警告

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注意

心血管の血栓性のでき事

複数のCOX-2選択的で、非選択的なNsaidの臨床試験は深刻な心血管(CV)の血栓性のでき事の高められた危険を示しました。致命的である場合もある心筋梗塞(Mi)および打撃を含んで。 利用可能なデータに基づいて、CV血栓イベントのリスクがすべてのNsaidで類似していることは不明である。 NSAIDの使用によって与えられるベースライン上の深刻なCVの血栓性のでき事の相対的な増加はcvの病気のための知られていたCVの病気か危険率の しかし、既知のCV疾患または危険因子を有する患者は、それらの増加したベースライン率のために、過剰な重篤なCV血栓事象の絶対発生率が高かった。 いくつかの観察研究は、重篤なCV血栓イベントのこのリスクの増加は、治療の最初の週には早くも始まったことがわかりました。 CV血栓リスクの増加は、高用量で最も一貫して観察されている。

NSAID治療患者における有害なCVイベントの潜在的なリスクを最小限に抑えるために、可能な限り短い期間、最も低い有効用量を使用する。 医師および患者は、以前のCV症状がなくても、治療コース全体を通して、そのような出来事の発症に注意を払うべきである。 患者は深刻なCVのでき事の徴候および起これば取るべきステップについて知らせられるべきです。

アスピリンの同時使用がNSAIDの使用に関連する重篤なCV血栓性事象のリスクの増加を軽減するという一貫した証拠はない。 アスピリンおよびNSAIDの同時使用は、ketorolacのような、深刻な胃腸(GI)のでき事の危険を高めます。

ステータスポスト冠状動脈バイパス移植（CABG）手術

CABG手術後の最初の10-14日における痛みの治療のためのCOX-2選択的NSAIDの二つの大規模な、制御された臨床試験は、心筋梗塞および脳卒中の発生率の増加を発見しました。 NsaidはCABGの設定には禁忌である。

MI後の患者

デンマークの国家登録簿で行われた観察研究は、MI後の期間にNsaidで治療された患者が、治療の最初の週から再梗塞、CV関連の死亡、およ この同じコホートでは、MI後の最初の年の死亡の発生率は、NSAID治療患者では100人年あたり20であり、非NSAID曝露患者では100人年あたり12であった。 死亡の絶対率は、MI後の最初の年後に幾分減少したが、NSAIDユーザーの死亡の相対リスクの増加は、少なくとも次の四年間のフォローアップにわたって持続した。

再発性CV血栓事象のリスクを上回る利益が期待されない限り、最近のMI患者におけるSPRIXの使用を避けてください。 SPRIXが最近のMI患者に使用されている場合、患者に心臓虚血の徴候を監視する。

消化管出血、潰瘍、および穿孔

SPRIXは、活動性消化性潰瘍および/またはGI出血を有する患者および最近の消化管出血または穿孔を有する患者

ケトロラクを含むNsaidは、炎症、出血、潰瘍、食道、胃、小腸、または大腸の穿孔を含む重篤な胃腸（GI）有害事象を引き起こし、致命的であり得る。 これらの重篤な有害事象は、Nsaidで治療された患者において、警告症状の有無にかかわらず、いつでも起こり得る。 NSAID療法で重篤な上部消化管有害事象を発症した患者のうち5人に1人だけが症候性である。 Nsaidによって引き起こされる上部消化管潰瘍、総出血、または穿孔は、3-6ヶ月間治療された患者の約1％、および一年間治療された患者の約2％-4％で発生した。 しかし、短期NSAID療法でさえリスクがないわけではありません。

GI出血、潰瘍、穿孔の危険因子

Nsaidを使用した消化性潰瘍および/またはGI出血の既往がある患者は、これらの危険因子のない患者と比較して、GI出血を発症するリスクが10倍以上増加していた。 Nsaidと扱われる患者のGIの出血の危険を高める他の要因はNSAID療法のより長い持続期間を含んでいます;口頭副腎皮質ホルモン、アスピリン、抗凝固剤、また 致命的なGIのでき事のほとんどの市販後のレポートは年配者か衰弱させた患者で起こりました。 さらに、進行した肝疾患および/または凝固障害を有する患者は、GI出血のリスクが高い。NSAID治療患者におけるGIリスクを最小限に抑えるための戦略

