• Common presenting features of PRIS are new onset metabolic acidosis, cardiac dysfunction, rhabdomyolysis, renal failure, and hypertriglyceridaemia.

• Risk factors for developing PRIS include severe head injuries, sepsis, high exogenous or endogenous catecholamine and glucocorticoid levels, low carbohydrate to high lipid intake, or inborn errors of fatty acid oxidation.鎮静のためのプロポフォール注入は4mg kg−1h−1を超えてはならず、リスクのある集団に対してCKおよびトリグリセリドの定期的な監視を行うべきでpris—プロポフォール注入症候群という用語は、もともと小児集団におけるプロポフォールの使用に関連する悪影響を記述するために、1998年にBrayによって造語 PRISは、以下の一つ以上の存在下で無収縮につながる急性難治性徐脈として定義されました: 代謝性アシドーシス（−10ミリモルリットル-1の塩基過剰）、横紋筋融解症またはミオグロビン尿症、脂肪血症血漿、または拡大した肝臓または脂肪肝。1

  小児集団で最初に記載されていますが、成人の集中治療患者、特に神経集中治療においてますます報告されています。 集中治療の鎮静のためのプロポフォールの注入の安全な線量は1−4mg kg−1h–1であると考慮されますが、PRISの致命的なケースは1.9−2.6mg kg−1h-1低い注入の線量の後で同様に報告され、遺伝的要因が担うべき役割を有するかもしれないという考えを促進します。

  • 発生率
  • 臨床プレゼンテーション
  • 病因と病態生理
  • 管理
  • 予防
  • 結論
  • 関心の宣言

  発生率

  PRISに関連する最初の死亡が報告された1990年に、デンマークの医療委員会は、小児人口におけるプロポフォールの使用に関する警告を発2 1992年に、BMJで出版されたケースシリーズは、小児におけるプロポフォール注入の高用量の危険性を強調し、成人における注意を促した。PRISの3成人症例報告は、1996年までに出版物に掲載され始めました。 PRIの発生率を調べたアメリカの前向き混合成人集中治療室（ICU）多施設研究では、それが1であることが示されました。1％およびプロポフォールの開始後3日（1-6日の範囲）の中央値で発生する。4これは、心機能障害を伴う代謝性アシドーシスおよび横紋筋融解症、高トリグリセリド血症、または腎不全の一つ以上として定義されたPRISの保存的定義に 年間1.1％の発生率で、年間300-400の入院率を持つ平均的な一般的なICUは、PRISの三から四例を見るべきです。 原因不明の新陳代謝のアシドーシスおよび急速な忍耐強い終焉は条件の誤診の原因となるかもしれません。 死亡率は、PRIを発症した患者では18％であることが示されたが、PRIに対する意識の高まりの文脈では、これはより低い可能性がある。

  327小児ICU患者を含む未発表の業界研究では、プロポフォール治療患者における28日死亡率の濃度依存的増加が有意に傾向にあることが示された。 標準的な非プロポフォール鎮静を受けたグループは4％の死亡率を有し、1％のプロポフォールで治療されたグループは8％の死亡率を有し、2％のプロポフォールで治療されたグループは11％の死亡率を有していた。2

  臨床プレゼンテーション

  この用語はBrayによって造語されて以来、過去14年間で、PRISについて複数の症例報告が発表されてきました。 PRISの共通の提示の特徴は新発症の新陳代謝のアシドーシス（86%）および心機能障害（88%）であることが確立されました。 その他の特徴としては、横紋筋融解症（心臓および骨格筋）（45％）、腎不全（37％）、および高トリグリセリド血症（15％）が挙げられる。他の4つの重要な特徴はhepatomegaly、hyperkalemiaおよびlipaemiaを含んでいます。

