重度の火傷の緊急管理と治療
2. 熱傷センターへの移動のための最小基準
熱傷ユニットに言及すべき熱傷患者には、以下が含まれます:(i)1歳未満のすべての熱傷患者;(ii)1-2歳の熱傷患者>5%総体表面積(TBSA);(iii)任意の大きさの三度熱傷を有する任意の年齢層の患者;(iv)2歳以上の部分的な厚さの熱傷を有する患者10%以上tbsa;(v)顔、手、足、生殖器、会陰または主要な関節の特別な領域の熱傷を有する患者;(vi)雷熱傷を含む電気熱傷を有する患者;(vii)化学熱傷患者;(viii)火災または火傷に起因する吸入傷害を有する患者;(ix)四肢または胸部の周方向の熱傷を有する患者;(x)管理を複雑にし、回復を延長し、または死亡率に影響を与える可能性のある既存の医学的障害を有する熱傷患者;(xi)熱傷および付随する外傷を有する患者;(xii)小児虐待が疑われる小児熱傷症例;(xiii)参照センターの能力を超える治療要件を有する患者を燃やす;(xiv)敗血症性熱傷創傷症例。
3. 治療プロトコル
3.1。 熱の源を取除いて下さい
(1)燃えるかもしれないか、化学薬品で覆われるか、または収縮している衣類を取除いて下さい。 （2）は少なくとも30分の冷たい水道水（18の摂氏度は十分です）と古い焼跡をより少しより3時間冷却し、次に患者を乾燥します。 （3）低体温症を防ぐためにきれいな乾燥したシートか毛布で患者をカバーして下さい。 （4）Burnshieldの使用は最初の24時間傷害を冷却し、服を着せる非常に有効な手段です。 （5）リングおよび収縮の衣服は取除かれなければなりません。
3.2. 気道/呼吸を評価する
(1)顔や首の炎や火傷がある場合は、慎重な気道評価を行う必要があります。 挿管法は意識不明の患者、厳しい煙の吸入を用いる低酸素の患者、または表面および首を含む炎またはフラッシュ焼跡を持つ患者の場合には一般に 気道評価の適応症には、咽頭熱傷、空気飢餓、喘鳴、炭質痰、および嗄声の存在が含まれる。 （2）主要な焼跡を持つすべての患者は24時間高流れの酸素を受け取らなければなりません。 （3）熱傷患者の一酸化炭素中毒を常に考慮してください。 彼らは、以下の症状を有することができる：落ち着きのなさ、頭痛、吐き気、協調不良、記憶障害、見当識障害、または昏睡。 非rebreathingマスクによって100%の酸素を管理して下さい;もし可能なら、carboxyhaemoglobinのレベルを含む測定の血ガス。 （4）呼吸が堅い円周のトランクの焼跡のために妥協されるようであればescharotomyのための必要性に関して焼跡の中心の外科医とすぐに相談して下さい。
循環
(1)外部出血を止める。（2）内出血の潜在的な源を識別して下さい。（3）大き穴の静脈内の（IV）ラインを確立し、標準的なATLSの議定書を使用してすべての妥協された患者で要求に応じて蘇生の膠灰粘土の液体を、提供して下 潜在的に実行可能な熱傷創の灌流が重要である。
燃焼した体表面積の割合（％TBSA）を推定します（図1参照）
最初に、ナインのルールを使用します。 すべての小児科の患者のそしてより正確な査定のための場合には、Berkowの図表を使用しなさい;代わりに、患者の未伸展された開いた手はTBSAの1%を表す。
リマインダー
燃焼サイズの正確な推定は、継続的な流体の交換と管理に不可欠です。
3.3. 継続的な損失（患者が安定した後）
（1）<10％TBSA熱傷を有する患者は、（患者が電気的傷害または関連する外傷を有していない限り）経口的に蘇生 これは進行中の評価を必要とし、患者はまだIVラインを要求するかもしれません。（2）熱傷10-40%TBSAの患者の場合には、大き穴IVラインをしっかり止めて下さい;交通機関が45分より長く取る場合第二ラインを加えて下さい。(3)バーンズ>40%TBSAは2つの大口径IVラインを必要とします。 (4)転送に通話時間から30分未満かかる場合は、IV回線の転送を遅延させないでください。
リマインダー
IVラインは、必要に応じて焼かれた領域を介して配置することができます（縫合糸を確保する）。 可能であれば伏在静脈を避け、可能であれば未燃の皮膚を通るカットダウンを避けてください。 骨内ラインは、子供の優れた選択肢です。
(5)負傷後最初の8時間に与えられたこの合計の半分を使用して、継続的な蘇生と流体損失のための流体を開始します（これは火傷からの時間であり、 子供はこれらの取り替えの液体に加えられる彼らの毎日の維持の液体を持たなければなりません（を含む右旋糖）。
例3.1. 70kgの体重の患者の場合、50％のTBSA熱傷があります, (4 × 70 × 50) = 14 000 最初の24時間に必要なmL。 傷害後の最初の8時間に半分が必要です。
例3.2。 TBSAの焼跡との15のkgの重量を量る子供の流動条件40% (4 × 15 × 40) = 2400 最初の24時間のmLに加えて、最初の24時間の1250mL（1000mL+250mL）=3650mLのメンテナンス要件を加えました。 傷害後の最初の8時間に半分が必要です。
リマインダー
（子供の維持液を除く）デキストロース溶液を与えないでください—彼らは浸透性利尿を引き起こし、蘇生評価の妥当性を混乱させる可 理想的には、子供の維持のための取り替えの液体そして5%の右旋糖釣り合った塩解決のための呼出音の乳酸塩か正常な塩を使用して下さい。
これはあくまで目安であり、患者が計算されたよりも多くの体液を必要とする可能性があるため、継続的な評価が不可欠です。 進行中の条件を導くのに患者の徴候および、重大に、尿の出力を使用して下さい。3.4.
