過去10年間、インド政府は、すべての出産に対して制度的出産を規定するモデルを採用しており、これはJSYの条件付き現金移転スキームを通じて促進されています。 出生時の熟練した出席率を高めるための以前の供給側の介入による限られた成功と、需要側の資金調達スキームの有効性に関する証拠の増加は、JSYの実 このスキームは、出産前のサービスと出産ケアのために医療施設へのアクセスを開始するように女性を説得してきましたが、保健システムは女性のニーズに適応できていないことがわかりました。 以下のセクションでは、保健システムと部族の女性の現実との間の不協和音の分野、そしてこれが妊娠と出産中の健康と幸福にどのように影響する

通常のイベントとしての出産への部族のアプローチ

すべての出産が潜在的に合併症につながる可能性があるという信念に導かれた政府の制度的分娩の促進とは対照的に、このコミュニティでは、妊娠と出産は自然なプロセスとして認識され、多くの外部介入を必要としないことがわかりました。 出生前と出生後の両方の伝統的な慣行は、主に悪霊を追い払うための祈りの儀式を行い、食事を制限することによって、母と子を保護することに向け 少し重要性はこれらが妊娠の共通の部分として考慮されるので出生後の期間の熱または出生前の期間のフィートの膨張のような”小さい問題”に与えら 女性は定期的な生活に支障なく出産を経験します。 女性は彼女の毎日の活動について行くことができ、配達の時まで働くことができ、これはそれらのための重要な考察である。 配達は、女性に身近な周囲で、アテンダントとして近い家族と一緒に自宅の化合物で行われます。 配達のプロセスは”不純”であると言われているので、配達は家の外で行われます。 それはしゃがむ位置で行われ、女性は収縮の間に歩き回ることができます。 一般に、ハーブは妊娠か労働の間に与えられません。 配達後、胎盤は穴に埋められ、棒で覆われている。 女性はすべての不純物を洗い流すために穴を浴び、それがいっぱいになります。 この儀式の目的は、女性によって報告されたように、赤ちゃんを守ることでした。 胎盤が開いた状態で放置されている場合、それは動物によって食べられる可能性が高く、これは赤ちゃんに害をもたらす可能性があります。 主に自然なプロセスとしての妊娠と出産のこの理解に加えて、妊娠が複雑になる可能性があるという意識があります。 例えば、伝統的な出産アテンダントは、長時間の労働、胎盤の保持、または無制限の出血の場合、女性を医療施設に連れて行く必要があると述べました。 これは、安全上の注意としていくつかの儀式を含み、特定のケースでは保健システムの介入の必要性を認識している、コミュニティでの出産の確立された実践があることを示唆しています。

在宅出産の持続と無視

前述のように、過去十年間の母性保健政策の推進は出産を制度化することにあり、これは公衆衛生施設で出産する女性の割合の増加につながっている。 これは私たちの分野でも当てはまりましたが、増加にもかかわらず、研究の前の年に記録された26のうち70の配達が自宅で行われました（ANMの記録に記 家の配達は、道路でよくつながっている村と接続されていない村の両方で行われたことに注意することは興味深いものでした。 これは、地理的隔離が、女性が出産ケアのために正式な保健システムを利用することを妨げる唯一の要因ではないことを示唆している。 女性は自宅で配達するためのさまざまな理由を与えました。 家事と生活の両方の負担は女性が負担しているため、病院に行った場合に失われる日数が心配されていました。 自宅で出産することは、彼らがすぐに仕事に戻り、子供たちに傾向があることを意味しました。 自宅で4つの以前の正常な出産を持っていた一人の女性は、病院に行くことによって追加の利点が提供されていないと感じました。 実際には、それだけで賃金と追加費用の損失を意味しました。 だから彼女は家でも彼女の第五の出産を計画していました。