  PRISにおける代謝性アシドーシスは、腎不全と乳酸アシドーシスの組み合わせによるものであると思われる。 乳酸産生は初期の共通の特徴として浮上している;2,5しかし、多くの初期の症例報告では、乳酸は測定されなかったため、報告されていない。 心電図の変化として現れる心機能障害は、差し迫った心臓不安定性の最初の兆候である。 Brugada様のECG変化（V1–V3のCoved型ST上昇）は、PRISで特徴的である。他の2つの不整脈には、心房細動、心室性または上室性頻脈、束枝ブロック、徐脈、および最終的には無収縮が含まれる。 血清のサンプルは頻繁にprisの患者の実験室で分析されたときlipaemicです。 このlipaemiaは脂質新陳代謝を損なうmitochondrial脂肪酸の酸化の高められた共鳴した刺激、高い循環のコルチゾールおよび成長ホルモンのレベルおよび封鎖が原因1これは非エステル化された脂肪酸の高い循環のレベルをもたらし、上げられた血清のトリグリセリドとして臨床的に明示されます。

  直接筋肉壊死は、骨格筋細胞および心筋細胞の両方の横紋筋融解およびクレアチニンキナーゼ（CK）およびミオグロビンの放出を引き起こす。 ほとんどの場合、PRISの診断時のCKは、多くの場合、>10 000単位リットル−1です。 我々の経験では、プロポフォール注入の24-48時間後にCKレベルを増加させることは、他の筋肉病変がない場合にPRISの疑いを高めるはずである。 腎不全はしばしば起こり、ミオグロビン尿症に関連していると考えられている。

  PRISを発症する危険因子には、重度の頭部外傷、敗血症、高外因性または内因性のカテコールアミンおよびグルココルチコイドレベル、低炭水化物から高

  病因と病態生理

  PRISは、ミトコンドリアの酸化的リン酸化と遊離脂肪酸利用の障害によって引き起こされるエネルギー需要と利用の不均衡に続 さらに，プロポフォールはβ-アドレナリン作動性受容体とカルシウムチャネル結合に拮抗し，心機能をさらに低下させる。PRISにおける病理組織学的結果は、基本的なメカニズムが骨格および心筋細胞の破壊および破壊であることを示している。

  PRISの病理組織学的結果は、6動物およびヒトモデルでは、プロポフォールは、ミトコンドリアにおける細胞内酸化的リン酸化およびエネルギー産生を結合解除し、筋細胞における電子輸送鎖を通る電子の流れを阻害する。 残念なことに、これはエネルギー需要と利用の不均衡につながり、心臓および末梢筋細胞機能を損なう。

  PRIS患者の筋肉生検および脂肪代謝分析は、ミトコンドリア細胞障害および後天性アシル-カルニチン代謝欠損に見られるものと類似している。 中鎖アシルCoAデヒドロゲナーゼ欠乏症に似た遺伝性ミトコンドリア脂肪酸代謝障害は、PRISへの感受性の原因であると仮定されているが、これへの研究は決定的ではなかった。7プロポフォールは、順番にミトコンドリアに長鎖遊離脂肪酸の輸送を担当カミチンパルミトイルトランスフェラーゼIを阻害するマロニルCoAの活 プロポフォールがその効果を発揮するもう一つのメカニズムは、複合体Iでβ酸化と呼吸電子輸送鎖を脱共役させることであり、ミトコンドリア膜を自由に通過する中鎖および短鎖遊離脂肪酸は利用できないことを意味する。6遊離脂肪酸は、絶食または「ストレス」条件下での心筋および骨格筋の必須燃料である。 このような条件下では、ミトコンドリア内の脂肪酸の酸化は、呼吸鎖に伝達される電子を産生するための主要なプロセスである。 遊離脂肪酸利用の長期的な障害は、筋肉壊死を引き起こす。5

  プロポフォールまたは非経口栄養注入に関連する脂質過負荷も、血漿脂肪酸の増加に寄与する可能性がある。 未利用の脂肪酸の蓄積は前不整脈の危険率として識別され、従って十分な炭水化物の取入口は脂肪分解を抑制するために強く推奨されています。6単純なグルコース注入は、通常、内因性脂肪分解を減少させるのに十分である。 子供は、グリコーゲン貯蔵が低く、脂肪代謝に高い依存性があるため、PRISの発症がより起こりやすい。6

