Abstract

高解像度MRリンパ管造影（MRL）を実行す リンパ浮腫患者におけるリンパ管の可視化のための技術的アプローチ，リンパ管と静脈をどのように区別するか，および超微小外科治療計画におけるMRLの役割について議論し，説明した。 技術的な観点からの文献の簡単なレビューも報告した。

1. はじめに

リンパ浮腫は、リンパ管の損傷に続いて間質組織内のリンパ液の誇張された蓄積によって引き起こされるリンパ排液の侵害の結果 今日では、リンパ閉塞の部位を克服する静脈系へのリンパ流を操縦する自然流出を達成するために計画された微小外科的リンパシャント（超微小外科的治療）の実施が、リンパ浮腫の治療のための好ましい方法である（図1）。 このシナリオでは、単一の検査で形態学的および機能的情報を組み合わせた磁気共鳴リンパ管造影（MRL）は、治療計画において極めて重要な役割を果た 特に全体のより低いですか上肢はリンパ節およびリンパ管両方の造影剤の通風管の動的情報を得る高い空間的な、時間的な決断の複数のステップで検査することができます。 リンパ系に関する詳細な解剖学的情報のおかげで、MRLはまた、術後または外科的合併症の場合にリンパ循環の変化を評価するのに有用であり得る。 リンパ浮腫患者のリンパ管をイメージングするためのMRL技術的アプローチ，リンパ管と静脈を区別する方法，およびlymphaticovenous anastomosis（LVA）治療を計画する際のMRLの使用を示した。 技術的な観点からの文献の簡単なレビューも報告した。

図1

リンパ浮腫を治療するためのエンドツーエンドlymphaticovenous吻合（LVA）の描写;V=静脈、L=リンパ管、およびA=除外リンパ管。

2. 症例歴

2014年から2016年にかけて、平均年齢30歳（範囲18-70）の30人の患者（24人の女性）を登録し、MRL検査後72時間以内にLVA介入を受け、17人のうち30人が下肢リンパ浮腫の影響を受け、原発性リンパ浮腫の6例があった。; 他のものは癌治療に二次的であった。 人間の参加者を含むこの研究で行われたすべての手順は、機関および/または国家研究委員会の倫理基準、および1964ヘルシンキ宣言およびその後の改正ま インフォームドコンセントは、研究に含まれるすべての個々の参加者から得られた。

3. 高解像度MRリンパ管造影の一般的な技術

MRL技術は、MR機器と調査の解剖学的部位によってわずかに異なる可能性がありますが、以下のように概説

3.1. MR装置

推奨MR装置には、1.5テスラ以上のMRユニットが含まれています。 私たちの経験では、すべてのMR検査はGeneral Electric Healthcare Signa TwinSpeed HDxtによって行われ、最大勾配強度値は23mT/m、スルーレートは80mT/m/ms（ソフトウェアリリース15.0_0947A）でした。 多素子ボディコイルはこのタイプの検査のために基本的である。 私たちの目的のために、下肢（Flow7000phased-array peripheral vascular、USA Instruments）の研究には受信フェーズドアレイ末梢血管コイルを使用し、上肢には8チャネルボディアレイコイルを使用し、解剖学的カバレッジが大きく、優れた信号対雑音比を備えていました。

3.2. 患者のポジショニング

患者は、完全なコラボレーションを確認するための手順について完全に知らされるべきである。 位置決めは、調査の解剖学的部位によって異なります。

（i）下肢。 患者は傾斜路の枕の両方の足が付いている仰臥位、フィートにより低い先端が主要な磁界にそしてB0の最も同質な区域の近くで平行であるように、 患者の身長に応じて、（1）下腿下セグメントおよび足領域（足領域）、（2）膝領域（ふくらはぎ領域）を含む下腿上セグメントおよび上腿下セグメントをカバーするために、三つまたは四つのステーションが検査される。; （3）鼠径の地域（腿の地域および骨盤の地域）を含む中間の上部の足そして近位上部の足。 両足のつま先はコイルの穴から出ており、造影剤の注入のために容易にアクセスできます（図2）。div>

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同じ手順を使用して上肢を研究しますが、患者は腹臥位にあり、最初に頭を持っています（図3）。 二つのステーションは、通常、次の解剖学的領域をカバーするために検査されます：（1）手-手首-前腕と（2）肘-腕-肩（腋窩）。 皮が付いているコイルの直接接触は小さいクッションによってhyperintensityの人工物を減らすために避けられなければならない。

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Figure 3

Patient’s position for the study of the upper limb.

