Seborrheic Dermatitis (Seborrheic Dermatitis, Seborrheic Eczema, Dermatitis Seborrhoides, Seborrheic dermatitis unspecified, Seborrheic Capitis, Pityriasis Capitis, Scalp Dandruff, Pityriasis Sicca, Infantile seborrheic dermatitis, Seborrheic Blepharitis)
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あなたが歴史の中で注意すべきこと
広範な、非定型、重度の、紅皮症、脱毛症、瘢痕化、治療抵抗性疾患および全身症状を有する患者は、脂漏性皮膚炎を模倣する他の状態についてさらに評価されるべきである。
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身体検査における特徴的な所見
脂漏性皮膚炎は、一般的に、黄色または皮膚色の細かい、ブラニー、または脂っこいスケール(図1、図2、図3)を有する紅斑、表在性のパッチおよびプラークを呈する。 脂漏性皮膚炎のいくつかのバリエーションがあります花弁(別名環状、一般的に暗い肌のタイプで発生する)、濾胞(顔、トランクおよび他の脂漏性皮膚炎を起こしやすい領域にmicropustulesとして表示されることがあります)、pityriasiform(pityriasis roseaを模倣するが、ヘラルドパッチ、楕円形の表面的なうろこ状のパッチとトランク上のプラークなし)、およびeczematousフォーム(不十分に定義されたうろこ状のパッチ)があります。
皮脂卵胞とアクティブな皮脂腺の高濃度と体の領域は、顔(額、glabella、眉毛、まぶた、鼻唇襞、頬、口ひげやひげの分布)、頭皮、耳(甲介ボウル、外管、耳介および屈曲(鼠径部、乳房下、および腋窩)。 あまり頻繁には、肩甲間、臍、会陰、および肛門性器の折り目に見られることがあります。
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診断研究の期待される結果
組織病理学:急性病変では、散在した好中球、焦点スポンジ症、およびリンパ球および組織球のまばらな表 亜急性病変は上記の所見に加えて軽度の乾せん様過形成を伴う角質層に多数の酵母種を示す。
慢性病変は、毛包中心分布、毛細血管および細静脈の表在性拡張、および最小限のスポンジ症において、さらに乾癬様過形成および痂皮スケールを示す。 慢性型は臨床的および病理学的に乾癬と区別することは困難であるかもしれないが、毛包中心分布は脂漏性皮膚炎を支持する。
重度、非定型、広範または治療抵抗性の脂漏性皮膚炎の成人患者では、CD4+カウントが200-500細胞/mm3の間にある場合、HIV/AIDS(後天性免疫不全症候群)の患者に一般的に見られるHIV(ヒト免疫不全ウイルス)抗体の血清ELISAをチェックすることを検討してください。
ライナー病は、患者が適切に治療されていない場合、発熱、貧血、下痢、嘔吐、体重減少、および時には死の症状を有する乳児脂漏性皮膚炎の重症、広範な、赤 C3およびC5の補足物の不足は細菌の不完全なopsonizationに終って家族性の形態と関連付けられました。したがって、これらの患者は、二次的な細菌感染がある場合、激しいIV水和、温度調節、および抗生物質に加えて、これらの補体不足を補うために、新鮮な凍結血漿および全血で治療する必要があるかもしれない。
常染色体優性脂漏様皮膚病を呈したイスラエル-ユダヤ人-モロッコ人の家族の症例報告があります。 亜鉛フィンガータンパク質(C2H2)をコードする(ZNF750)の変異は、このファミリーに記載されていました。 この既知の関連性にもかかわらず、遺伝子検査は推奨されません。
