要約

患者は、便失禁、便秘、およびストレス尿失禁を提示した38歳の女性です。 ステージＩＩ後ちつ壁脱出を認めた。 彼女は脱出の決定的な外科的管理を望み、後膣修復を選択した。 尿力学的検査では腹圧性尿失禁が認められたが，骨盤底シナジー障害と間欠的尿閉の既往を考慮して，同時中尿道スリングを続行しないことを決定した。 手術は合併症がなく，手術当日に退院した。 彼女の回復は目立たなかった。

ケースの概要

背景

患者は、便失禁、便秘、およびストレス尿失禁で尿路婦人科室に提示したセリアック病の病歴を持つ38歳のG3P3女性 彼女は三つの膣分娩の歴史を持っており、そのうちの一つは鉗子支援されました。 彼女の最大の赤ちゃんは7ポンド14オンスだった。

患者は、セリアック病の診断以来悪化していた小児期以来の長年の便秘を報告した。 彼女は結腸直腸手術サービスが続き、筋電図（EMG）上の非relaxing puborectalisを持っていることが判明し、骨盤底シナジー障害と一致していました。 彼女は排便中に緊張し、彼女の数字を使って副木を使用することを認めた。 彼女は腸の養生法で始まり、緊張を減らすのを助けた骨盤の物理療法に参照されました。 また，骨盤底理学療法により改善した腹圧性尿失禁の症状もあった。

身体検査

彼女の身体検査は、ステージII前および後膣壁脱出と一致していた。 後膣壁は処女膜にあり，直腸膣ポケットが認められた。 前膣壁は処女膜の上1cmであった。 頂端支持および総膣長は正常であった。 会陰体は正常であった; しかし、生殖器裂孔は5cmで拡大した。 術前脱出のグラフィックデモについては、図1を参照してください。

図1. POP-Q測定
術前POP-Q測定のグラフィックデモ。
アメリカUrogynecologic Society(AUGS)の許可を得て使用されています。

イメージング

この患者のイメージングの適応はなかった。

その他のテスト

彼女は、低ボリューム、緊急性尿失禁、および不完全な排尿でストレス尿失禁を示したurodynamicテストを持っていました。 術後残存物の上昇に基づいて，腎超音波を施行し，水腎症を除外した。

治療のためのオプション

脱出の治療は、患者の症状および目標に依存する。 オプションには、妊娠管理、骨盤底運動、骨盤底理学療法、ペッサリー、および外科的管理が含まれます（図2）。 患者は脱出が厄介であることが判明したため、彼女は期待管理を辞退し、決定的な外科的管理を進めることを好んだ。

図2. 脱出決定木
脱出決定木のフローチャート表現。

治療の根拠

患者は、彼女が最も安全で、自分の組織だけを含む再建手術を望んでいると判断しました。

特別な考慮事項

患者は、脱出修復によって”マスクされていない”尿失禁の一種である潜性ストレス尿失禁の可能性を評価するために術前に行われる尿力学的検査を受けていた。 テストの間に、脱出は修理を模倣するために上がり、圧力の尿失禁を引き出すために患者はさまざまな操縦によって取られます。 患者がテストの間に漏ることを有すれば、彼女に脱出修理の後で尿失禁を持っていることの58%のチャンスがあります。1検査が陰性であっても患者が漏れている可能性があり、失禁に対処するために別の段階的な手順を必要とする可能性がある38％の可能性があります。1

事前検査で骨盤底筋シナジー障害の存在、有意な排尿筋過活動の存在、および骨盤底理学療法によるストレス尿失禁の改善を考えると、患者は脱出修復 患者は計画に同意し，術後に尿失禁の悪化を経験する可能性があることを理解した。

Discussion

患者を全身麻酔を受けた手術室に連れて行き、ラリンジアルマスク気道を得た。 静脈血栓塞栓症予防として下肢に順次圧迫装置を置き，抗生物質予防として静脈内セファゾリンを投与した。 キャンディ杖鐙で背側石切り術位に置かれた。 手術スタッフ全員でタイムアウトを行った。 ぼうこうを排出するためにＦｏｌｅｙカテーテルを置いた。

前膣壁の修正を最初に行った。 予想される解剖の領域には、エピネフリンを含む希薄0.25％マルカインを注入した。 次に、尿道の近位約3cmの膣壁ラペットのレベルで横方向の切開を行った。 次に、膣上皮を下にある子宮頸部結合組織から控えめに切開し、冗長な膣を除去するためにトリミングした。 切開は、その後、実行中の2-0Vicryl縫合糸で横方向に閉じました。

次に後部修復を行った。 会陰皮膚および後ちつ壁の下にエピネフリンを含むマルカインの希薄溶液を注入した。 弱毒化したはん痕会陰皮膚を切除した。 後ちつ壁は下の直腸から急激に解剖された。 直腸瘤は部位特異的に閉鎖され，まず直腸膣筋膜の近位縁と両側縁が剥離されていることが認められた。 すべてのサイトは、実行中の2-0PDS縫合糸で再接続されました。 潅流を行い，優れた止血を認めた。 余分な後ちつ壁を切除した。 切開は、処女膜の上に2-0Vicrylを実行しているステッチで3cmまで閉じ、開催されました。 0Vicrylの中断されたステッチは、会陰体を構築し、生殖器裂孔を減少させるために配置されました。 正中線切開は、その後、2-0Vicryl縫合糸を使用して実行中の方法で閉じました。 会陰は粘膜下および皮下の中断されたステッチで閉鎖されていた。 最終的な直腸検査を行い，直腸に縫い目がなく，前直腸壁および会陰体に良好な支持があることを確認した。 膣は潅流され，止血が確保された。 Ｆｏｌｅｙカテーテルを除去し，手技は完了したと考えた。

術後経過

手術から約二時間後、患者はボイドのバックフィル試験を受けた。 膀胱は、３ ０ ０ｍｌの滅菌水でＦｏｌｅｙカテーテルを介して埋め戻された。 Foleyカテーテルを除去し、患者は200ml以上を無効にすることができ、それによって無効の試験に合格した。 その後、彼女はすべての退院基準を満たしていたので、彼女は手術の日に家に帰った。

患者は手術の二週間後に見られた。 彼女はよくやっていたし、任意の膣の膨らみや排尿機能障害を否定しました。

装置

尿管ジェットを視覚化するために、70度のレンズを備えた膀胱鏡検査装置。

開示

開示するものは何もありません。

同意の声明

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影するインフォームドコンセントを与えており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

引用