政府の政策は、自宅の配達は、熟練した出産アテンダントまたは訓練を受けた出産プロバイダが出席することを規定しています。 JSYは、妊娠中の女性が貧困線以下で19歳以上である限り、最大2人の出産に対して、家庭出産のために500ルピーの現金援助を規定しています。 女性が家庭出産を選択した場合、ANMは出産に出席することが期待され、これは彼女の役割で正式にレイアウトされています。 しかし、実際のANMsの役割は、予防サービスと出産前ケアの提供に限定されています。 重要なことに、自宅での配達のどれも熟練した出産アテンダントが出席していませんでした。 配達は、通常、近くの家族、通常は法律の母親、または家庭の高齢の女性が出席しました。 分娩が12時間以上続いた場合、または分娩後に過度の出血があった場合、分娩は複雑であると認識された。 この状況では、女性は家族によって地域保健センターに連れて行かれました。 家庭配達に出席するために使用される伝統的な助産師またはDaiは、過去10年間、配達のケースに介入を停止していました。 彼女は今、焦点はASHAsが女性をやる気にさせていた保健センターに女性を連れて行くことにあったと述べたので、彼女のための役割はなかった。 しかし、彼女は過去に、彼女は出産に出席し、また、双子が期待されたときや赤ちゃんの位置が間違っていたときなど、合併症を予想したときにANMの助けを これは、Daisが出産を支援していたときでさえ、合併症を特定し、熟練した提供者から助けを求めるシステムがあったことを示唆している。 必要に応じて女性を病院に送ることに躊躇はありませんでした。 しかし、この協調的な機能方法はもう存在しません。 今日の時点で、出産中に女性を助けるためのDaiはなく、ANMは家庭での出産を支援しません。 その結果、自宅で配達する女性は熟練したサポートが残っていません。

パフォーマンスの尺度としての数字への関心

医療提供者、特にASHAsとANMsは、すべての女性が施設で分娩されることを保証することに非常に関 私たちは、「機関配達」として記録されたすべての配達が必ずしも公衆衛生施設で行われたわけではないことに注意しました。 実際に自宅で配達されたいくつかの女性は、後で医療施設に連れて行かれ、JSYインセンティブを利用できるように制度的配達として記録されました。 アウトリーチの労働者は、女性が制度的な配達のために来ることが困難であることを認めた。 彼らは純粋に、彼らは彼女が保健施設に行く奨励することによって、労働女性の利益のために働いていたと信じていたが、彼らによると、女性は抵抗 Anganwadiの労働者によってナレーションされた次のケーススタディは、医療従事者のこの印象を示しています。 また、自宅で配達する女性が最終的に機関配達として記録される方法の例です。

彼女は配達のために病院に行くことに興味 彼らは言う、”私たちはAdivasiの人々です、私たちは外に出たくないし、他の男性メンバーは私たちに触れるべきではありません。”私は彼女に言った、”私たちはすべてあなたの利益のために存在していますなぜあなたは私たちに耳を傾けるべきではありませんか？ 母親と赤ちゃんの両方が保健施設で安全になります。”彼女は確信していなかったとき、私は彼女の夫に話を聞いた、”何かが起こった場合、家族が苦しむことになります。”私は彼らを納得させたと思って、とても幸せに感じていました。 しかし、その後、彼女は自宅で配信してしまいました。 彼女の労働の痛みは午前中に始まりましたが、誰にも知らせることなく、彼女は仕事のために現場に行きました。 彼女が家に帰ってきた後でさえ、彼女は私に電話して、私に車のためにアシャに連絡するように頼んだ。 その間、彼女は車が村に到着する前に赤ちゃんを配達しました。 ありがたいことに、彼女の家族は病院を訪問することに同意し、コードはそこに切断されました。 彼女はRsを受け取った。1400/-制度上の配達のため。 しかし、何度も、彼らが配達した後に車両が到達した場合、彼らは病院を訪問することを拒否します。 それと間違っている何が、彼らは処置、子供の予防接種および現金利点を得ることができます。 （AWWとのインタビュー）

すべての妊娠中の女性のためのサービスの”カバレッジ”を確保することに没頭していましたが、データ（上記のように家庭の出生を制度的出生であることを示す）を除いて、アウトリーチワーカーもこれを達成するために強制的な戦術を使用しました。 女性がVHNDに来るようにするために、地元レベルのANMsとAWWsは独自の条件を制定しました：「彼らが来なければ、彼らは持ち帰りの配給を得られないと脅 私たちはこれが真実ではないことを知っていますが、彼らは私たちを信じています。 私たちにできることは、彼らが来なければ困ってしまうでしょう”（ANMとのインタビュー）。

コミュニケーションが不十分で、出産前ケアサービスが効果的でない

サービスのカバレッジを高めるためのインセンティブとdisincentivesに依存していたが、サービスの意図された目的とそれに対する女性の理解との間にギャップがあるように見えた。 月に一度VHNDで実施されたANC検査の間に、ほぼすべての女性が葉酸鉄（IFA）錠剤を受け取り、腹部検査、ヘモグロビン検査、血圧を記録したと報告した。 しかし、VHNDの観察中に、私たちは女性のどれも何が行われているのか、どのような目的で説明されていないことを観察しました。 したがって、女性はなぜ検査が出生前検査中に行われていたのか理解しておらず、しばしば与えられたアドバイスに従わないことがありました。 IFA錠剤はほぼすべての女性に提供されましたが、一人の女性がフルコースを受講したわけではありませんでした。 この理由の1つは、伝統的に胎児に害を与えることを恐れて妊娠中に薬草が摂取されなかったため、女性は他の形態の薬を服用することが適切で ある女性は、IFA錠剤を服用した後に吐き気や嘔吐を経験したと報告したので、それを中止しました。 「妊娠中の薬の消費に対する文化的信念」と「負の副作用」の両方が、以前の研究でIFA錠剤の消費の障壁として報告されています。

