は、白血球増加症（9,720/μ l）と高いC反応性タンパク質レベル（17.69mg/dL）を明らかにし、炎症の存在を強く示唆した。 肝臓および胆道酵素が上昇し、総ビリルビンは4.5mg/dL、AST128U/L、ALT189u/L、LDH252U/L、ALP471U/Lおよびγ-GTP438U/Lであった。
腹部CTスキャンでは、壁浮腫および胆嚢管に影響を受けた胆石（直径約10mm）を伴う拡大胆嚢が確認された。 磁気共鳴胆管造影（MRC）は2日目に行われ、炎症を起こした胆嚢による総肝管および総胆管の近位部分の圧縮を明らかにした（図1、矢印）。 総胆管に結石は認められなかった。
図1。 圧縮された総肝管および総胆管を明らかにする磁気共鳴胆管造影（MRC）。
彼は静脈内水和と抗生物質で保存的に治療されたが、肝臓と胆道酵素の上昇だけでなく、炎症マーカーが持続したため、我々は6日目に内視鏡的逆行性胆管造影（ERC） ERC中の内視鏡画像は、Vaterの正常な膨大部を明らかにした（図2）。 胆管造影では、胆嚢による圧迫による総肝管および総胆管の近位部の狭窄が確認された（図3、矢印）。 総胆管に胆石はなく，ろう孔（胆嚢胆道または胆汁-腸）は検出されなかった。
図2。 内視鏡的逆行性胆管造影（ERC）中の内視鏡的イメージングは、Vaterの正常な膨大部を明らかにする。
図3. 胆嚢による圧迫による総肝管および総胆管の狭窄を確認する内視鏡的逆行性胆管造影（ERＣ）。
1型Mirizzi症候群の診断が確立され、患者は7日目に外科病棟に移された。 彼は8日目に腹腔鏡下胆嚢摘出術を受け、10日目から経口摂取を再開した。 術後合併症はなく、検査所見の著しい改善を確認した後、16日目（術後7日目）に退院した。
ディスカッション
胆嚢は総胆管に空に胆嚢管にその首で接続されているため、胆嚢管またはハルトマン袋に影響を与えた胆石は、直接 結果として生じる黄疸および肝臓ならびに胆道酵素の上昇は、Mirizzi症候群の典型的なものである。
Mirizzi症候群は、総胆管における瘻孔の存在および程度に応じて4つの進化段階によって定義される4つのタイプに分類することができる。 タイプIは、瘻孔のない外部圧縮のみが最も一般的で最も単純なタイプです。 胆管造影はこの症候群の診断のための最も信頼できる方法であり、ERCは金本位である。 Ｍｒｃは診断的価値もあるが，総胆管結石症などの合併症の場合には治療的介入の選択肢がなく，瘻孔（ＩＩ型からＩＶ型）の存在を診断する際に敏感ではない可能性がある。
Mirizzi症候群の治療の主力は、原因因子を除去する手術である。 技術的に困難であるが、低侵襲腹腔鏡下胆嚢摘出術は、安全かつ効果的な方法であることが示されている。 内視鏡的治療は手術前の一時的な措置と考えることができるが、このアプローチは常に実現可能ではなく、不適切な外科的候補のために予約されるべ 腹腔鏡下胆嚢摘出術の時期については、急性胆嚢炎における早期腹腔鏡下胆嚢摘出術（症状発症/入院から7日以内に行われる）が、主要な胆管損傷を減少させ、病院コストを低下させる可能性があることがいくつかの研究で示されている。 それにもかかわらず、主要な胆管損傷の発生率はタイミングにもかかわらず1%より大いにより少しであり、最近の調査はまたいわゆる”72時間の安全な期間”の後でまたは診断の後で行われるlaparoscopic胆嚢摘出術が安全、またより実用的であることを示しました。
結論
結論として、急性胆嚢炎における閉塞性黄疸の鑑別診断の一環として、Mirizzi症候群は術前に診断することができ、一般的なタイプ1の低侵襲
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