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Sialendoscopy

by admin

Anatomy

唾液腺の解剖学の完全な理解は巧妙なsialendoscopyのために重要である。 耳下腺は唾液腺の中で最大のものであり、外耳道のちょうど前方にある下顎枝の上に見出される。 耳下腺管はStensen’s ductと命名されています。 管は頬骨弓より1.5cm劣っており、それに平行に走っています。 それはmasseter筋肉に表面的に移動し、次に口腔に入る前にbuccinatorを突き刺します。 ダクトの乳頭は、第二上顎大臼歯の口腔内に見出すことができる。 管は0.5-1.4mm.the乳頭を平均する直径との約4-6cm長くですしかしmassetericくねりはsialendoscopyの間に運行するために挑戦を証明できる管の最も狭い部分です。 耳下腺管は平均して直径約3mmである。 アクセスの点では、cannulateへのより容易な管ナビゲートすることは困難である。 耳下腺管を扱う独特な挑戦は顔面神経の頬の部門への管のパーホレーションそして近さの場合に頬またはmassetericスペースに唾液の漏出の可能性である。 咬筋の前方にある石や狭窄は、経鼻的に接近することができ、前方境界に後方のものは、外部耳下腺アプローチが組み合わされた（内視鏡的および開放的な）手順が企図されていることを必要とするであろう。

顎下腺は、首の顎下三角形に伸びる口の床よりも劣っている。 顎下管はウォートン管と命名されています。 それは長さが5cmおよび直径の0.5-1.5mmを平均する。 管は内側腺から始まり、mylohyoidとhyoglossus筋肉の間を走ります。 ダクトは、舌小帯にちょうど側方の口の床で口腔に入る。 管の道はしかし乳頭が狭く、cannulateに挑戦する場合もあるStensenより直接である;その結果Whartonの管は入る難しさナビゲートすること容易である。 顎下管システムとの独特な挑戦はsublingual腺および管への関係を含んでいます; sialodochotomyの間のどちらかへの傷害は床の口を開発し、ranulasを急落の可能性を高めることができます。 また、複雑な石の取り外しおよび結合された技術の間に管への牽引そして直接傷害を減らすために管へのlingual神経の近さが前方に管への側面位置から、神経の下で後方に交差すると同時に心に留められなければなりません;lingual神経への傷害は傷害の側面の舌の前方の2/3への感覚の一時的なか永久的な味覚障害そして損失をもたらす場合があります。 舌神経麻痺または麻痺を有する患者は、口または舌のしびれの金属味を報告する。

背景

唾液腺の非腫瘍性疾患を治療する伝統的な方法には、注意深い観察、治療、および関与する唾液腺の外科的切除が含まれるのに対し、sialendoscopyは、主要な唾液腺の内視鏡的経管視覚化を可能にし、管系に関連する炎症性および閉塞性病理の診断および治療のためのメカニズムを提供する比較的新しい手順である。

sialendoscopyが示されている最も一般的な非腫瘍性病理は唾液石である。 唾液腺（80％）の最も一般的な起源領域は顎下腺である。 耳下腺には19％が発生し、舌下腺系には1％が見られる。 唾液石症は成人に最も頻繁に見られるが、小児にも存在する可能性がある。

Sialendoscopyは診断と治療の両方が可能です。 それは唾液管システムを評価するための従来の、時の試練を経た方法である明白なレントゲン写真術、ultrasonography、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴のsialographyおよび慣習的なsialographyのような診断技術に補足である。

唾液腺の超音波検査は、非侵襲的で再現性があり、唾液腺の優れた定義を提供し、1.5mm以上の大きさの石を95-99.5％の感度で検出するため、人気を得てい 超音波検査の限界は顎下腺の深い部分および下顎の後ろの耳下腺の部分の限られた査定を含んでいます。 さらに、その値は演算子に大きく依存します。コンピュータ断層撮影（CT）は、結石の位置、直径、および向きを識別するために使用することができる。