3.3. Insertion of the Needle

A 24–28-Gauge (G) thin needle is generally preferred. 理想的には、針の先端は、4つの指間ウェブ空間の領域における各足または手の背側の側面に皮下に静かに挿入されるべきである（図4）。 注入は各interdigital網スペースのための2つのmL（一般に1つのml）の最高容積に限られます。

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3.4. 造影剤投与

常磁性造影剤の標準用量（0.1mmol/kg体重）と局所麻酔のためのリドカイン0.5mLの1％の混合物を皮下/皮内に注射する。 我々の目的のために、使用された造影剤は、ガドベナートジメグルミン（Ｇｄ−ＢＯＰＴＡ、Ｍｕｌｔｉｈａｎｃｅ、Ｂｒａｃｃｏ Ｉｍａｇｉｎｇ、Ｍｉｌａｎ、Ｉｔａｌｙ）であった。 実験動物モデルがintracutaneous注入かextravasationの後でマイナーな組織損傷しか示さなかったので、ガドリニウムの代理店はまだオフラベルの使用として考慮されても、推薦された線量でintracutaneous管理のための受諾可能な安全プロフィールを提供します。 注入の間に苦痛を軽減するためにリドカイン1%は造影剤とまた管理されます。 一般に、検査後、特にGd-BOPTAの皮内注射中または後に合併症は観察されない。3.5.

MRパラメータとシーケンス

イメージングプロトコルは、一般的にリンパ浮腫の程度と分布を評価するために重くT2重み付けシーケンスで構成され、3D高速甘やかされて育った勾配エコー t1重み付けシーケンスリンパ可視化のための脂肪飽和技術と。 我々の経験では、3D定常状態自由歳差運動（SSFP）バランス心電図-（ECG-）トリガーシーケンス（フィエスタ、GE）スペクトル脂肪飽和度（脂質、特別、GEでのスペクトル反転）の この研究は3つのステップで行われました: (1)調査と必須の校正は、すべてのステーションのために行われました,下肢のための三、四(足-足首-子牛,子牛-膝,太もも-ヒップ)と上肢のための二、三(手-手首-前腕,肘-腕-肩). 造影剤の注入前に、スペクトル脂肪飽和（脂質、特別、GEでのスペクトル反転）とコロナ3D SSFPバランスECGトリガシーケンスを取得しました。 末梢ゲーティング（ＰＧ，Ｇ ｅ）でＥＣＧトリガを取得し，収縮期位相獲得のための時間遅延を設定し，リンパ浮腫の可視化のための非コントラスト増強静脈造影と鮮明な画像を得た。 我々はその後、コントラスト感度を高めるために、すべてのステーションで脂質（特別な、GEとFSPGR）でスペクトル反転とプリコントラストコロナル3D甘やかさ; （2）患者は穴から持ち出され、動かないように指示されます。 二つの放射線科医は、両方の四肢の背側interdigitalスペースに連続して挿入された28Gの細い針を使用して、同時に（各四肢のために一つ）造影剤を注入し始めます;(3)最初のステーションは、造影剤の注入の5、20、および35分後に繰り返されます。 他の一つ/二つのステーションは、それぞれの固定時間（5、20、および35分）で最初のステーションの後に順番に検査されます。 3D SSFPバランスシーケンスは約3分、3D gradient-recovered echo t1weightedシーケンスは約3分50秒、合計平均検査時間は下肢で1時間15分（3分×3/4解剖領域/ステーション、3分50秒×3/4解剖領域/ステーション×4回）、上肢で50分である。 提案された配列に使用される技術的パラメータを表1に示す。

4。 画像解析

各シーケンスのソース画像は、回転する360°3D後処理画像のリアルタイム作成を可能にするために、3Dワークステーション上でレビューす Multiplanar reformations(MPR)、薄セクション最高の強度の投射(MIP)の再建(セクション厚さ10-15のmm)、および3Dポインターが異なったリンパおよび管の構造を識別し、局在化するの すべての二から四解剖局で構成される長い先端の表示は熱心なソフトウェアを使用して発生させるべきである。 必要な空間的なおよび深さ情報の後処理されたイメージはLVAを行う前に外科医が容易に入手しやすいように、映像のアーカイブおよび通信システム(PACS)で、それから記録されるべきである。