尿量を評価する（これは蘇生の最良のガイドです）
（1）火傷患者にフォーリーカテーテルを挿入する>15％TBSA。 適切な尿量は、成人では0.5mL/kg/h、小児では1.5mL/kg/hである。
Reminder
lasixおよび他のdiureticsは尿の出力を改善するために与えられてはなりません;尿の出力を高めるためにIV流動率を高めて下さい。
(2)ブルゴーニュ色の尿を観察します(大規模な怪我や電気的な火傷で見られます). これらの傷害に関連する腎不全の発生率が高く、迅速かつ積極的な介入が必要である。
リマインダー
尿が赤または茶色の場合は、火傷センターに相談してください。3.5.
経鼻胃管を挿入する
火傷を有する任意の患者に経鼻胃管を挿入する>30％TBSA、または反応しない、ショックを受けた、または火傷を有する任意の患者>20％空気または長距離輸送の準備をしている場合。3.6.
減圧切開（Escharotomy）
四肢または体幹の周方向の全厚さの火傷を評価する。 枕の上に焼かれた四肢を心臓のレベルより上に上げます。 転送が遅れる場合は、火傷の外科医と減圧切開（escharotomies）の適応と方法について話し合います。3.7.
3.7. 薬
(1)破傷風免疫を与えます。（2）流動蘇生が開始された後、鎮痛薬は小さい静脈内の線量で滴定されるかもしれません（筋肉内ではない）。 血圧、脈拍、呼吸数および意識の状態はIVモルヒネの各増分の後で査定されるべきです。3.8.
創傷ケア
(1)デブリードマンおよび局所抗菌剤の適用は通常不要である。 最初の傷の心配は焼跡がカバーされて保たれ、患者が暖かく保たれることを保障する必要があります。 プラスチック食糧覆いは（Gladwrapのような）理想的である。 （2）交通機関が12時間以上遅れたら空地に銀製のsulfadiazineの薄層を加えて下さい。（3）Burnshieldの使用は最初の24時間の傷害を冷却し、服を着せる非常に有効な手段です。3.9.
一般的な項目
(1)事故の詳細および既存の疾患/アレルギーを含む歴史を記録し、患者と一緒に送る必要があります。（2）すべての流体（投与された流体の計算）と与えられた薬、尿の出力、およびバイタルサインを含むすべての医療記録のコピーは、患者に同行しなければな これらの特定の細部は焼跡のサイズの査定シートの背部で記録されるかもしれない。(3)バーンセンターは、必要に応じて輸送を手配します。(4)親を伴わない小児患者の場合は、火傷センターと相談して同意を得る。
3.10. 化学熱傷に関する特別な考慮事項(火傷センターに相談してください)
(1)すべての衣類を取り外します。（2）ブラシは傷を離れて化学薬品を粉にしましたり、そして流水の多量を使用して最低30分のための化学焼跡を洗い流します。 自分を守るように注意してください。
リマインダー
酸を塩基で中和したり、その逆をしたりすることは決してありません。
(3)穏やかな生理食塩水を使用して、火傷した目を灌漑する。 交通機関が差し迫っていない場合は、眼科の相談に従ってください。 （4）どのような化学物質（およびどのような濃度）が傷害を引き起こしたかを決定する。
3.11. 電気的傷害に関する特別な考慮事項（火傷センターに相談してください）
(1)低電圧（<1000v）と高電圧（>1000v）の傷害を区別します。（2）心臓モニターを付けて下さい;必要とされるに応じて生命にかかわるdysrhythmiasを扱って下さい。（3）準の外傷のために査定して下さい;中枢および周辺神経学的な機能を査定して下さい。(4)リンガーの乳酸塩を投与する; 十分な尿の出力を維持するか、または尿路を通して顔料を洗い流すために液体を滴定して下さい（上で尿の出力を見て下さい）。 有用な実験室試験:酸/基盤のバランスの動脈血のガスのレベル。 （5）枕を使用して、焼かれた四肢を心臓のレベルよりも上に上げる。 遠位脈拍を監視して下さい。