脂漏性皮膚炎の改善には、イメージング研究は必要ないか、推奨されていません。
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鑑別診断
小児におけるびまん性頭皮皮膚炎または炎症性脱毛症は、真菌培養およびKOH(水酸化カリウム)製剤を保証し、頭白癬感染 皮膚白癬の広範で微細なスケーリング変異体は、脂漏性皮膚炎も同様に模倣することができる。尋常性乾癬はまた、脂漏性皮膚炎を模倣額や耳に延びる頭皮、生え際に影響を与える可能性があります。
尋常性乾癬はまた、脂漏性皮膚炎を模倣し、頭皮、生え際に影響を与える可能性があります。 これらの患者は、家族歴、特徴的な爪の関与、および膝、肘および臀部の裂け目などの他の古典的な部位を有していても、有していなくてもよい。
アトピー性皮膚炎はまた、顔、まぶた、耳、脂漏性皮膚炎を模倣する頭皮に影響を与える可能性があります。 これらの患者はまたアトピー性三叉神経(eczema、季節性のアレルギー、喘息)に加えて屈曲を含む独特のeczematous皮膚炎があるかもしれません。
伝染性膿痂疹は、一般的に体幹および四肢に加えて顔面に存在し、通常、黄色、蜂蜜の皮を有する特徴的な鱗屑を有し、非常に掻痒性で伝染性である。
まぶた、外耳道または甲羅ボウルの接触皮膚炎、腋窩は脂漏性皮膚炎を模倣することができ、これらの患者は、マニキュア、点眼剤、耳の滴、および制汗剤/消臭剤を含む一般的な感作剤について慎重に検討する必要があります。
顔のサルコイドおよび円板状エリテマトーデスは、一般的にアフリカ系アメリカ人や葉のようなまたは環状、消化不良、スケーリングパッチやプラークが頬に存在している暗い色素皮膚を持つ他の個人で見られる脂漏性皮膚炎の花弁状変異体を模倣することができます。 サルコイドーシスの患者は、涙腺の拡大、ジアスコピー上のリンゴゼリーの外観を伴う皮膚病変を有し、一般的に胸部X線上の肺門腺症を関連させることが
円板状狼瘡患者は、瘢痕、消化不良パッチおよび頭皮およびサザエボウル上のプラークを伴う光感受性を訴えることがある。 これらの患者は、まれで広範な播種性の変異体を有さない限り、通常、陰性のANA(抗核抗体)を有する。 全身性エリテマトーデスのmalar発疹はseborrheic皮膚炎が古典的にそれらを含む間、nasolabial折目を倹約します。
アクネのrosaceaおよびdemodexのfolliculorumの伝染の患者はまた瞼および頬の紅斑そしてスケーリングを有するかもしれ通常濾胞の準のacneiform pustulesを加えて持っています。
広範なtruncalタイプは、疥癬のプレップと二次性梅毒を排除するためのRPRを保証します。 Pityriasis rosea(一般に最近の上気道ウイルス感染と関連付けられるトランクのクリスマスツリーパターン楕円形のスケーリング)およびtruncal尋常性乾癬(厚く白いスケール
中央胸部および背中の白癬は脂漏性皮膚炎に似ているように見えることがありますが、KOHは前者の菌糸および胞子に対して陽性である。 差動で考慮される広範なtruncal関与を伴う他の状態には、薬物発疹(pityriasis rosea様、その他)、天疱瘡および天疱瘡紅斑性天疱瘡、および一般的に光分布している亜急性皮膚エリテマトーデスが含まれる。
すべての紅皮型を生検する必要があります。 乾癬、接触皮膚炎、pityriasis rubra pilaris、薬剤の噴火、真菌症のfungoides(Sezaryシンドローム)、扁平苔癬、慢性の光線性皮膚炎、HIV/AIDS、ホジキン病、paraneoplasticシンドロームおよび白血病のcutisの患者は広汎な、赤芽球性脂漏性皮膚炎をまねることができる赤芽球のスケーリングとすべて示すかもしれません。 患者は全身の徴候および他の物理的な調査結果に基づいて適切に働かれるべきです。
誰がこの病気を発症する危険にさらされていますか?