  脳内病変によって引き起こされる内因性カテコールアミンレベルの増加および全身性炎症応答症候群によって引き起こされる超動的循環は、肝 これは不十分な鎮静および高められたプロポフォールの注入率の原因となるかもしれません。 プロポフォールは、心臓β-アドレナリン受容体結合および心臓カルシウムチャネル機能を阻害する。 それはまた交感神経および圧受容器の反射の活動を抑制し、従ってPRISの心不全およびinotropesへの抵抗を悪化させます。2

  管理

  PRISの管理には、リスクのある集団における高い懸濁度と臨床徴候の迅速な認識が必要です。 私達はプロポフォールの注入の48hの後でckおよびトリグリセリドのレベルを毎日、監視します。 他の筋肉病理がない場合のCKのレベルの増加は、PRISの疑いを引き起こし、プロポフォールは直ちに停止し、代替薬（ミダゾラムおよびアルフェンタニル）が鎮静 PRIは一度発生すると治療が困難です。 誘発因子は停止され、代替鎮静剤が開始される。 心血管サポートは必要に応じて提供され、腎臓の取り替え療法は患者からの続く乳酸アシドーシス、明確なプロポフォールおよび代謝物質を急速に扱うよう

  多くの発表された論文は、inotropesの用量を増加させるカテコールアミン耐性ショックを報告しています。 電気ペーシング（一時的なワイヤまたは経皮的のいずれかを介して）は、徐脈のための限られた成功を収めている。2体外膜酸素化は、PRISの心血管サポートに成功していると報告されている。

  予防

  プロポフォールは、重篤な患者の長期鎮静には注意して使用する必要があります。 Cremerとcolleagues8は、PRISの比例リスクを示した（オッズ比1。93)4mg kg−1h−1の上の平均プロポフォールの線量の時間の増加ごとのキログラムごとのミリグラムのため。 長期鎮静のためには、プロポフォールの用量は4mg kg-1h−1を超えてはならないことが推奨される。 動脈血ガス、血清乳酸塩、およびCKは頻繁に監視されるべきです,プロポフォール鎮静が以上のために必要とされる場合は特に48h.しかしながら,FodaleとLa Monaca5は、3-5高用量のプロポフォール麻酔の時間後にprisの開発のまれな報告を検討しています1.4mg kg−1h−1と低いプロポフォール注入速度が使用された場合にもケース.

  低炭水化物の供給は、高エネルギー要求によってもたらされる飢餓の期間における脂肪分解の増加によるPRISの危険因子となり得る。

  低炭水化物の供給は、高エネルギー要求によってもたらされる飢餓の期間における脂肪分解の増加に起因する。6グルコース注入で十分な炭水化物摂取量を提供し、脂質負荷を最小限に抑える（例えば、脂質ベースの非経口栄養から）PRISを防ぐことができる。2

  PRISを発症する危険因子には、重度の頭部外傷、敗血症、高外因性または内因性カテコールアミンおよびグルココルチコイドレベル、低炭水化物から高脂質摂取、および先天的な脂肪酸酸化の誤りが含まれる。 危険度の高いグループのCKそしてトリグリセリドの臨床疑いそして定期的な監視の高い索引はprisのほとんどのケースが進歩することを防ぐのを助け

  結論

  ほとんどの英国の一般的なIcuは、ロバーツと同僚によって引用された発生率に基づいて、年間PRISのいくつかの症例に遭遇したであろう。神経学的傷害、厳しい焼跡、外傷、厳しい敗血症および膵臓炎のような厳しく重大な病気のすべての年齢の4人の患者はPRISの危険がある状態にあります。 長期間の高用量プロポフォール（>4mg kg−1h−1>48h）は避けるべきであるか、または使用する場合は、通常のCK、乳酸、およびトリグリセリド

  関心の宣言

  何も宣言されていません。

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