概要

世界的に、赤痢菌は毎年ほぼ百万人の死に関連付けられる重要な公衆衛生の問題で 赤痢菌感染症の約50万例は、米国で毎年報告されています。 赤痢菌の菌血症は珍しく、一般的に小児および免疫不全の成人に見られる。 我々は、緩い水っぽい便、腹部のけいれん、吐き気や嘔吐、および2日間の持続時間の黄色の皮膚の4日間の歴史を持つ緊急治療室に提示Roux-en-Y胃バイパスの病 彼は前の日に二つの密接な接触で同様の下痢の病気を報告しています。 検査では、彼は完全に指向していたが、脱水、黄疸、および熱性であった。 実験室データは、2200/μ lのWBC、上昇したASTおよびALT（201IU/L、73IU/L resp。）、正常なアルカリホスファターゼ、8.2mg/dLおよび4.4mg/dLの上昇した総および直接ビリルビン、3.2g/dLのアルブミン、2.9のINR、31.7のプロトロンビン時間、および96,000/μ lの血小板。 感染性，自己免疫性および薬物誘発性肝炎，ウィルソン病およびヘモクロマトーシスに対するワークアップは陰性であった。 腹部超音波検査および腹部ｃｔ検査で肝脂肪症および右側大腸炎を認めた。 便および血液培養は赤痢菌ｓｏｎｎｅｉ陽性であった。 肝機能の改善を伴ってシプロフロキサシンを投与した。 4ヶ月後のフォローアップ血液検査は正常範囲内であった。

1. はじめに

世界的には、赤痢の一般的な食物媒介細菌の原因であり、免疫不全の宿主で菌血症を引き起こすことはめったにありません。 感染は、発展途上国や衛生状態の悪い地域や汚染された水源でより一般的ですが、男性とのセックス（MSM）を持つ男性の間で性的伝達が報告されています。 肝機能障害を合併した同性愛男性における赤痢菌血症の症例を報告した。

2. 症例報告

病的な肥満状態の病歴を持つ27歳のアフリカ系アメリカ人男性は、Roux-en-Y胃バイパス後9年前に痛みを伴う非血性ムコイド下痢、黄疸、および四日間の暗い尿を提示した。 彼は最近、家族と一緒に米国のビーチリゾートに旅行したことを説明し、その間に二人の家族が自己限定的な下痢の病気を発症したと指摘しました。 暴露の三日後、彼は腹部のけいれんに続いて、血液のない毎時の水っぽい黄色の便を指摘した。 彼はまた、断続的な吐き気と胆汁性嘔吐のエピソードを持っていたし、下痢の病気の発症以来食べていないと報告しています。 彼は1週間にわたって17ポンドの減量に気づいた。 彼は発熱、悪寒、または発疹を持っていませんでした。 調理されていない魚や肉を食べることの前の歴史はなく、彼はダニの暴露を持っていませんでした。 薬歴にはリシノプリルとアムロジピンが含まれており、彼は新しい薬やアルコールの使用を拒否した。 彼は同性愛者の性交を認めた。

彼はicteric強膜と乾燥した粘液膜で急性に見えていました。 バイタルサインは100の低悪性度の発熱を示した。2°Fおよび126の脈拍数は毎分打ちます。 心臓，肺，皮膚の検査は目立たなかった。 腹部はびまん性に柔らかく，腹膜徴候はなく，過活動腸音を伴っていた。