女性はまた、出生計画と準備にあまり重要ではなく、これは出生前の訪問中に強化されませんでした。 伝統的な知識によると、配達予定日の概念はありませんでした。 赤ちゃんが予定されていたときに尋ねられたとき、女性は言った: “赤ちゃんがいつ生まれるかをどのように予測することができますか？ それが時間であるとき、それは生まれます。”合併症や死は、彼らが発生しなければならない場合は、とにかく発生し、何も本当に精神（doomba）を和らげるから離れてそれらを停止するために行うことはで したがって、リスクの高い女性や出産計画の識別の必要性は、女性が感謝することができたものではありませんでした。 アウトリーチワーカーとの女性の相互作用も、この一連の信念に対処していませんでした。 したがって、出産前のケアのカバレッジは良好であったが、それは女性の懸念の中に自分自身を見つけることはできませんでした。 妊娠中の安全性に関する十分に確立された地元の理解に基づいて構築するのではなく、これらを無視して新しい慣行を導入することでしたが、理由は女性には明らかではありませんでした。

距離の障壁と輸送サービスの不十分

Odisha州の部族コミュニティは、通常、地理的に到達するのが困難な森林や丘陵地帯に住んでいます。 これに照らして、Odisha政府は無料で専用の救急車サービスを利用できるようにしました。 しかし、より孤立した村の女性は、車両へのアクセスが問題であると報告しました。 これらの地域では、救急車に到達するためには、女性はモーター可能な道路にかなりの距離を持たなければなりませんでした。

Aは政府サービスがまったくない孤立した村です。 村にはアシャやアワはなく、彼らは訪れることもありません。 すべての配達は自宅で行われます。 この理由は、女性が村からCHCに到達するために着手しなければならない長くて困難な旅を考慮すると、非常に明白です。 Aからの女性は、最初に約6キロのために登る必要があります,村Bに.ここから彼女は約下り坂を歩く必要があります5キロ村Cにしてから、別の1.5-2キロDに,二つのストリームを横断した後. この全体の旅のために道はありません。 DからEまでは約2.5-3kmの未舗装の道路があります。 女性がEに達すると、彼女は救急車が約12キロ離れたCHCに到達するために到達することができる全天候型のモーター可能な道路にアクセスできます。 全体の旅は約6時間かかります。 （研究者のフィールドノート）

回答者、家族、サービスプロバイダーのほとんどの人が、救急車に到達する際に問題があると報告しました。 まず、ほとんどの村は非常に貧しい携帯電話の接続を持っていました。 携帯電話の接続が利用可能であったとき、救急車のための緊急ヘルプラインは永遠に忙しいでした。 救急車が連絡されたときでさえ、それが村に到達するのに4時間もかかる可能性があります。 孤立した村の場合、救急車は完全に拒否しました。 私たちが地域保健センターで観察した12人の女性のうち、4人は遠くから来ており、救急車で来ることができませんでした。

地理的孤立が課題であることを認識し、出産待ちの家は、女性が配信前に約一ヶ月のために滞在することができます2012年以来、オディシャの政府に 出生前の期間に高リスクとして識別されている女性は、待機中の家に紹介され、輸送も提供されます。 しかし、私たちのフィールド観察は、部族の女性が待っている家を使用しておらず、コミュニティのほとんどの人が彼らの存在を知らなかったことを示 待機中の家に紹介された女性は、その目的を知らず、自己負担の費用や国内責任の怠慢を心配していたため、そこに滞在することを拒否しました。

保健サービスの提供の妥当性: 文化的-言語的障壁

出産のために医療施設にアクセスする女性が増えている一方で、これらの施設での経験は、医療施設の疎外環境であった多くの問題によって損なわれた。 言語は、医療提供者と女性との間の重要な障壁としての地位を提示しました。 女性のほとんどがクイ語を話していたので、医療提供者とのすべてのコミュニケーションはASHAを通じて指示されました。 彼らは彼らの周りに何が起こっていたかに気づいていなかったとして、女性はこれは非常に不安を発見しました。