4.1. リンパ管の特性評価

付随する静脈汚染は、一般的にガドリニウムベースの造影剤を使用して以前の研究で広く報告されているように、各検査で リンパ浮腫は、冠状の3D SSFPバランス画像で高信号強度のepifascial分布を示しています（図5）。 病理学のリンパ管は通常はっきり目に見え、隣接した静脈が静脈弁の近くでだけ焦点膨らみとまっすぐである一方、曲がりくねった、ビーズの出現によ 多くの場合、リンパ管に関連する他の態様には、真皮逆流（リンパ排液の近位閉塞による軟部組織における造影剤の進行性間質分散の領域）および側副輸送経路（ハニカム化）が含まれる。; これらの特性は、造影剤の注入から15-20分の平均時間の後に見え、その強度は時間の経過とともに増加した（図6）。 影響を受けたリンパ管の平均最大直径は隣接する静脈のそれに類似しているが、健康な肢のリンパ管よりも大きく、後者はめったに視覚化されない。 実際、正常な状態では、健康なリンパ系では、血管の内腔はほとんど仮想的である。 さらに、隣接した静脈からのlymphaticsを区別するのを助けることができるもう一つの特徴は強化の運動であり、実際リンパ管および静脈は強化をピークに 特に、静脈およびリンパ管両方のほとんど同時最初の強化にもかかわらず、造影剤の注入からの5-10分後に、連続的でより高い流れのために、影響を受けたリンパ管が高められている間、静脈の洗浄はより遅い順序で起こります、おそらくリンパうっ滞が原因で。

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Figure 5

Coronal and axial 3D SSFP-balanced MIP images depict the characteristic muscle-sparing epifascial distribution of lymphedema.

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4.2. LVA治療を計画する方法：MRレポート

画像のレビューと後処理の後、適切なMRLレポートには、（1）リンパ浮腫の存在、重症度（拡張および肥厚）、および位置。（2）影響を受けたリンパ管および最も近い静脈の両方の皮からの数、直径、コースおよび深さ。（3）影響を受けたリンパ管とlvaのために選ばれる静脈間の厳密な間隔。（4）リンパ排水パターン（タイプ1:皮膚逆流として知られている悪いリンパ排水か拡散間質性の強化;タイプ2:あるリンパ管が皮膚逆流（honeycombing）の区域で描写されれば、部分的に拡散強化か間質性および管の強化;タイプ3:皮膚逆流なしでリンパ強化があれば指示される）。（5）排水の遅れ（スコア0:排水無し;スコア1:相当な遅れ;スコア2:わずかな遅れ;スコア3:遅れ無し）。（6）リンパ節の検出そして局在化。（7）静脈汚染の存在（存在するか存在しないか）およびそれが診断を損なうかどうかおよびリンパ管拡張症の存在（はいまたはいいえ）も報告されるべき

