心臓学およびアメリカの中心連合の指針の現在のアメリカの大学はトロポニンが激しい心筋梗塞(MI)を診断するための好まれたbiomarkerであることを述べます。1トロポニンT（TnT）およびi分子は、心臓組織にのみ見出されるアミノ酸配列を有し、心臓損傷を検出するためのアッセイを非常に特異的にする。2troponinの試金がより分析的に敏感、精密になったと同時に、臨床医はMIを表さない高いtroponinとして定義される頻繁な「偽陽性の」試験結果と戦った。 今度は前の試金より高く分析的な感受性のより新しいtroponinの試金が米国で利用できるようになっていると同時に、3より高く分析的な感受性テストが しかし、この懸念は正当ではなく、いくつかの誤解に基づいています。 実際は、より新しいtroponinの試金は実験室試験の重要な改善を表し、もしきちんと使用すれば急速に疑われた激しい冠状シンドローム(ACS)の患者を診断する臨床医 これらの問題は、私たちの最近のレビュー記事”臨床医のためのトロポニン試験”4で対処され、ここで簡単にレビューされています。

高感度トロポニンという用語は、臨床医にとって混乱の原因です。 トロポニン試験の文脈では、高感度は分析感度であり、臨床感度ではないことを理解することが重要です。 臨床医は、臨床試験の動作特性を記述するために、感度および特異性という用語を使用する。5彼らは、感度と特異性は、研究者が陽性と陰性の試験結果の間の境界線を引く場所によって異なることを教えられている（図1、右パネル）。 一般に、試験の感度を増加させることは特異性を減少させる。 しかしtroponinの試金のために高感受性は試金に検出の大いに低限があることを意味し、より早い試金と検出できなかったレベルでtroponinの定量化を可能にす 重要なことに、アッセイの検出限界を下げることは、正常範囲の上限を決定する99パーセンタイルカットポイントに影響を及ぼさない可能性がある。 実際、最新の高感度TnTアッセイの99番目の百分位カットポイントは0.014ng/mlであり、これは以前の第4世代TnTアッセイの0.01ng/mlカットポイントと非常に類似しています。3

99パーセンタイルは混乱のもう一つの原因です。 診断テストのカットポイントを決定するには、2つの一般的な方法があります(図1)。 左のパネルは、おそらく正常な被験者のグループでのテスト測定を使用する方法を示しています。 この方法では、健常者の分布の95番目のパーセンタイルの内側を使用して、テストの正常範囲を定義します。 右のパネルは、別の「金本位制」試験によって疾患を有するかまたは疾患を有さないと定義されている臨床環境における被験者の群における試験測定値を使用する代替的な方法を示す。 一般的に、疾患の有無にかかわらず、被験者の試験結果の分布の間に重複がある。 多くの場合、レシーバ動作特性(ROC)曲線法を使用して最適なカットポイントを決定することによって、テストの感度と特異性を最大化する点に境界線 トロポニン試験のために、このROC曲線法は、最初にMIを定義するためにクレアチンキナーゼ-MBを使用してカットポイントを決定するために使用され しかし、研究者らは、図2の灰色の領域で示されているように、ROC曲線決定されたカットポイントよりも低い検出可能なトロポニンレベルも予後不良であることを指摘した。6-9そのため、1999年に国際専門家パネルは、通常の上限を決定する前者の方法を使用することを決定しましたが、カットポイントとして99番目の百分位ではなく95番目の百分位を使用することを決定しました。10トロポニンアッセイが改善されるにつれて、アッセイはより正確になり、ランダムまたは分析的な変動の影響を受けにくくなり、正常な母集団の分布曲線の形状が狭くなり、99パーセンタイルがより低いカットポイントに移動しました図3。

図1

図2

図3

図4は、分布を示しています左の第四世代tntの試金および右の新しい世代の高感受性の試金を使用して正常な人口のためのトロポニンの結果の。 第四世代TnTアッセイでは、おそらく正規分布の破線の曲線によって示されるように、ほとんどの人は検出不可能なトロポニンレベルを有するであろう。 より新しいアッセイでは、右パネルの青い曲線の固体部分によって示されるように、トロポニンは検出の下限で検出されるであろう。 新しいTnTアッセイで報告された99パーセンタイルは、図に模式的に示すように、二つのアッセイの分布曲線の推定形状が類似していることを示唆し、本質的に古いアッセイの場合と同じである。