脂漏性皮膚炎は、主に2つの年齢層で見られ、生後3ヶ月間に見られる乳児の自己制限型および慢性の再発性成人型である。 男性の優位性はすべての年齢で見られます。 人種的な好み、または水平伝達はありません。 それは若い大人の3%から5%、および一般集団の1%から5%に影響を与えます。脂漏性皮膚炎は、HIVおよびAIDS患者に見られる最も一般的な皮膚病の一つです。
脂漏性皮膚炎は、HIVおよびAIDS患者に見られる最も一般的な皮膚病の一 神経学的障害を有する患者は、パーキンソン病、アルツハイマー病、脊髄空洞症、てんかん、脳血管梗塞、脳炎後、精神遅滞、ポリオ、四肢麻痺、三叉神経損傷、他の顔面神経麻痺、およびうつ病および感情的ストレス、特に戦闘部隊を含む脂漏性皮膚炎の発生率が高いことが示されている。
重度の形態は、免疫抑制を有する未熟児、うっ血性心不全、アルコール依存症、および肥満につながる内分泌疾患の患者にも見られる。
神経疾患を有するこれらの患者におけるこの増加した発生率は、神経内分泌調節不全につながり、皮脂分泌の増加および脂漏性皮膚炎のフレア 他の人は、これらの神経学的障害を有する患者は、マレセチアが繁栄するプールされた皮脂をもたらす顔の不動を有すると仮定している。
病気の原因は何ですか?脂漏性皮膚炎の病因はまだ解明されていない。
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病因
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病態生理
脂漏性皮膚炎の病因はまだ解明されていない。 多くの研究は、マラセチア酵母、皮脂分泌および組成、免疫学的異常、および脂漏性皮膚炎の発症に対する患者の感受性を関連させている。 Malessezia種の宿主植物相および常在植物propionibacteriumacnesの障害も脂漏性皮膚炎を発赤することが示されている。
多くの患者は、皮膚上のマラセチア種の正常なレベルを有するが、それに対する異常な免疫応答を有し、ヘルパー T細胞応答を低下させる。
多くの患者は、皮膚上のマラセチア種の正常なレベルを有するが、それに対する異常な免疫応答を有する。 結果として生じる炎症性応答は、インターロイキン(IL)-10のレベルの上昇、およびIL-2およびインターフェロン-ガンマの低下を伴う代替補体経路の刺激に続 脂漏性皮膚炎の患者では、Malessezia furfurに対する抗体の正常および上昇レベルの両方が見られる。 抗真菌剤による脂漏性皮膚炎の治療およびクリアランスおよび治療の中止後の再発はまた、マレッセジア種が病原性であるという理論を支持する。
季節変動が一般的であり、冬と早春の低湿度と寒い温度の間にフレアがあり、夏にはいくつかの救済があります。 顔のPUVA(紫外線とpsoralen)の処置および顔の外傷(負傷)はまた脂漏性皮膚炎を引き起こすことができます。
多くの神経疾患は脂漏性皮膚炎に関連しており、そのほとんどは顔面の不動や皮脂の蓄積を変化させています。
多くの神経疾患は脂漏性皮膚炎に関連しています。
多くの神経疾患は これらの患者は、皮脂の増加率を有するのではなく、むしろ皮膚上の皮脂の過剰蓄積を有する。 脂漏性皮膚炎の患者はまた乾癬で見られる表皮のhyperproliferationに終ってカルモジュリンの高められた活動があるかもしれません。脂漏性皮膚炎は、ビタミン欠乏症と関連していることは証明されていない。
亜鉛欠乏症(先端皮膚炎enteropathica)の患者は、脂漏性皮膚炎に類似して現れ、亜鉛補給で改善する噴火を有することがあり、脂漏性皮膚炎の患者は改善しない。 ビオチン、ホロカルボキシラーゼ、ビオチニダーゼ、および遊離脂肪酸の欠乏を有する乳児はまた、脂漏性皮膚炎を有することができる。 However, biotin supplementation has not been shown to improve seborrheic dermatitis.
Common medications known to trigger seborrheic dermatitis-like eruptions include the following: griseofulvin, cimetidine, lithium, methyldopa, arsenic, gold, auranofin, aurothioglucose, buspirone, chlorpromazine, ethionamide, haloperidol, interferon alfa, phenothiazines, stanozolol, thiothixene, psoralen, methoxsalen, and trioxsalen.