S、16歳の初めての母親は、配達のためにRayagadaの地区病院に送られました。 Sは非常に若く、弱く、重度の貧血であったため、ANMは彼女が労働に入る前に彼女を施設に連れて行くことを推奨していました。 シンプルＣＨＣに到達したとき，彼女は複雑な症例として地区病院に紹介された。 Sは、彼女が彼女の子供を配信する前に、10日間地区の病院に滞在しなければならなかった。 彼女に同行していたアーシャは、この期間中滞在することができませんでした。 彼女は（外で待っていた彼女の家族なしで）一人で滞在する必要があり、話されていた言語を理解していませんでした。 Sは、彼女が配達のために機関に戻ることは決してないと言います。 （最近配信された女性との言い換えインタビュー）。

医療提供者はまた、このような状況に慣れていたとさえ女性と通信しようとしませんでした。 ある例では、女性の処方箋は、女性のものではなく、アシャの名前を運んだ。 別の例では、妊娠中に発熱した女性がCHCから離れて、ASHA（研究者のフィールドノート）と一緒に戻るように求められました。

言語とは別に、食品など、女性に同意しなかった保健施設についての他のものがありました。 女性たちには、朝はスージー（セモリナ粉）、午後はパン、牛乳と卵、夜はパンと牛乳が提供されていました。 食べ物は、一般的ではありますが、なじみのないものであり、Kondhコミュニティの食生活に合わせていませんでした。 例えばKondhsはミルクを消費しないし、従って捨てられるか、または戻された。

周囲と出産慣行も女性には馴染みがありませんでした。 女性が慣れ親しんでいたしゃがんだ位置とは対照的に、配達は横たわっている位置で行われました。 ある女性がグループディスカッションで述べたように、

…すべての女性がベッドに横たわっていた。 私の場合、私はベッドに横になりたくありませんでした。 彼らは心配しないように私に言った。 彼らは私が座って許可されている場合、それは良かっただろう。 しかし、彼らはそれを許可していません。 私は彼らの問題を知っています。 我々が座っている場合、彼らはどのように確認できますか？ そして、配達のための時間が来るとき、看護師がすべての女性と一緒に座ることはできません。 （最近、グループディスカッションで女性を配信）。

女性の経験は、施設での出産は、家庭での女性の出産経験とは非常に異なることを強調しています。 女性の懸念に対応するためには、医療施設で構造調整を行う必要がありますが、そうする努力は行われていませんでした。

“非公式”および”伝統的な”サービスプロバイダーの除外

コミュニティメンバーは、妊娠中を含む様々な健康問題について、伝統的なヒーラーおよび非公式（訓練されていない）プロバイダーに相談する。 日常的な病気については、地域の2つの地元の非公式（訓練されていない）提供者に相談したが、回答者は非公式の提供者が出産を処理する上で役割を果 この否定にもかかわらず、出生後の合併症の1つのケースでは、家族は彼らが母親に注射を与えるために非公式の提供者を呼んだと報告した。 非公式のプロバイダーの周りのこの沈黙は、地区コレクター（強力な地方自治体の管理者）からの通達に起因する可能性があります。 この回覧は害を避けるために発行された可能性がありますが、練習は単に地下に行っているようです。

伝統的なヒーラーの中で、二つの重要な人物、Bejini（または魔術師）とダイは、再生する重要な役割を持っています。 ベジニは通常、黒魔術の力を持っていると考えられる単一の女性です。 Bejiniは、赤ちゃんのdoomba（精神）を予測するために出生前の期間に相談され、そのような予測は、合併症が発生する可能性があるかどうかを示すと言われてい 彼女は通常、動物の犠牲（しばしば鶏）を受け入れ、可能性のある合併症を治癒または回避するための儀式を行います。 Daiは最も重要な伝統的な医療提供者ですが、彼女の役割は無関係になっています。 NRHMが導入されたとき、Daiは彼女がASHAのポストのために考慮され、また訓練を受けたことを述べた。 しかし、その役割は、彼女が遠く離れているいくつかの村落に旅行することを必要としました。 これは彼女が難しいと感じたものであり、彼女はアーシャになることを拒否しました。 最前線の提供者は従来の提供者を女性の健康の否定的な影響力者であると考慮した。 彼らは、村人たちが伝統的なプロバイダの助言に正式な保健サービスを受け入れることを拒否した事件を詳述しました。 しかし、非公式および伝統的な提供者が持っている明らかに重要な役割にもかかわらず、正式な保健システムにはそれらを関与させる方法があ