実験室データは、白血球減少2200/μ l、ヘモグロビン12.7g/dL、正常血小板158,000/μ l、ナトリウム128meq/L、カリウム3.2meq/L、クレアチニン1.59mg/dL（ベースライン0.63mg/dL）、BUN41mg/dL、アニオンギャップ19で顕著であった。 静脈内水和後、ヘモグロビンは10.1g/dLに低下し、血小板は96,000/μ lに低下した。 ナトリウム，ＢＵＮ，クレアチニンも再水和により改善した。 彼はまた、トランスアミナーゼAST201IU/LとALT73IU/L、8.2mg/dLの総ビリルビンの上昇、4.4mg/dLの直接ビリルビン、66IU/lの正常なアルカリホスファターゼ、3.2g/dLのアルブミン、40U/Lの正常なリパーゼ、および3.5meq/lの乳酸の上昇INRは1.8に上昇したが、彼は正常なハプトグロビン236mg/dL（36-195mg/dl)およびLDH177IU/l(常態:94-202iu/l)。 肝炎パネルは陰性であった。 患者はまたHIV、CMV、EBVおよびParvovirus B19の伝染のために陰性をテストしました。 タイレノールレベルは正常であった。 尿検査では中等度のビリルビン尿症を示した。 便検査では赤痢菌は陽性であったが，細菌，卵子，寄生虫は陰性であった。 Ｒｉｃｋｅｔｔｓｉａ ｒｉｃｋｅｔｔｓｉｉ Ｉｇｍは陽性で，ドキシサイクリンで治療した。 ライム、Babesia、Ehrlichia、およびアナプラズマを含むダニ媒介感染のための他のワークアップは陰性であった。 ＡＮＡ，抗平滑筋，肝臓／腎臓ミクロソーム，ミトコンドリア抗体を含む自己免疫ワークアップは陰性であった。 Α-1アンチトリプシンとセルロプラスミンも正常であった。

腹部超音波検査では、肝脂肪症と一致する基礎となる肝腫大とびまん性に増加した不均一な肝エコー原性を示した。 肝門脈二重は開存門脈と肝動脈を示した。 腹部と骨盤のｃｔは肝脂肪症，肝腫大，軽度の右大腸炎，胆石の欠如に対して有意であった。 磁気共鳴胆管すい管造影（ＭＲＣＰ）は正常な肝内および肝外胆道樹では目立たなかった。

彼の病院のコースの間に、ビリルビンは9mg/dLまで傾向があり、INRは2.9でピークに達しました。 患者は脳症ではなかった。 切迫した肝不全を考慮して、患者を移植センターに移すことを勧告したが、彼は拒否した。 Ｎ-アセチルシステインで治療した。 当初グラム陰性桿菌として報告された血液培養は、後に赤痢菌sonneiであることが確認されたと推定されている。 尿培養は陰性のままであった。 下痢頻度の改善とトランスアミナーゼの減少傾向を伴う感受性結果に基づいてシプロフロキサシンで治療した。 彼は安定したままで、8日目に家に退院した。 彼は正常な細胞数、正常な肝臓、および腎臓機能で4ヶ月後によくやっていました。

3. 議論

赤痢菌は感染量が低く、感染には10の生物が必要であり、人から人へ容易に伝染する。 発生は混雑させた生活条件のデイケアの中心、施設および都市部で共通です。 米国および他の先進国では、伝染は徴候の患者からの糞便口頭通常であり、未加工野菜の糞便の汚染は発生で識別されました。 平均潜伏期間は3日であり、患者はムコイド下痢、腹部の苦痛、嘔吐、熱および血まみれの下痢に水っぽい小さい容積と普通示します。

赤痢菌sonneiは米国のすべての症例の四分の三を担当していますが、赤痢菌flexneriは発展途上国で優勢です。 合併症は、毒性メガコロンのまれな腸合併症、腸閉塞から血液量減少、発作、低ナトリウム血症、および白血病反応の全身合併症までの範囲である。

