最終更新日:2020年12月17日

以下のCOVID-19治療ガイドラインパネル(パネル)の推奨事項は、成人敗血症、小児敗血症、およびCOVID-19の生存敗血症キャンペーンガイドラインからの推奨事項を強調しています。

低酸素呼吸不全の非機械的換気成人

推奨事項

• COVID-19および急性低酸素呼吸不全の成人に対して、従来の酸素療法にもかかわらず、パネルは非侵襲的陽圧換気（NIPPV）（BIIa）よりも高流量鼻カニューレ（HFNC）酸素を推奨している。
• 気管内挿管の適応がない場合、パネルは、COVID-19および急性低酸素血症呼吸不全の成人およびHFNCが利用できない成人（BIIa）に対するNIPPVの密接に監視された
• 気管内挿管が特に示されていない酸素補給要件が増加しているにもかかわらず、持続的な低酸素血症の患者については、パネルは、酸素化（CIIa）を改善す
• パネルは、そうでなければ挿管および機械換気（AIII）の適応症を満たす患者の挿管を避けるために、難治性低酸素血症の救助療法として目を覚まし
• 挿管が必要になった場合は、挿管中に重度の急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）が医療従事者に暴露されるリスクが高まるため、経験豊富な開業医が管理された設定で手順を実行する必要があります（AIII）。

理論的根拠

COVID-19の重篤な疾患は、典型的には症状の発症から約1週間後に起こる。 最も一般的な症状は呼吸困難であり、しばしば低酸素血症を伴う。 重度の疾患を有する患者は、通常、酸素補給を必要とし、一部の患者は急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に進行する可能性があるため、呼吸状態を悪化させるた酸素化の目標

covid-19の成人における最適酸素飽和度（Spo2）は不確実です。 しかし、92％から96％の目標Spo2は、COVID-19のない患者の経験からの間接的な証拠がSpo2<>96％が有害

Spo2を維持することによる潜在的な害について<92％、試験では、covid-19を持たないARDS患者を、保存的酸素戦略（標的Spo2の88％〜92％） この試験は205人の患者を登録した後の無駄のために早期に中止されたが、保存的酸素群では90日で死亡率が増加し（群間リスク差14％、95％CI、0.7％〜27％）、28日で死亡率が増加する傾向があった（群間リスク差8％、95％CI、-5％〜21％）。1

Spo2を維持することの潜在的な害について>96%、COVID-19のない患者を含む25件のランダム化試験のメタアナリシスでは、自由な酸素戦略（spo2の中央値96%）は、Spo2コンパレータの低値（相対リスク1.21;95%CI、1.03-1.43）と比較して病院内死亡リスクの増加と関連していることが分かった。2

急性低酸素血症呼吸不全

COVID-19および急性低酸素血症呼吸不全を有する成人では、従来の酸素療法は患者の酸素ニーズを満たすには不十分 高められた呼吸サポートを提供するための選択はHFNC、NIPPV、挿管法および侵略的な機械換気、またはextracorporeal膜の酸素処理(ECMO)を含んでいる。

高流量鼻カニューレおよび非侵襲的陽圧換気

HFNCは、急性低酸素血症呼吸不全を有するCOVID-19のない患者における非盲検臨床試験のデータに基づ 研究参加者は、ＨＦＮＣ、従来の酸素療法、またはＮＩＰＰＶに無作為化した。 HFNC群の患者は、従来の酸素療法群（24日）またはNIPPV群（19日）（P=0.02）よりも人工呼吸器のない日（24日）が多く、hfnc群では従来の酸素療法群（HR2.01;95％CI、1.01-3.99）またはNIPPV群（HR2.50;95％CI、1.31-4.78）よりも90日死亡率が低かった。3より深刻な低酸素血症患者（Pao2/Fio2mm Hg≥200）のサブグループでは、挿管速度は、従来の酸素療法またはNIPPV（HR2.07および2.57、それぞれ）よりもHFNCの方が低かった。

この試験の知見は、挿管前に酸素化戦略の有効性を評価するために実施された1,084人の患者を対象とした8件の試験のメタアナリシスによっ NIPPVと比較して、HFNCは挿管率（OR0.48、95％CI、0.31–0.73）およびICU死亡率（OR0.36、95％CI、0.20–0.63）を低下させた。4

NIPPVは、sars-CoV-2のエアロゾル拡散を発生させる可能性があり、したがって感染の院内感染を増加させる可能性がある。5,6HFNCがNIPPVよりも院内SARS-CoV-2伝達のリスクが低いかどうかは不明のままである。

