4。 議論

私たちの研究からの主な発見は、外陰部のパジェット病の患者の大半は、手術後の治療モダリティまたはマージン状態に関係なく、複数の再発 さらに、我々は、外陰部のパジェット病患者の46％が同期または異時性癌を有していたことに留意した。 七（7.9％）の患者は、浸潤性外陰部/膣癌を有することが判明したが、患者のいずれもパジェット病または関連外陰部/膣癌で死亡しなかった。

2013年、Edey et al. （Ｅｄｅｙ ｅ ｔ ａ ｌ．、2013）は、外陰部のパジェット病の異なる治療モダリティを評価するコクランレビューを発表した。 彼らは、質の悪さと偏見のリスクが高いために、最初の包含基準（無作為化対照試験および生検で確認された外陰部パジェット病と女性の介入を比較したうまく設計された非無作為化試験）を満たしていないことを発見した。 代わりに、彼らは合計581人の女性を含む20の回顧的研究の包括的な物語を行った。 彼らは、最も一般的な治療法は、広範な局所切除（35％）と根治的外陰部切除（27％）を受けている女性の大半と手術であったことがわかりました。 ほとんどの調査は証拠金の状態が再発のチャンスの影響を及ぼさなかったことを定めました;但し、証拠金の状態は女性の57%だけで知られていました。 さらに，より根治的な手術と保存的な手術が再発率に影響を与えるかどうかは決定できなかった。 2011年、Mendivil et al. （Ｍｅｎｄｉｖｉｌ ｅ ｔ ａ ｌ．,2012)は、顕微鏡的な正のマージンおよび病変サイズの存在は、疾患の再発と相関していなかったと結論付けた。 2002年、Tebes et al. （Ｔｅｂｅｓ ｅ ｔ ａ ｌ．,2002)証拠金の状態が再発率に影響を与えないことがわかりました。 これらの知見は、マージン状態と再発率との間に関連性が認められなかった我々の研究と同様である。 さらに、Cochrane review（2013）は306人の女性の生存データを提供し、少なくとも13％が別の部位で癌を有することが判明し、3.2％が異時性であった。 彼らは、外陰部のパジェット病の女性のための異なる介入についての決定を知らせる信頼できる証拠はないと結論づけた（Edey et al., 2013).

2011年、Jones et al. （Ｊｏｎｅｓ ｅ ｔ ａ ｌ．、2011）は、外陰部のパジェット病の治療を受けた女性の臨床的特徴、診断、管理、および転帰をレビューするオーストラリアのクイーンズランド州から50例のレトロスペクティブ研究を実施した。 この研究では、死亡した12人の患者のうち、2人がパジェット病で死亡し、いずれも死亡時に広範な疾患を有していたと判断された。 パジェット病関連死亡の一つは、31歳の女性であり、42歳で死亡する前に四つの生検と六つの切除を受けた。 研究で評価された治療モダリティは、広範な局所切除、根治的外陰部切除術、鼠径部郭清の有無にかかわらず部分外陰部切除術、および放射線に続く手術を含む一次手術であった。 他の一次治療法には、大動脈および鼠径部リンパ節腺癌または癌が確認された症例に対する化学療法が含まれていた。 証拠金の状態は症例の16％で不明であった。 合計で、肯定的なマージンが確認されたこの研究の患者の54％は、1年から17年後にまだ生きており、そのうち7人が再発していた。 患者の二十パーセントは別の悪性腫瘍、乳癌との大半を持っていました。 この研究では、外陰部のパジェット病の最適な管理には長期的なフォローアップが必要であると結論づけられた。 さらに、切除後のマージンステータスは信頼できないと考えている（Jones et al., 2011).2012年、Mendivil et al. （Ｍｅｎｄｉｖｉｌ ｅ ｔ ａ ｌ．、2012）は、その施設で治療された外陰部のパジェット病患者の臨床病理学的特徴を評価するレビューを実施した。 この研究では、16人の患者が診断され、治療され、25年間にわたって単一の施設で追跡された。 分析された患者の大半（81.3％）は、原発性上皮内パジェット病を有し、18.8％は侵襲性疾患を有していた。 第二の悪性腫瘍の病歴は、患者の18.8％に認められ、その大部分は乳癌であった。 治療モダリティには、単純外陰部切除術（62.5％）、根治的外陰部切除術（18.8％）、生検後の予定管理（12.5％）、および子宮摘出術（6.3％）が含まれていた。 顕微鏡的な正の縁および病変の大きさの存在は、疾患の再発と相関していないと結論した。 しかし、侵襲性疾患の存在と疾患の再発との間には予後的な関係があった（Mendivil et al., 2012). パーカー他 外陰部のパジェット病における再発の危険因子および予後因子を評価するために、76人の患者のレトロスペクティブ研究を行った。 著者らは、広範な局所切除で治療された患者は再発のリスクが高いが、全体的にはより根本的に治療された患者よりも長く生存する傾向があると結 本発明者らの研究では、手術の種類による再発率に有意差はなかった（Parker et al., 2000).

2002年には、Tebes et al. （Ｔｅｂｅｓ ｅ ｔ ａ ｌ．,2002)評価23の過程で南フロリダ大学で外陰部のパジェット病の治療を受けた女性12年. 治療モダリティは、浸潤性疾患が発見された場合、鼠径部リンパ節郭清を伴う広い局所切除または根治的外陰部切除術が含まれていた。 術中の負のマージンを持つ女性の四十から六パーセントは、最終的な病理学的報告に正のマージンを有することが判明しました。 マージンの状態は再発率に影響を与えなかったし、この研究集団は35％の再発率を有し、平均再発時間は30ヶ月であった。 評価された患者の二十から二パーセントは、他の悪性腫瘍を有していた、大部分は乳癌であった。 侵襲性外陰部疾患は、患者の26％で発見された。 この研究は、症状の発症と診断の間に有意な遅延があったにもかかわらず、疾患の大きさまたは程度との相関がなかったことを示唆している。 彼らの研究では、症候性病変の繰り返し切除による長期モニタリングが推奨された（Tebes et al., 2002).私たちの研究は、遡及的なデータ収集、長い研究期間、および紹介バイアスの可能性のある単一の機関からのデータによって制限されています。

さらに、この研究のために集中的な病理学的レビューは行われなかったが、すべての症例は婦人科病理学者によってレビューされた。 これらの制限にもかかわらず、この研究には、この珍しい慢性疾患のより良い理解を得るのを助けるために、外陰部のパジェット病患者の多数が含 マージン状態に関係なく手術後の再発の数が多いことを考えると、これらの患者の転帰を改善するために手術の代替が必要である。 Cowan et alによる最近の研究。 （Ｃｏｗａｎら（ｃｏｗａｎ ｅ ｔ ａ ｌ．、2016）は、外陰部の再発パジェット病を有する8人の患者におけるイミキモドの使用を評価した。 彼らは、6人の患者（75％）で完全な組織学的および臨床的反応、および1人の追加の患者では完全な臨床的ではあるが病理学的反応ではないことを指摘した。 Ｉｍｉｑｕｉｍｏｄ治療中に浸潤癌に進行した患者はなかった。 我々の研究では、四人の患者は、長期的な持続的な応答を有する一人の患者とイミキモドで治療されました。 これらの知見は、外陰部のパジェット病の治療のためのイミキモドなどの非外科的選択肢に関するさらなる調査を支持する。