この症例は、赤痢菌血症が成人では珍しく、基礎となる免疫抑制がない場合にはあまり一般的ではないため、いくつかの理由でユニークである。 私たちの患者は免疫不全ではなかったし、根本的な素因を検出するための広範なワークアップは陰性であった。 患者にRoux-en-Yの胃のバイパスの歴史があり、根本的な栄養の不足の可能性は最終的に除外することができませんでした。 Morduchowicz et al. 報告された赤痢菌血症の27例のうち16は、基礎となる素因のある状態を有していた。 Appannanavar et al. また、腎移植患者における菌血症の症例と腎後移植における他の二つの症例が文献に報告されている。 Hawkins et al. 免疫抑制剤、糖尿病、アルコール肝疾患、HIV/AIDS、悪性腫瘍の使用を含む基礎となる素因の併存疾患を有する成人における赤痢菌血症の合計9例を提示した。 我々の場合と同様に、Huynh et al. 同定された併存疾患のないそうでなければ健康な男性を提示した;彼はMSMだった。

MSMの間で赤痢の増加するケースが報告されています。 赤痢菌血症の466例のケースシリーズでは、成人男性の報告された症例の三分の二はMSMであった。 ＭＳＭにおける赤痢菌の発生は，ヨーロッパ，アメリカ，オーストラリアでも報告されている。 HIV感染者の間で赤痢菌血症の発生率の増加はありませんが、赤痢菌血症を有するHIV陽性患者では死亡率の増加が認められています。

さらに、我々の知る限り、これは成人における赤痢の肝症状の最初の報告された症例である。 ビリルビン血症，トランスアミナーゼの上昇，血小板減少症を伴う凝固障害を有したが，脳症ではなく，劇症肝不全では定義されていなかった。 ウイルス性肝炎，毒素または薬物肝炎，自己免疫性肝炎，Ｗｉｌｓｏｎ病，悪性または血管病因の検査は赤痢菌血症の設定で陰性であった。 彼の根底にある脂肪肝疾患は、役割を果たしている可能性があります。 脳症がないにもかかわらず，切迫した劇症肝不全のために上昇するビリルビンとＩＮＲを与えられた移植センターへの紹介を検討した。 肝不全における移植自由生存率の増加の証拠に導かれて、彼は転送を拒否したときにN-アセチルシステインで治療された。 肝機能は赤痢菌感染の治療により改善した。 赤痢菌血症を有する三歳半の少年における劇症肝不全の症例はまた、赤痢症治療による臨床的および生化学的改善をもたらした。

私たちの患者はRickettsia rickettsii IgM陽性であり、これは90％の症例で見られる顕著な発熱および古典的な発疹がない場合に偽陽性の結果であると考えられた。 また，頭痛，筋肉痛，関節痛などのロッキーマウンテン斑点熱（ＲＭＳＦ）の他の共通の特徴はなく，先行するダニ曝露はなかった。 ＲＭＳＦの事前症例では，血清アミノトランスフェラーゼとビリルビンの上昇とプロトロンビン時間の延長が可能であるが，我々の指標症例では説明できないと考えられた。 偽陽性リケッチアIgMは、類似のリポ多糖への交差反応性のために他の細菌病原体の存在下で起こることが知られている。

Huynh et al. 陽性の血液培養が最初に大腸菌として報告された34歳のMSMにおける赤痢菌血症の症例を報告した。 大腸菌と赤痢菌の両方の腸内細菌科は、同一のO抗原と同様の病原性決定基とゲノム的に類似しています。 多くの診断微生物学の実験室で使用されるnatrix助けられたレーザーの脱着のイオン化飛行時間の質量分析（MALDI-TOF MS）のような急速な試験方法は両方を区別でき 不和な赤痢菌の便培養およびE.を有する患者では、 赤痢菌を正確に同定し、追加の感染源の不必要な検索を防ぐためには、大腸菌の菌血症、従来の血清学的検査が必要です。

私たちは、文献で赤痢菌sonnei菌血症の18報告された成人症例を発見しました。 18人の患者のうち14人は、糖尿病、エイズ、悪性腫瘍、および臓器移植後を含む基礎となる免疫不全併存疾患を有していた（表1）。 同定された併存疾患のない4人の患者のうちの一つは、私たちのケースと同様のMSMでした。 根底にある固形臓器悪性腫瘍を有する3人の患者はすべて、赤痢菌血症の過程で死亡した。 Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.