非挿管患者の傾向位置決め

傾向位置決めは、機械換気を受けている中等度から重度のARDS患者の酸素化および転帰を改善することが示されているが、7,8機械換気なしで酸素補給を必要とする目を覚ましている患者における傾向位置決めの利点に関する証拠は少ない。 ニューヨーク市救急部への提示時に酸素補給を必要とするCOVID-50肺炎患者のケースシリーズでは、目を覚ましやすい位置決めは、患者の全体的な中央値の酸素飽和度を改善した。 しかし、13人の患者は、救急部への提示から24時間以内に呼吸不全のために挿管を必要とした。酸素またはNIPPVを必要とするCOVID-19患者の他の9つのケースシリーズは同様に目が覚めている傾向がある位置が十分に容認され、酸素処理を改善することを報告し、あるシリーズはまたproningの後で低い挿管法率を報告する10-12。10,12

イタリアの単一の病院でHFNCまたはNIPPVを受けた56人のCOVID-19患者における目を覚ましやすい位置決めの将来の実現可能性調査では、3時間以上の 傾向がある位置の間に酸素処理に重要な改善がありました（仰臥位のPao2/Fio2 181mm Hg対。 Pao2/Fio2腹臥位の286のmm Hg）。 しかし、起こりやすい位置決めの開始前のベースライン酸素化と比較すると、酸素化のこの改善は持続しなかった（それぞれ、ベースラインで181mm Hgおよび192mm HgのPao2/Fio2および再採取後1時間）。 腹臥位に置かれた患者の間で、改善された酸素化を維持した患者（すなわち、応答者）と非応答者との間に挿管率に差はなかった。9

スペインとアンドラにおける前向き多施設観察コホート研究は、hfncを受けている急性呼吸不全のCOVID-19患者における挿管速度に対する傾向のあるポジショニングの効果を評価した。 HFNCを必要とする199人の患者のうち、55人（27.6％）は傾向がある位置決めで治療された。 挿管までの時間は、hfncおよび傾向のあるポジショニングを受けた患者では1日（IQR1.0–2.5）であったのに対し、HFNCのみを受けた患者では2日（P=0.055）であったが、目を覚ました傾向のあるポジショニングの使用は挿管のリスクを低下させなかった（RR0.87;95%CI、0.53–1.43;P=0.60）。13

全体として、有望なデータにもかかわらず、COVID-19肺炎を有する低酸素血症、非挿管患者が傾向のある位置決めの恩恵を受けるか、傾向のあるポジショ10

目が覚めやすい位置決めのための適切な候補者は、独立して自分の位置を調整し、傾向がある横たわって容認することができる人です。 目を覚ましやすい位置は呼吸の苦脳にあり、即時の挿管法を必要とする患者で禁忌とされます。 血液力学的に不安定な患者、最近腹部手術を受けた患者、および不安定な背骨を有する患者には、覚醒傾向のある位置決めも禁忌である。14目を覚ましている傾向がある位置は妊娠した患者のために受諾可能、実行可能で、左の側面decubitus位置か十分に傾向がある位置で行うことができます。15

侵襲的機械換気のための挿管

呼吸代償不全の兆候については、COVID-19の低酸素血症患者を密接に監視することが不可欠である。 患者およびヘルスケアの労働者両方の安全を保障するためには、挿管法はベテランの従業者によって管理された設定で行われるべきです。パネルは、より高いVT換気（Vt>8mL/kg）（AIIa）よりも低一回換気（vt）（予測体重のVT4〜8mL/kg）を使用することを推奨しています。

根拠

COVID-19による低酸素呼吸不全患者の人工呼吸器管理は、他の原因による低酸素呼吸不全患者の人工呼吸器管理と異なるべきであるという

中等度から重度の急性呼吸窮迫症候群を有する機械換気成人における陽性呼気終末圧および傾向のある位置決め

推奨事項

COVID-19およ換気が最適化されているにもかかわらず、covid-19および難治性低酸素血症の機械的換気成人の場合、パネルは1日12〜16時間の換気を推奨しています。PEEPは、肺胞崩壊を防止し、酸素化を改善し、人工呼吸器誘発性肺損傷の原因である無気外傷を最小限に抑えるため、ARDS患者に有益である。