CTおよび超音波検査の両方の制限には、閉塞の遠位の管の直径のために、造影では見えないまたは検出可能な石を狭窄と区別するこ

これらのケースでは、唾液腺の管腔の解剖学を強化するための造影剤として唾液を使用する新しい技術である磁気共鳴（MR）シアログラフィーは、治療計画

その見かけのシンプルさにもかかわらず、sialendoscopyは、組織的かつ順次学習を必要とする技術的に挑戦的な手順です。 プロシージャが習得されれば、成功率は診断およびinterventionalの適用のための85%を超過できます。

適応症

現在の証拠は、唾液腺の非腫瘍性疾患の治療のための唾液内視鏡検査を検証しています,唾液石症を含みます. 唾液腺炎は、これらの疾患の中で最も一般的なものの一つであり、唾液腺炎および主要な唾液腺の片側びまん性腫脹の主な原因である。 Sialendoscopyのための他の共通の徴候は食事、ductal狭窄症およびintraductal固まりと関連付けられる主要な唾液腺の再発原因不明の膨張の診断評価を含んでいます。

いくつかのシリーズはまた、放射性ヨウ素誘発性唾液腺炎の患者に利益を示唆しています。 保守的な管理に応答しない任意の唾液腺病理から難治性症状を有する患者は、50-67％の成功率をもたらす介入sialendoscopy、から利益を得ることができます。 著者らの経験と同様に、いくつかの研究は、再発性耳下腺炎の小児およびSjögren症候群のような自己免疫プロセスによる再発性唾液腺炎を有する患者に 実際、VashishtaとGillespieは、以前の陰性血清学にもかかわらず、症例の31％でSjögren症候群を診断するための生検の使用を報告した。 他の研究者はSjorgrenのシンドロームの患者のステロイドの管の潅漑を用いるsialendoscopyの使用を見、ステロイドの潅漑に続く腺状の膨張のエピソードの平均数の87%のpostoperative減少

Marchalらは、石のサイズに基づいた石管理のアルゴリズムを提案しています（下の画像を参照）。 一般に、より小さな石（顎下腺では<4mm、耳下腺では<3mm）は内視鏡的除去に適している。 中間サイズの石（5-7のmm）は内視鏡抽出の前にホルミウムレーザーかlithotripsyと更に分解されなければならないかもしれません。 大きな石（>8mm）は、通常、石の除去のための複合技術の使用を必要とします。

再発腺の管理を描いたアルゴリズム唾液石によって引き起こされる再発腺腫脹の管理を描いたアルゴリズム。 管理は石のサイズに基づいています：小、中、または大。 サイズに加えて、石の管理は、場所（近位または遠位の管、または腺内）、石の数、石が影響を受けているか、ダクト内で自由に移動している場合、および外科医の経験によっても影響を受ける可能性があります。 一般に、シアレンドスコピーによる早期管理は、より好ましい結果を予測する。 病気の持続時間が長くなればなるほど、石は大きく固定される可能性が高くなります。 但し、sialolithiasisの長い持続期間はendoscopicアプローチのために資格があることから患者を排除しません。

狭窄の観点から、Koch et alは、ウォートン管の遠位三分の一に位置する石のための経口腔アプローチを推奨している。 同様に、sialendoscopyと結合されるtransoralアプローチはmassetericくねりに遠位耳下腺管の乳頭か遠位ほとんどの部分にちょうど置かれる耳下腺狭窄のために実行可能である。 ただし、狭窄が近位、肺門、またはposthilar管システムにあれば、結合されたアプローチの技術の有無にかかわらずinterventional sialendoscopyは推薦されます。

禁忌

sialendoscopyの唯一の禁忌は急性sialadenitisである。 この条件は絶対禁忌ではありませんが、炎症を起こした管システムが拡張することがより困難であるため、sialendoscopyが問題になります。 さらに、sialadenitisの激しいエピソードの間の堅いdilatorシステム、semirigid内視鏡、または両方の使用はductal外傷のチャンスを高め、可能性としては頭部および首の柔らかいティッシュ