5. ディスカッション

リンパ浮腫は、頻繁に誤診され、伝統的に不治とみなされる慢性衰弱状態です。 それはリンパ管、伝染、または生来の異常への損傷によって引き起こされる損なわれたリンパ輸送に起因します。 私たちの臨床経験では、リンパ浮腫は、大多数の患者における悪性腫瘍または癌治療および約50％の症例における乳癌手術によるものである。 LVA、リンパ管を集める外科顕微鏡検査の下の皮膚の静脈にanastomosed外科処置はリンパ排水を改善し、肢の直径を減らし、皮膚硬化を避けるために、示されました。 それはこの病理学の状態のための現在の好まれた外科処置です。 代わりとなる微小血管外科技術はlymphedemaによって影響されるボディの解剖領域に正常なリンパ節および準の脂肪組織を動かすことを意味するlymphノード Supermicrosurgeryの処置前に、これらの患者はmicrosurgicalリンパ管の復元のための最もよい作戦を計画するために静脈および解剖位置からリンパ管を区別するための適切 皮膚逆流とリンパ節ドレナージを示す役割を持つが，空間分解能が低いためにリンパ管の可視化が制限されている放射性同位体リンパシンチグラフィーと比較して，ドレナージパターン，リンパ節位置，リンパ管，静脈構造，リンパ浮腫の重症度を描写することにより，より正確な機能的および解剖学的情報を提供するための有望な技術である。 さらに、この技術は、電離放射線の欠如および患者による皮下注射の良好な忍容性のために最小限の侵襲性である。 Mrlのある限定は強調されなければならない:根本的な驚くべき静脈の汚染があるとき氏検査の長い持続期間および影響を受けたリンパ管の区別の臨時の難しさ。 実際、リンパシンチグラフィーのコロイド結合トレーサーはリンパ系に非常に特異的であるが、ガドリニウムキレートは水溶性で拡散性であり、造影剤の静脈排液も存在する可能性がある。 この制限に関しては、White et al. リンパ管および悪い静脈の汚染の最適の視覚化のための皮内注入よりもむしろsubcutaneous注入の必要性を報告して、私達は2つのアプローチの間で有意差を見つ 私たちの経験では、造影剤注入前に採用された唯一の予防策は、小さな静脈カニューレを避けるためにシリンジプランジャーを撤回することでした。 厳密に技術的な観点から、一部の著者はまだ非常に重くT2重み付け高速スピンエコー（FSE）配列を使用して非造影MRリンパ管造影は、リンパ浮腫の診断のた 特にLu et al. t2重み付けと3D高速勾配エコー t1重み付けシーケンスと比較すると、リンパ浮腫だけでなくリンパ管も識別する可能性が高い。 さらに、彼らは最適な検査のために両方の配列を実行することを示唆している。 最近、Jeonたちは、3T contrast3D isotropic T1-weighted fse配列とcontrast3D isotropic intermediate-weighted fse配列を比較し、3D isotropic T1-weighted fseはリンパ管に関するより良い情報を提供するが、リンパ節の検出は低いと主張した。 逆に、3D等方性中間重み付けFSEシーケンスは、リンパ浮腫性四肢のリンパ節を描いたが、リンパ管の低い検出を示すという利点を有する。 実際には、中間重み付けFSEシーケンスは、駆動パルスを使用してT2効果を反映しているように、皮下浮腫および静脈系などの遅い流れの構造は、リンパ管 この制限を克服するために、皮膚内投与された造影剤は同時に静脈循環に吸収されるため、光森らは、リンパ浮腫の重症度を描写する3D重t2重み付けシーケンスと、画像リンパ管に対するGdベースのMRコントラストの皮膚内注射後の高解像度脂肪抑制3D甘やかされて育った勾配エコー（3D-SPGR）シーケンスの後、GDベースのMRコントラストの静脈内注射で検査を終了し、MR静脈造影からの画像を用いて、高解像度の3D SPGRシーケンスを繰り返すことによりMR静脈造影を得ることができる。 検査の解釈の間にリンパ管を高めることからの表面的な静脈の微分を促進するため。 逆に、我々は3D勾配エコー T1重み付けMRLの前に重くT2重み付けシーケンスの代わりに3D SSFPバランスの取れたシーケンスを実行することを好む、同時に さらに、後の事後画像からそれを減算するために、3D MRLを実行する際の事前事後シーケンスの重要性を指摘したいと思います。 実際には、光森らが。 それは患者の動きによって無効にされたように、この技術は有用ではなかった、我々は小さなリンパ管の可視化にこのアプローチからの利点を発見した。 二次リンパ浮腫を有する3人のうち24人の患者における私たちの経験では、リンパ循環が非常に損なわれているため、四肢の下部に限定されたリンパ排液が不十分であることが観察された（図7）。 手術後、重大な合併症なしに1-2ヶ月以内にすべての患者において臨床的改善が観察された（図8）ので、MRLのフォローアップは必要ではなかった。div>

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図8

mrlと臨床外観、骨盤癌に続発する片側リンパ浮腫を有する67歳の女性における左下肢の前（a、b）およびleva（c）の後。 ＭＲＬ（ａ）は、吻合を行うための病理学的リンパ管（白い実線の矢印）および隣接する静脈（開いた矢印）を示す。 四肢の直径および皮膚の色の変化は、治療後二ヶ月で明らかである（c）。

6. 結論

ガドリニウム造影剤を用いたMRLは、低侵襲で安全な技術である。 それは単一の検査のよい形態学的な、機能情報を提供し、lymphedemaに苦しんでいる患者のための最適の外科処置を計画するための現在の最もよい方法を表 この絵のレビューでは、高品質のMRL画像を達成するための実用的なガイダンスを提供するために、MRLを実行するために使用される最も一般的な技術

競合する利益

著者は、競合する利益を持っていないことを宣言します。