全身性の含意および合併症
広範な、非定型、重度の、紅皮症、脱毛症、瘢痕化、治療抵抗性形態および全身症状を有する患者は、脂漏性皮膚炎を模倣する他の状態についてさらに評価されるべきである。 上記の鑑別診断を参照してください。
病歴、症状のレビュー、および身体検査に基づく適切な検査には、皮膚生検、菌糸、胞子、demodexのKOH調製が含まれる場合があります; 菌類文化、細菌文化、疥癬の準備、木のランプの検査、RPR、ANA、パッチテスト(ie、本当テストか北アメリカの標準)、および注意深い薬物の歴史。 患者の設定に応じて、カルシウムレベル、ACEレベル、およびサルコイドーシスの評価/除外のための胸部X線、先端皮膚炎enteropathicaの亜鉛レベル、紅皮症変異体およびCBCのための適切な癌スクリーニングが含まれることがある。
治療オプション
局所療法
抗ふけ活性、皮膚軟化剤、局所コルチコステロイド、局所抗真菌剤、局所カルシニューリン阻害剤、および他のトピ
シャンプー:顔、頭皮、体に泡をお勧めします。 例としては、ピリチオン亜鉛、硫化セレン1%-2.5%、イミダゾール(すなわち、ケトコナゾール1%-2%)、サリチル酸3%、コールタール、乳児用マイルドベビーシャンプー、眼瞼関与などが挙げられる。; ベイカーのP&のソリューション。 スケールの積極的な操作を避けてください。 毛のスプレーおよび毛のpomadesは停止するべきです。
Emollients:店頭emollients、クリームおよびローションの適用はスケーリングの量を減らすのを助けることができます。
項目副腎皮質ホルモン:hydrocortisone1%のクリームまたはローションのような低otencyの項目ステロイド(クラスIVまたはより低い)は数日間毎日二度に一度適用しました; ステロイドのアクネ、ステロイドのrosacea、perioral皮膚炎および反動現象を防ぐために余分な、長期項目副腎皮質ホルモンの塗布はまた落胆するべきです。
項目antifungals:ketoconazole、miconazole、fluconazole、itraconazole、econazole、bifaconazole、climbazole、ciclopirox、ciclopiroxolamineのような項目antifungals。 アリルアミンはまたブテナフィンおよびnaftifineのクリームを含んで有効かもしれません。 すべてはすべてさまざまな成功と使用された。 明確なまでの毎日の適用x1から2週に一度推薦して下さい。
局所カルシニューリン阻害剤: (1%のpimecrolimusのクリームおよび0.4%から0.1%のtacrolimusの軟膏)項目副腎皮質ホルモンの使用の長期副作用なしで炎症抑制およびantifungal(tacrolimus)の特性があります。 明確なまでの毎日の適用x1から2週に一度推薦して下さい。過酸化ベンゾイルゲル、クリーム、ローションまたは洗浄5%-10%も同様に使用することができます。
その他の話題:硫黄またはスルホンアミドの組み合わせ;過酸化ベンゾイルゲル、クリーム、ローションまたは洗浄5%-10%も同様に使用することができます。 患者はアルコール含有溶液を避けるべきである。 酢酸アルミニウム溶液を使用することができる。 脂漏性眼瞼炎の患者は、温かい温湿布で治療し、ベビーシャンプーで洗浄した後、穏やかな綿の先端の厚さのデブリードマンで治療することができます。 局所コハク酸リチウムおよびグルコン酸リチウム(処方軟膏(Efalith)およびクリーム、8%、AAA1-2x毎日x2-4週間)は、特にHIV/AIDS患者でも治療に使用できる抗真菌性 ビタミンD3類似体(カルシポトリオールクリームまたはローション)は、抗炎症性および抗真菌性の両方を有し、選択された患者にも使用することができる。 他の代わりは項目metronidazoleのクリームかゲルを、一度から二度毎日含んでいます;コールタールはクリーム状になります;ココナッツオイルの混合物(コールタール、サリチル
全身療法:経口抗真菌薬は、潜在的な薬物相互作用および副作用のために重度および難治性の症例に予約されるべきであり、経口イミダゾール(すなわち、経口フルコナゾール、150-200mg毎日x5-7日;または150-200mg週x4週間;または単回400mg用量)およびアリルアミン(すなわち、経口テルビナフィン250mg毎日x4週間)が含まれる。 上記のレジメンに失敗した重度の炎症性疾患の患者は、全身性グルココルチコイド(プレドニゾロン0.5mg/kg体重/日)の1週間の経過に応答する可能性 低い線量の口頭isotretinoinのラベルの使用を離れて(2.5から5mgの日刊新聞;または0.1から0.3mg/kg/day)3から5か月にわたる難治性の病気で使用することが