図4

古いトロポニンアッセイでは、トロポニンは99パーセンタイルカットポイントを下回って検出できず、臨床医は検出可能なトロポニンが異常であると考えていた。 しかしより新しい試金によってtroponinは99パーセンタイルの切口ポイントの下で検出可能です。 臨床医は、検出可能なトロポニンが異常であると仮定することはできず、他の臨床検査の解釈と同様に、各トロポニン結果をそのアッセイの正常値の上限と比較する必要がある。 臨床医は、検出可能なトロポニンレベルについての結論にジャンプしないことを学ぶ必要があります。

臨床医を失望させた偽陽性の試験結果のほとんどは試金の欠陥ではないし、より新しい試金はこの問題をより悪くさせると期待されません。

トロポニン試験の高い偽陽性率は、主に無差別な順序付け慣行によるものであり、これはスペクトルバイアスとして知られる問題を引き起こした。 トロポニンは、腎不全または心不全などの様々な慢性状態、または敗血症などの急性状態で上昇させることができる。 トロポニンが腎疾患または敗血症の患者を除いて、ACSが疑われる患者の狭く定義された集団で注文される場合、トロポニンの感受性は約95％であり、特異性は約80％である。図11図5では、左のパネルは、腎不全および敗血症を除く患者の狭いスペクトルで検査が順序付けられている仮説的な集団に対するトロポニン検査結果の分布を示している。 しかし患者のより広いスペクトルで無差別に発注されたときトロポニンの試験結果の配分カーブはACSなしで患者のために広がります。 カットポイントは固定されたままであるため、境界線は低いポイントで累積分布曲線と交差し、特異性または真の負の率が著しく低いことを示し 図4の右側のパネルは、より広い範囲の患者において試験が無差別に命じられたトロポニン試験結果の分布を示している。 概略的に示されているように、累積確率曲線（ＴＮＲ）は、より低い点で境界線を交差させ、はるかに低い臨床特異性を示す。 従って、troponinのテストの不足は主として無差別の順序付けの練習と関連している臨床推論の問題および分析的な不正確さのない問題ではないです。

図5

新しい高感度トロポニンアッセイは何年もヨーロッパで利用可能であり、研究者はトロポニン試験結果を解釈する新しい方法を提案している。12いくつかの研究者は、二つのカットポイントを使用して提案しています: かなり高い特異性を有するACSを有する患者を同定するための高レベルのものと、かなり高い感度を有するACSを有さない患者を同定するための非常に低レベルの別のカットポイントのものとがある。 二つのカットポイントの間にトロポニンレベルを有する患者は、さらなる観察を必要とし、ハイとローのカットポイントは、多くの救急部門の患者のた この戦略は、現在救急部で心電図をどのように使用しているかに似ています。 ST上昇（高カットポイントに類似）の患者は冠状動脈介入のために送られ、正常または正常に近い心電図（低カットポイントに類似）の患者は低リスク治療戦略にトリアージされ、心電図所見の間にある患者は観察され、追加の検査を受ける。13

非常に低いカットポイントを使用して単一のトロポニンテストは延長された胸痛と示す患者のACSを除外するために十分かもしれません。 短い期間の胸痛を有する患者のために、時間ゼロでの単一の試験はあまりにも鈍感である可能性があり、1時間後の第二の試験は、臨床感度を改善す 第二のトロポニンレベルが第一のレベルよりも高い場合（両方が99パーセンタイルカットポイントを下回っていても）、デルタはACSの迅速かつ敏感な指 より新しいtroponinの試金を使用して急速な診断のための最もよい作戦を定めるためにそれ以上の調査は必要です。要約すると、新しいトロポニンアッセイは現代医学の驚異です。

トロポニンアッセイの改良は、現在、私たちの臨床推論の改良を必要としています。 改善された分析的な感受性のより新しい試金は多分偽陽性率を変えません。 トロポニン試験の特異性を改善する（偽陽性率を低下させる）ことは、より良い試験順序プロトコルを実装することによってのみ対処することがで より新しい試金の改善された分析的な感受性はより急速で、より有効なルールインおよびルールアウト作戦を可能にする。 より新しく、より分析的に敏感なtroponinの試金が米国で利用できるので、臨床医はtroponinテストをいかに発注し、解釈するか再考する必要があります。 アッセイの動作特性をより深く理解することは、急性MIが疑われる患者のためのより適切な注文慣行と改善された診断精度につながる可能性があ

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臨床トピック：急性冠症候群、心不全および心筋症、ACSおよび心臓バイオマーカー、急性心不全、心不全および心臓バイオマーカー

キーワード：トロポニンT、トロポニンI、急性冠症候群、診断検査、ルーチン、アミノ酸配列、胸痛、クレアチンキナーゼ、MBフォーム、心電図、心不全、心筋梗塞、腎不全、生物学的マーカー

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