技術的な考慮事項

成功した結果は、トレーニングと適切な患者の選択を通じて取得することができる正しい技術に依存します。 これは特にsialolithiasisに当てはまります。 内視鏡的石除去は、顎下症例では4mm未満、耳下腺症例では3mm未満の石に推奨される。 より大きい石の取り外しは外的なlithotripsyまたはレーザーのような様相によって前の分裂を要求する。

石が非常に大きい場合、または術前の評価で内視鏡的除去が困難であることが示唆されている場合、著者らはMarchalによって記載された組み合わせ この技術は、sialendoscopyによる乳管系における石の局在化を含む。 管の調査はsialendoscopeの照明によって導かれる。

顎下の症例では、探査には口腔内切開が必要である。 耳下腺の症例では、石を送達するために、部分的または完全な耳下腺切除術の切開および表在筋腱神経系（SMAS）フラップの上昇が必要な場合がある。 これはendoscopic視覚化の下のステントの管そして配置の外科修理に先行しています。

期待される結果

耳下腺および顎下の両方の症例で行われた900以上のsialendoscopy処置において、Marchalは顔面神経麻痺または出血の例を報告しなかった。 耳下腺のための外的な外科はhypoglossal、lingual、および境界の神経に危険と関連付けられる顔面神経の傷害およびsubmandibular腺のextirpationの重要な危険と関連付けられます;したがって、内視鏡管理は可能な場合貴重、好まれます。

56sialendoscopy症例のレトロスペクティブ分析では、顔面神経麻痺または出血のインスタンスは報告されなかった。 さらに、著者らは、主要な合併症（追加の手順に直接責任がある医原性侮辱と定義される）が2％の症例でのみ発生し、軽度の合併症（手順の失敗、第二の外科的手順、手術計画の変更、または手順自体の結果として計画されたイベントコースからの逸脱のいずれかにつながる有害事象と定義される）が23％で発生したことを発見した。

診断sialendoscopyに関しては、MarchalとDulguerovは98％の成功率を450例で報告しましたが、NahlieliとBaruchinは96％の成功率を報告しました。 1,154人の患者を対象とした研究では、Zenkらは、顎下および耳下腺の症例において、それぞれsialendoscopy単独で100％および98％の高い石および無症状の成功率を報告した。 さらに、長期的な成功は、顎下および耳下腺石で治療された患者の90％以上であった。

介入設定では、Nahlieliらは、sialolithiasisの736例において、それぞれ内視鏡的耳下腺および顎下sialolithotomyの86％および89％の成功率を報告した。 しかし、内視鏡的唾液石切開術の成功率は、以前のシリーズで80％であり、3年の経験を表し、その間に合計32例の唾液石症を報告し、4つの失敗を報告した。

Nahlieliらは、石の30-40％がsialoendoscopy単独で管理できることを報告しました。 Leursらは、成功したsialendoscopyの最大の予測因子は石の移動性であることを報告した。 5mmより小さい石のサイズは80％の除去率をもたらし、4mmより小さい石は91％の除去率をもたらした。

内視鏡的検索または外科的放出によって治療された顎下腺に175人の石を有する191人の患者を対象とした研究では、149人の患者（85％）が石を含まない わずか20人の患者（11％）が残っていた石を持っていたし、6人の患者（4％）は腺の切除を必要とするようになりました。{re34}

Delagnesらは、拡張を伴うsialendoscopy後の唾液腺狭窄の症例で症候性の改善を示した。 症状は16によって耳下腺のために有意に改善しました。6項目の慢性閉塞性唾液腺炎症状（COSS）アンケートの20ポイント。 遠位管狭窄のために、有意な症状の改善は、平均20.6ポイントのCOSSの減少とのみ拡張で治療された症例で見られた。 彼らは、部分的なダクト狭窄または遠位ダクト狭窄は、シアレンドスコピー後のCOSSスコアの最大の改善と関連していると結論した。

腺の保存は、シアレンドスコピーの主な利点の一つです。 複合アプローチ技術（内視鏡検査とオープンまたはトランスオーラル技術）を用いた大きな石の腺保存率は86％として報告されている。