物理的な様相:狭帯域の紫外Bまたはpsoralenと紫外A(PUVA)と光線療法はまた厳しく、処理し難い病気で使用することができますが患者に厚い毛があれば非効 PUVAはまた、同様の状態をフレア可能性があります。
外科的療法:示されていないか推奨されていません。
この病気のための最適な治療アプローチ
治療は、局所(シャンプー、ローション、クリーム、軟膏、ゲル、泡、溶液)の患者の好み、投薬費用および副作用プロフ 局所療法は、経口療法の潜在的な副作用のために全身治療よりも好まれ、適切に考慮され、スクリーニングされるべきである。 理想的には、患者は、最大限の制御のために、局所抗炎症および抗マレセチア(抗ふけ、局所抗真菌)の併用療法で治療されるべきである。
重症で広範なまたは治療抵抗性の形態を有する患者は、全身療法を保証することができる。 脂漏性皮膚炎は、毎日の治療と治療で一から二週間に数日以内に改善し、治療とかなり急速に応答します。 メンテナンスは、再発を防ぐために毎週1-3回上記のシャンプーまたはtopicalsで使用することができます。
患者管理
脂漏性皮膚炎は、成人で一般的に見られる慢性の再発形態と比較して、乳児で良好な予後を有する自己限定的な状態である。 脂漏性皮膚炎を有する乳児が成人として疾患を有することを示唆する証拠はない。 乳児の形態は自己限定的であり、新生児が皮脂を産生する時間に対応して、生後数週間から3ヶ月の間に起こる。一方、成人の形態は慢性的になる傾向があり、40歳でピークに達し、人生の第4から第7の数十年まで持続する可能性があります。
成人の形態は、40歳でピークに達します。
成人の形態は、慢性的になる傾向があります。 大人の形態は増加に終って男性ホルモンの活動と対応する思春期およびsebaceous腺の活動の間に普通始まります。 思春期前の患者は、マレセチアの過度の植民地化を有することは示されていない。 一般化されたフレアおよび紅皮症は、患者に時々起こり得る。
脂漏性皮膚炎患者のモニタリング、フォローアップおよび維持は、初期治療が実施された後、状態が悪化した場合、または患者が処方された治療で改善しなかった場合に、必要に応じて行うことができる。 これは治療でかなり容易に制御される良性の炎症性状態であるが、成人期には一般的に再発し、繰り返し治療が必要であることを患者と話し合う。治療の目標は、完全に治癒するのではなく、状態を制御することです。
治療の目標は、完全に治癒するのではなく、状態を制御すること 局所療法は、全身療法による副作用のリスクが少ないため好ましい治療法であるが、いくつかの広範かつ重度の形態では全身治療が必要である。
患者管理において考慮すべき異常な臨床シナリオ
広範な、非定型、重度の、紅皮症、脱毛症、瘢痕化、治療抵抗性形態および全身症状を有する患者は、脂漏性皮膚炎を模倣する他の状態についてさらに評価されるべきである。証拠とは何ですか?
Koc、E.”脂漏性皮膚炎の治療における局所ピメクロリムス1%クリームおよび局所ケトコナゾール2%クリームのオープン、ランダム化、前向き、比較研究”。 Jデルマトルトリート… vol. 20. 2009. 4月9日にfaとなった。 (この研究では、ピメクロリムス対ケトコナゾールの有効性と忍容性を調べ、それらが同等に有効であると結論づけているが、ピメクロリムスを使用している患者では副作用がより一般的であった。)
DeAngelis、YM、Gemmer、CM。 「ふけおよび脂漏性皮膚炎の3つの病因学的側面:マラセチア真菌、皮脂脂質、および個々の感受性」。 Jインベストデルマトール… vol. 10. 2005. 295-7 (この調査はふけがmalasseziaの代謝物質、とりわけ刺激するsebaceousトリグリセリドから解放される脂肪酸なしによって仲介されることを示します。 ピリチオン亜鉛によるMalesseziaの減少は制御するべき最も容易な要因で、従って減らされた頭皮のむずむずさせ、はげることに終って脂肪酸なしの生産を)
