消化管出血、内視鏡検査、
はじめに
Dieulafoyの損傷は、1884年にGallardによって最初に記載され、1896年にフランスの外科医George Dieulafoyによって部分的に特徴づけられた大 それは現在、”Dieulafoy病変”として知られている血管奇形と考えられており、非静脈瘤上部消化出血の6％3、4およびすべての消化出血の1-2％を担う5、6。 このような出血は、通常、胃に記載されるが、esophage7、8、duodeno9、薄い腸、10結腸、11まっすぐ、12ano13を含む消化管全体および肺などの消化管の外側で起こり得る。14
Dieulafoy病変の治療は標準化されておらず、治療に関するコンセンサスはない2。 主に症例報告と内視鏡治療の役割を記述するいくつかのシリーズがあり、そのほとんどは説明的かつ遡及的であり、おそらく発生率が低いためである。2
この前向き研究の一般的な目的は、アドレナリンプラスpolidocanolによる硬化療法によるDieulafoy損傷による上部消化管出血の内視鏡治療の重要性を決定す
材料と方法
前向き研究,クエンカの州立大学の”ビセンテコラルモスコソ地域病院で行われました-エクアドル,の期間にわたって6年. このプロトコルは、病院の科学評議会の同意を得て実施され、研究に含まれる患者の身元は明らかにされなかった。 Dieulafoy傷害（HDLD）による消化管出血の診断を受けた18人の患者を分析し、それらをランダムに分離した（患者の包含の順序に従って、すなわち、最初の患者はa群（G-A）に、第二の患者はB群（G-B）に含まれていた）。 9人の患者はG-A（単一のsclerotherapy会議）および9人のG-B（2つのsclerotherapy会議）に含まれていました。
すべての患者は、著しい血行力学的代償不全を伴う症例のいくつかにおいて、吐血および/または下血によって現れる活発な胃腸出血を呈した。 これらの患者のいずれも消化管出血前の消化不良症状を示さず，潰よう-消化性疾患の病歴もなかった。 内視鏡検査は、単一のオペレータによる症状の発症後最初の24時間以内に行われ、病因診断を確立するために平均1.5の内視鏡検査を必要とした。
診断は、内視鏡的に次の基準のいずれかを満たす行われました:(a)粘膜欠損最小を介して出血ジェットまたはフロー micropulsátil,未満3mm;(b)膨らみ血管の可視化,アクティブな出血の兆候の有無にかかわらず,周りの正常な粘膜と粘膜欠損最小内,およびc)に付着した新鮮な凝塊,または正常な外観を持つ粘膜欠損最小または粘膜上の挿入のピンチポイントを介してフィブリンのプラグ.
HDLDの内視鏡診断が確立された直後に、1:10,000プラス3％ポリドカノールでアドレナリンを含む高張生理食塩水に基づく希釈を使用し、5-10ccの量を注 G-Aは硬化療法の単一セッションを受けたが、G-Bは7日後に同じ溶液を注射して、以前の出血の同じ起源部位で新しいセッションを受けた（fig. 1および2）。 すべての患者は外来患者ベースでフォローアップされ、15日、一ヶ月、3ヶ月および6ヶ月で臨床胃腸科サービスと外来患者による進化およびフォローアップを
Dieulafoy病変：アクティブな出血よだれ（IB）、注射方法に提出しました。
Dieulafoy病変：注射法を用いた新しい内視鏡的介入。
結果
18人の患者が含まれており、そのうち13人（72％）が男性であった：G-Aは8人の男性と1人の女性、G-Bは5人の男性と4人の女性であった。 患者の平均年齢は63.83歳であり、21-88の範囲であった。 四人の患者（22％）（G-A：3とG-B：1）は20と50歳の間、5（27％）（G-A：3とG-B：2）は50と70歳の間、9（50％）（G-A：3とG-B：6）は70歳以上であった。 G-Bは、G-A（71歳）よりも古い平均年齢（56.6歳）を提示した。 併存疾患に関しては、いくつかの患者が以下の重要な病理学的病歴を有することが判明した。
: 4(22%)アルコール乱用,一つ(5%)糖尿病性腎症,一つ(5%)胃亜全摘術と胃腸吻合と以前の手術,一つ(5%)即時術後腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けていると6(33%)消化出血のエピソード
これらの患者の臨床像は、出血前の症状がないことを特徴としていたが、画像の発症は突然であり、その提示様式は18（100％）の症例および12（72％）の吐血であった。 患者の最初の評価では、代償不全血行動態のデータを発見しました12(66%)の平均ヘモグロビンを有する患者の8.5g.実験室試験では、4と6gの間のヘモグロビンを示しました2(11%),6と8gの間に5(27.7%),8と10gの間に他の5(27.7%)と10gより大きい値6(33%). G-Aでは8.9gの平均ヘモグロビンが証明されたが、G-Bでは8.1gであり、4（22％）（G-A：1およびG-B：3）の症例では、集中治療室への入院が必要であり、10（55％）（G-A：3およびG-B：3）の症例では、集中治療室への入院が必要であった。: 患者の7）は、球状パケットの輸血を受けた（図。 3).
