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虚血性心不全の外科的治療

主な所見:

STICH試験全体に登録された合計2,112人の患者のうち、1,212人が仮説1に登録され、医学療法単独(n=602)と医学療法+CABG(n=610)、1,000人が仮説2に登録され、CABG+SVR(n=501)とCABG単独(n=499)を比較した。
仮説1:ベースラインの特性は両腕の間でかなり類似していた。 患者の大部分は白人(67%)であり、約12%が女性であった。 糖尿病は患者の約40%、前の脳卒中は8%、前のCABGは3%に存在していた。 約58%がCCSクラスIまたはII狭心症(37%がなし)を有し、患者の約85%がNYHAクラスIまたはII症状を有していた。
CABGアームでは、患者の5%で緊急手術が行われ、医療療法アームからCABGへの約17%のクロスオーバーがあり、91%が少なくとも一つの動脈導管を受けた。 三十日死亡率はCABG群で高かった(4%対1%、p=0.006)。 6年間の追跡調査で、全死因死亡率の主要アウトカムは、医療療法+CABGと医療療法群の間で類似していた(36%対41%、ハザード比0.86、95%信頼区間0.72-1.04、p=0.12)。 しかし、心血管死亡率は、医療療法+CABG群(28%vs33%、HR0.81、95%CI0.66-1.00、p=0.05)で低かったが、全死因死亡率または心血管入院(58%vs68%、HR0.74、95%CI0.64-0.85、p=0.001)、全死因血管再生(39%対55%、HR0.60、95%CI0.51-0。71,p<0.001)。 糖尿病患者を含む試験されたサブグループのいずれについても、一次エンドポイントの差は認められなかった。 プロトコルごとの分析では、医療療法+CABGは、フォローアップ期間にわたって全死因死亡率を有意に減少させた(HR0.70、95%CI0.58-0.84、p<
心筋生存率試験(n=601)を受けた仮説1の患者のサブグループでは、298が医学的に管理され、303が医学的療法+CABGを受けた。 心筋生存率試験は、単一光子放出コンピュータ断層撮影(SPECT)心筋灌流イメージングまたはドブタミン心エコー検査のいずれかで行われた。 生存可能な心筋を有する患者は、治療戦略に関係なく、生存する可能性が高かった(33%対50%、p=0.003)調整されていない分析ではなく、調整された分析(p=0.21)。 心筋生存率を有する患者は、死亡または心血管入院の複合エンドポイントの減少を有していた(調整された分析ではp=0.003)。 治療戦略と生存率との間に有意な相互作用はなかった(p=0.53)。 僧帽弁逆流(MR)および転帰:MRは、現場で4点スケールを使用して、noneまたはtrace(n=401)、軽度(n=493)、および中等度/重度(n=195)に評価した。

僧帽弁逆流(MR)および転帰: 医学的治療群では、MRの重症度の増加は、5年での長期死亡率の増加と関連していた(30%対47%対55%、p<両方で0.05)。 CABGを受けた中等度から重度のMRを有する患者のサブグループでは、49人の患者も僧帽弁(MV)手術(98%の修復)を受け、42人はしなかった。 傾向整合分析では、MV手術を併用した患者は、併用しなかった患者と比較して、長期死亡率が有意に低下した(41%対55%、HR0.45、p< 10年間の結果(STICH拡張研究):CABG+療法と療法単独の全死因死亡率:58.9%vs66.1%、HR=0.84、95%CI0.73-0.97、p=0.02、NNT=14)。 CV死亡率:40.5%対 49.3%,HR=0.79,95%CI0.66-0.93;p=0.006);全死因死亡率またはMI:61.6%vs.67.9%,p=0.03. 疾患の血管造影重症度に基づいて観察された一次エンドポイントのための効果の修正:三血管疾患を有する患者は、さらに大きな利益を有していた( 年齢四分位数(<>>60-≥67、≥67歳)に基づいてデータを分析すると、高齢患者は2型糖尿病や慢性腎臓病などの併存疾患が多かった。 全死因死亡率は両腕の若年患者に比べて高齢者で高い傾向があったが,CV死亡率は年齢のスペクトルにわたって統計的に有意に差はなかった。 全死因死亡率に対するCABG+療法対医学療法の利点は、年齢の増加とともに減少した(47.5%対60%、53.1%対59.2%、66.7%対68.1%、68.1%対78.6%、p相互作用=0.062)一方、CV死亡率に対46.5%vs.47.4%;38.7%vs.53.1%;P相互作用=0.307)。

仮説2: ベースラインの臨床特性に有意差は群間に存在しなかった。 しかし、より多くの動脈導管は、単独でCABGを受けている患者で利用されました。 SVRは、手順に心肺バイパス時間の27分の中央値を追加しました。 SVR群では、左室収縮末期容積指数のより大きな減少が観察された(-19%対-6%、p<0.001)。 しかし、死亡および心臓入院の主要エンドポイントに有意差はなかった(58%対59%、p=0.90)。 CABGに加えてSVRを用いたNYHA心不全分類またはCCS狭心症分類においては,より大きな改善はなかった。
生活の質は、カンザスシティ心筋症アンケート、シアトル狭心症アンケート、および疫学研究うつ病スケールのためのセンターによって評価されたように、群間で有意差はなかった。 米国のコホートでは、cabg+SVRではCABG単独よりも医療費が大きかった(p70,717対p56,122、p=0.004)。サブグループ分析では、歩行能力>300m(HR0.77、95%CI0.59-0.99、p=0.038)または身体活動スコア>55(HR0.79、95%CI0.62-0.99、p=0.038)によって証明されるように、無作為化前の機能状態が良好な患者である。1.01、p=0.06)、異質性のためのテストは非有意であったが、医学療法上のcabgから利益を得るために見えた(p=0.21とp=0.41、それぞれ)。

狭心症の証拠を有する患者は、CABGまたは医学療法でより高い死亡率を有していなかった。 CABGを受けている患者は、医学療法のみと比較して狭心症症状の改善が高いことを報告した(OR0.70、95%CI0.55-0.90、p<0.01)。

この患者集団における突然の心臓死(SCD):植込み型除細動器(ICD;n=1,411)のない患者のうち、8%がSCDで死亡し、22%が他の原因で死亡した。 CABG後のSCDの1年、3年、および5年の累積発生率は、それぞれ2.8%、6.1%、および8.5%であった。 月あたりのSCDの条件付きリスクは異なっていた:CABG後の最初の30日で0.35%、および31と90日の間に0.43%。 6ヶ月後、月あたりのリスクは0.14%に減少し、その後安定したままであった。 多変数モデリング上のSCDの予測された変数は、収縮末期ボリュームインデックス、B型ナトリウム利尿ペプチド、デュークCADスコア、心房細動/フラッターの病