根拠

PEEPは、ARDS患者に有益である。 COVID-19のない患者におけるPEEPのレベルの低下と高いレベルを比較した3つの最大の試験からの個々の患者データのメタ分析では、中等度（Pao2/Fio2 100-200mmhg）およ16

高レベルののぞき見を構成するものについて明確な基準はありませんが、従来の閾値の1つは>10cm h2Oです。17最近の報告では、ARDSの非COVID-19原因患者とは対照的に、COVID-19による中等度または重度のARDS患者の中には、静的肺コンプライアンスが正常であるため、これらの患者では、より高いPEEPレベルが血行動態および心血管パフォーマンスを損なうことによって害を及ぼす可能性があることが示唆されている。18,19他の研究では、covid-19に起因する中等度から重度のARDSを有する患者は、従来のARDSを有する患者に見られる肺コンプライアンスと同様に、コンプライアンスが低いことが報告されています。20-23これらの一見矛盾した観察は、ARDSを有するCOVID-19患者は異質な集団であり、より高いPEEPに対する応答性の評価は、酸素化および肺コンプライアンスに基 臨床医は、気圧外傷および低血圧などのより高いPEEPの既知の副作用について患者を監視する必要があります。中程度から重度の急性呼吸窮迫症候群を有する機械的換気成人における神経筋遮断

推奨事項

COVID-19および中等度から重度のARDSを有する機械: パネルは、必要に応じて、神経筋遮断剤（NMBA）の間欠ボーラスまたは連続nmba注入を使用して、保護肺換気（BIIa）を促進することを推奨しています。

• 持続的な患者-人工呼吸器の異常の場合、または患者が継続的な深い鎮静、傾向のある換気、または持続的に高いプラトー圧を必要とする場合、パネルは、患者の不安および痛みを適切に監視および制御できる限り、最大48時間連続NMBA注入を使用することを推奨する（BIII）。

理論的根拠

肺の保護を容易にするためにNMBAの断続的なボーラスまたはNMBAの連続注入のための勧告は、密接な臨床モニタリングのために頻繁に患者の部屋に入るように医療提供者が必要な場合があります。 したがって、いくつかの状況では、SARS-CoV-2暴露のリスクと患者の部屋に入るたびに個人用保護具を使用する必要性がNMBA治療の利点を上回る可能性があ

急性呼吸窮迫症候群の機械換気成人に対する救助療法

推奨事項

最適化された換気およびその他の救助戦略にもかかわらず、COVID-19、重度のARDS、および低酸素血症を有する機械換気成人に対する

• パネルは、募集操縦（CIIa）を使用しないのではなく、募集操縦を使用することを推奨している。
• 募集演習が使用されている場合、パネルは階段（増分のぞき見）募集演習（AIIa）の使用を推奨しています。
• パネルは、救助療法として吸入肺血管拡張薬を使用することを推奨しています。COVID-19に起因する重度のARDSにおける酸素化に対する募集操作の影響を評価する研究はこれまでにない。

理論的根拠

COVID-19に起因す しかし、ARDSを有する非COVID-19患者における募集操縦の6件の試験の系統的レビューおよびメタ分析は、募集操縦が死亡率を減少させ、操縦の24時間後に酸素化を改善し、救助療法の必要性を減少させたことを見出した。24募集操縦は気圧外傷または低血圧を引き起こす可能性があるため、募集操縦中に患者を注意深く監視する必要があります。 募集操縦中に患者が代償不全に陥った場合は、直ちに操縦を停止する必要があります。 募集操作を適切に実行することの重要性は、非COVID-19患者（n=2,544）を対象とした8件のランダム化比較試験の分析によって示され、募集操作は病院の死亡率を低下させないことが判明した（RR0.90;95％CI、0.78-1.04）。 サブグループ分析では、従来の募集操作は病院死亡率を有意に低下させ（RR0.85;95％CI、0.75–0.97）、peep滴定の増分募集操作は死亡率を増加させた（RR1.06;95％CI、0.97–1.17）。25

COVID-19患者における吸入一酸化窒素の研究は公表されていないが、Ards患者における吸入一酸化窒素の使用に関する13件の試験のコクランレビューでは、死亡率の利益は認められなかった。レビューでは酸素化に一過性の利益が示されたため、他の選択肢が失敗した後、重度のARDSを有するCOVID患者の救助療法として吸入一酸化窒素を試みるこ 但し、吸い込まれた一酸化窒素との酸素処理に利点がなければ延長された使用の後で停止と起こるかもしれない反動の肺のvasoconstrictionを避けるために、