両方のグループ（AおよびB）のすべての患者におけるヘモグロビンの初期評価。
グループA：単一の硬化療法セッション。
グループB：硬化療法の2回のセッション。
研究されたすべての患者の平均入院日数は5日であり、2つのグループ間に有意差はなかった。
記述目的のために、もともと消化性潰瘍による消化出血を分類するために設計されたForrest分類が使用され、内視鏡所見を記述するために、3（16％）（G-A：1およびG-B：2）のForrest la（jet、pulsatileによる能動的出血）であった。 7（38％）（G-A：3およびG-B）で、フォレストlb、すなわちよだれ出血、（G-A：3およびG-B）で、g-A：3およびG-B：3およびg-B：3およびg-B: 4). フォレストすべて（可視非出血血管）で5（27％）（G-A：3およびG-B：2）。 一つの（5.5％）（G-A：1およびGB：0）タイプiib（付着した凝塊）および2（11％）（G-A：1およびG-B：1）の症例では、iii型（フィブリンプラグ）であった。 Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病変には潰ようはなく，本症例ではフィブリンプラグを伴う軽度の粘膜陥凹が観察されたことを理解すべきである（図１）。 4). 病変の位置に関しては、胃底に9（50％）の症例、前庭に7（39％）、体内に5.5％、5.5％の症例があったことがわかった。胃亜全摘術を有する患者の腸斜面上の空腸における5％）。 原発性止血は、G-AおよびG-Bの両方の患者の100％で得られた。Rebleedingは、臨床評価、すなわち低血圧、頻脈および下血および/または吐血の報告、ならびに以前に治療された同じ病変からの出血の内視鏡的証拠によって定義された。 単一の内視鏡的介入を受けたG-Aでは、再出血は、患者の2（22％）で、20日後の硬化療法の平均で、6ヶ月のフォローアップ期間で発生した。 グループBでは、同じ観察期間中に、9（100％）の患者のいずれも胃腸出血の新しいエピソードを示さなかった。 2つのグループのいずれも、行われた内視鏡的処置に二次的な合併症を提示しなかった。 両群のすべての患者は、研究期間中にフォローアップを完了した。
Forrest分類によるA群およびB群の患者の分類。
グループA: 単一のsclerotherapy会議;グループB:二つのsclerotherapy会議;Forrest la:活動的なジェット機の出血、pulsatile;Forrest lb:よだれを吐く出血;Forrest all:目に見える非出血の容器;Forrest llb:clotted血塊;Forrest lll:フィブリンのプラグ。
HDLDは胃腸出血の珍しい原因ですが、一部の著者はそれを診断不足のエンティティと考えています。7,15 Dieulafoyの損傷は、先天性の血管奇形のまれな形態であります,消化管のより深い層の動脈血管の一つの直径が維持されています(これは通常徐々に0.12ミリメートルに0.2ミリメートルの直径が減少します,粘膜に移動しながら、)(0.4-4ミリメートル),この動脈は異常に拡張しました,最終的に粘膜に膨隆するために表面層を貫通します. Dieulafoy病変の粘膜は、圧縮して虚血性、萎縮および薄化になり、小さな潰瘍の形成を素因とすることができる; そして、これは、消化管の分泌物およびライムの動きによって加えられる摩擦と接触して、持続的な口径の動脈を光にさらすことができ、これらの状 罹患した動脈はしばしば左胃動脈の枝の一つであるため、出血病変は通常、胃食道接合部から6cmの胃の小湾曲に見られる。16
病態生理と動脈起源の出血の血行力学的状態に重要な含意を考慮すると、血管収縮剤（アドレナリン）を使用することにしました。 ポリドカノール単独療法の46人のHDLD患者の中国の研究では、28.26％（13/46）の再発があった。16
これらのデータは、我々のG-A患者（22％の再発）によって提示されたものと互換性があり、おそらくアドレナリンの血管収縮作用の合計は、我々の研究で提示された再出血の症例の減少に影響を与えた。
弾性バンド結紮によるHDLDの治療は、再出血の予防において100％に近い有効性を有するという理論を支持するいくつかの研究がある。 17,18; しかし、これらの研究では症例数が限られており、患者数が多い研究と比較すると、後者は弾性バンド結紮で治療された患者で77％（24/31患者）の有効性を示 したがって、現在、HDLDの治療のための選択の方法と考えられている弾性バンドは、再出血から免除されておらず、したがって、HDLDの予後における”第二の外観”
内視鏡所見を記述するためにForrest分類を使用した韓国の研究19は、再出血指数におけるforrest laとlbの間に統計的に有意な関係があると結論づけた。
私たちの研究では、G-Bは、G-Aと比較して、フォレストlaとlb、低い平均ヘモグロビンレベルと高い平均年齢を持つ患者の高い数を提示した;しかし、第二の内視鏡的介入”第二の外観”の影響は0％に再出血指数を減少させた。
再出血のリスクが低いと考えることができるG-Aの場合、HDLDの新しいエピソードが22％で提示されたので、このグループは”第二の外観”からも利益を得た可能性があると推定される。
私たちの研究は、購買力の低いほぼすべての医療センターに適用できる安価で安全な治療法であると考えて、”セカンドルック”を適用することで非常に良い結果を示し、少なくとも6ヶ月間の再出血を避けました。 我々はまた、Dieulafoy病変の治療のための最良の内視鏡的アプローチをより正確に定義するための制御された研究と大規模なケースシリーズの必要性について他のauthors20 内視鏡医の経験と利用可能なリソースは、この病理を有する患者の診断、治療および生存の有効性に直接影響する。 我々は、各患者の正と負の予測因子を特徴付ける”第二の外観”から利益を得ることができる患者を決定するために、より詳細な評価を達成するために、よ
結論
血管収縮剤および硬化剤溶液の注射の内視鏡的治療は、一次止血を達成するのに100％有効である。 単一の内視鏡的介入は、内視鏡的処置に二次的な合併症を伴わずに、22％の再出血率を有する。 再出血のリスクが高いHDLD患者の血管収縮剤および硬化剤に基づく新しい注射療法による”第二の外観”の適用は、両方の内視鏡処置における二次的な合併症なしに、100ヶ月のフォローアップ期間においてresangradosを予防するために6％有効である。
資金調達
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利益相反
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