不利な経験と説明責任の失敗による信頼の欠如

制度的ケアを選択するかどうかの女性の決定に影響を与えた重要な要因は、他人の不利な経 私たちがフィールドワークを始める数ヶ月前に、近隣の村で二つの母親の死亡が起こっていました。 私たちが女性に制度上の配達について尋ねるたびに、彼らはこれらのケースを引用しました。 これらのケースの一つでは、女性は病院から”逃げ”、彼女は非常に病気だった産後の期間に戻ることを拒否しました。

b、24歳の妊娠中の女性は、彼女がぼやけた視力と重度の頭痛を発症したため、約8ヶ月でPHCに連れて行かれました。 医師は彼女の夫にマラリアがあると言い、彼女をCHCに、そこから地区の病院に紹介しました。 Bは三日間、地区の病院に滞在し、救済を得ませんでした。 Bの夫は彼女の側に滞在することは許されなかった。 Bは言語を知らなかったので、彼女は病院のスタッフのいずれかと通信することができませんでした。 病気の三日後、Bと彼女の夫は、彼女が任意の良くなっていなかったと、彼らは情報を得ていなかったとして、誰にも知らせることなく病院を出ました。 Bは、彼女が死ぬつもりだった場合、彼女は彼女の家族や子供の存在下で、自宅で死ぬことを好むだろうと感じました。 彼らは自家用車を持って、彼女が配達したBの母親の家に戻ってきました。 子供は生き残れなかった。 配達後、Bは非常に弱く、視力がぼけ続けました。 彼女の夫は彼女に病院に戻るよう説得しようとしましたが、彼女は拒否しました。 出産の二日後、彼女は死亡した。 母親の死亡調査が行われ、Bは治療に従わず、医師の助言に反して病院を去ったために死亡したと結論づけられた。 Bがなぜ病院を去ったのかを探るための努力はなされなかった。 （女性の夫とのインタビュー）。

このような施設を持つ女性の経験は、コミュニティ全体に容易に広がり、施設に行くかどうかについての女性の決定を形作る役割を果たしました。 例えば、あるケースでは、CHCで出産したが、”弱い子供”を持っていた女性は、子供を地区の病院に連れて行くように求められましたが、彼女は拒否しました。 彼女の隣人の子供は地区の病院に紹介されていた、彼らは20,000ルピーを費やし、最終的に赤ちゃんが死亡した。 したがって、家族は地区病院を信じておらず、それがお金の損失と救済につながるだけであると感じました。 さらに、保健施設で悪い経験に直面していて、戻りたくない女性がいました。 回答者の一人は、彼女が彼女の子供を失ったCHCで以前の配信を持っていました。 次の配達では、彼女は施設に行きたくなかったので、彼女の労働の痛みについてASHAに知らせるのを遅らせました。 彼女は二度目の危険を冒すことを望んでおらず、自宅で配達する方法を見つけました。 今回は配達は正常で、子供は順調でした。

さらに悪いことに、医師が責任を避けるために、死亡した女性の家族とブローカー契約をしようとしたときに、インスタンスが言及されました。 地元のメディアで報告された一見複雑ではない妊娠中の母親の死亡の1つのケースでは、保健当局は、彼らが過失ではなかったことをメディアに伝えるために家族を要求しました。 アシャによると、”彼らは家族にJSYの利益を得ることを約束し、担当していた医師は子供を育てるために家族に20,000ルピーを支払うことを申し出た。 家族は彼の申し出を受け入れた。 しかし、数ヶ月後、医者は姿を消し、再びから聞いたことはありませんでした。”女性の夫は騙されたと感じました。 彼は言った：

なぜ彼らは私たちのために気にしないとき、私たちは病院に行く必要がありますか？ 私の妻が家で配達していた場合、彼女はまだ死んでいるかもしれませんが、彼女は少なくとも飲むために食べ物や水を受け取っていたでしょう。 病院で彼女は何も得なかった。 彼女が家で死んでいたら、私たちはそれを後悔するでしょうが、少なくとも彼女は私たちの周りにいて、私たちは何かをすることができました。 私たちは彼女の死体を村に戻すためにお金を費やす必要はありません。 配達のための病院に私達の女性を取ることの私達のための利点は何ですか。 （女性の夫とのインタビュー）。

女性が司祭の家族に属していたためか、Sの話は他の村に広がった。 システムによって彼女の死のための説明は提供されなかったし、実際には、医師の失踪は、人々がシステムに持っている不信感を深めました。 よく接続された村の女性との非公式の交流では、高齢の女性の一人は、”なぜ彼ら（私たちの女性）は病院で配達する必要がありますか？ 死ぬために？ あなたが死ななければならない場合、それは人が食べ物や水を持つことができる近くの親愛なるものと一緒にすべきです。”