Birnbaum,RY,Zvulunov,A,Hallel-Halevy,D,Cagnano,E,Finer,G,Ofir,R.”推定されるC2H2亜鉛フィンガータンパク質をコードするZNF750の突然変異によって引き起こされる乾癬様要素を伴う脂漏様皮膚炎”。 ナットジェネット vol. 38. 2006. 749-51 (この記事では、イスラエルのユダヤ人Morrocan家族の脂漏様皮膚炎の遺伝的リンクを探るし、通常C2H2亜鉛指タンパク質をコードするケラチノサイトで表現されているZNF750の変異を発見します。)
ジェイコブス、JC、ミラー、私。 “致命的な家族性ライナー病:血清補体のオプソニック活性の欠乏”。 小児科… vol. 49. 1972. 225-32頁 (この記事は全身の徴候および一般化された脂漏性皮膚炎のC5機能障害そして結果として生じるLeinerの病気の家族を見ます。 彼らは、これらの患者のための救命療法は、オプソニック活性C5を含む新鮮な凍結血漿で達成することができることに留意した。)
Abdel-Hamid、IA、Agha、SA。 “Pityriasis amiantacea:85人の患者の臨床および病因学的研究”。 Int J Dermatol. vol. 42. 2003. 260-4 (これはpityriasis amiantaceaおよび原因を見ている前向き研究であり、これは多くの炎症性頭皮の皮膚病、最も頻繁に乾癬および脂漏性皮膚炎に対する頭皮の反応パターンであり、他の一般的な原因はtinea capitisおよびstaphylococcal伝染であると結論した。)
Nnoruka,EN,Chukwuka,JC,Anisuiba,B.”CD4カウントと疾患進行とのHIV/AIDS感染の粘膜皮膚症状の相関”。 Int J Dermatol Suppl. vol. 2. 2007. 14-8頁 (この記事では、HIV/AIDS患者のCD4カウントとリンパ球カウントに基づいて基礎となる免疫状態と疾患の進行の主要な臨床指標、粘膜皮膚所見を見て、脂漏性皮膚炎は、CD4カウントが200よりも大きい場合、これらの患者の早期発見であり、wheareas Kaposi肉腫は200未満で見られ、クリプトコッカス皮膚病は50未満で見られることに注意した。)
Arora、V、Arora、S.”乳児脂漏性皮膚炎の管理”。 アムファム医師。 vol. 75. 2007. pp. 807(この記事は考慮するべき鑑別診断の幼児の脂漏性皮膚炎そして他の事および幼児の脂漏性皮膚炎のための完全な処置の計画の優秀な検討です。)
シン、H、クォン、OS、ウォン、CH、キム、Bj、リー、YW、チェ、Yb、アン、KJ、ウン、HC。 “頭皮の脂漏性皮膚炎の治療のための局所剤の臨床効果:比較研究”。 Jデルマトール… vol. 36. 2009. 131-7頁 (この記事は頭皮の脂漏性皮膚炎の処理の項目tacrolimus、betamethasoneおよび亜鉛ピリチオンの効力を比較し、亜鉛ピリチオンと扱われた患者にbetamethasoneと扱われた患者より有効だったtacrolimus上の最も長い支えられた改善があったことが分りました。 使用された後者の二つの治療はまた、臨床的に明らかな頭皮の悪化を引き起こした。 彼らは、タクロリムスまたはベタメタゾンのいずれかと併用した場合、亜鉛ピリチオンの併用療法が有効であると結論した。)
Bikowski、J.”顔面脂漏性皮膚炎: 現在の状況と治療の視野に関する報告書”。 Jドラッグデルマトール. vol. 8. 2009. 125-33頁。 (これは、顔面脂漏性皮膚炎とその現在および将来の治療法の話題に関する優れたレビューです。)
Birnbaum,RY,Zvulunov,A,Hallel-Halevy,D,Cagnano,E,Finer,G,Ofir,R.”znf750のamutationによって引き起こされる乾癬様要素を有する脂漏様皮膚炎、推定C2H2亜鉛フィンガータンパク質をコードする”。 Natジェネオンvol. 38. 2006. 749-51
Cowley、NC、Farr、PM、Shuster、S.”脂漏性皮膚炎における皮脂の許容効果。 神経学的障害における発疹の説明”。 Br J Dermatol. vol. 122. 1990. 71-6頁
de Souza Leão Kamamoto,C,Sanudo,A,Hassun,KM,Bagatin,E.”中等度から重度の脂漏および脂漏性皮膚炎のための低用量経口イソトレチノイン:ランダム化比較試験”。 Int J Dermatol.. vol. 56. 2017年1月。 80-85頁。 (この記事は低い線量のisotretinoin(10mg一日置きに)の使用が脂漏性皮膚炎のための潜在的な処置であることを示します。)