• 可能な限り短い期間、最も低い有効投与量を使用する。
• 一度に複数のNSAIDの投与を避けます。
• 利益が出血のリスクの増加を上回ると予想されない限り、リスクの高い患者での使用を避けてください。 そのような患者のために、Nsaid以外の代替療法を検討してください。 活動的なGIの出血とのそれらでSprixを使用しないで下さい。
• NSAID治療中のGI潰瘍および出血の徴候および症状については注意が必要です。
• 重篤なGI有害事象が疑われる場合は、速やかに評価および治療を開始し、重篤なGI有害事象が除外されるまでSPRIXを中止してください。
• 心臓予防のための低用量アスピリンの併用の設定では、GI出血の証拠について患者をより密接に監視する。
• 炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病）の病歴を有する患者にSPRIXを与えるときは、その状態が悪化する可能性があるため、細心の注意を払う。

肝毒性

ALTまたはASTの上昇（正常の上限の3倍以上）は、臨床試験でNSAID治療患者の約1％で報告されています。

肝毒性

altまたはASTの上昇（正常の上限の3倍以上）は、NSAID治療患者の約1％で報告されています。 さらに、まれな、時には致命的な、劇症肝炎、肝壊死、および肝不全を含む重度の肝損傷の症例が報告されている。ALTまたはASTの上昇（ULNの3倍未満）は、ケトロラクを含むNsaidで治療された患者の15％までで起こり得る。

肝毒性の警告徴候および症状（例えば、悪心、疲労、嗜眠、下痢、掻痒、黄疸、右上腹部の圧痛、および”インフルエンザ様”症状）を患者に知らせる。

肝毒性の警告徴候および症状（例えば、悪心、疲労、嗜眠、下痢、掻痒、黄疸、右上腹部の圧痛、および”インフルエンザ様”症状）を患者に知らせる。 肝疾患と一致する臨床的徴候および症状が発症した場合、または全身症状が発生した場合（例えば、好酸球増加症、発疹など）。）、SPRIXをすぐに中断し、患者の臨床評価を行って下さい。

高血圧

Sprixを含むNsaidは、高血圧の新たな発症または既存の高血圧の悪化につながる可能性があり、いずれかがCVイベントの発生率の増加に寄与 アンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤、チアジド利尿薬、またはループ利尿薬を服用している患者は、Nsaidを服用すると、これらの治療に対する応答が損なわれ

NSAID治療の開始中および治療の過程を通して血圧（BP）を監視する。

心不全および浮腫

ランダム化比較試験のCoxibおよび伝統的なNSAID Trialistsの共同メタ分析は、cox-2選択的治療患者および非選択的NSAID治療患者における心不全の入院率がプラセボ治療患者と比較して約二倍増加していることを示した。 デンマークの国立では

心不全患者のレジストリ研究では、NSAIDの使用は、MI、心不全の入院、および死亡のリスクを増加させた。

さらに、Nsaidで治療された一部の患者では体液貯留および浮腫が観察されている。 ケトロラクの使用は、これらの病状を治療するために使用されるいくつかの治療薬（例えば、利尿薬、ACE阻害剤、またはアンジオテンシン受容体遮断薬）のCV効

心不全を悪化させるリスクを上回る利益が期待されない限り、重度の心不全患者におけるSPRIXの使用を避けてください。 重度の心不全患者にSPRIXを使用する場合は、心不全の悪化の兆候がないか患者を監視してください。

腎毒性および高カリウム血症

ケトロラクおよびその代謝産物は、主に腎臓によって排除される。 クレアチニンクリアランスが減少した患者は、薬物のクリアランスを減少させる。 SPRIXは、進行した腎障害を有する患者には禁忌である。Nsaidの長期投与は、腎乳頭壊死および他の腎損傷をもたらした。

腎毒性

Nsaidの長期投与は、腎乳頭壊死および他の腎損傷をもたらした。 腎臓の毒性はまた腎臓のプロスタグランジンに腎臓の散水の維持に於いての代償的な役割がある患者で見られました。 これらの患者では、NSAIDの管理により明白な腎臓の代償不全を沈殿させるかもしれない腎臓の血の流れでプロスタグランジンの形成および、二次的に、 この反応の最も危険な患者は、腎機能障害、脱水、血液量減少、心不全、肝機能障害、利尿薬およびACE阻害剤またはARBsを服用している患者、および高齢者である。 NSAID療法の中止は、通常、前処理状態への回復が続く。

進行性腎疾患患者におけるSPRIXの使用に関する対照臨床研究からの情報は得られない。 SPRIXの腎臓の効果は既存の腎臓の病気の患者の腎臓の機能障害の進行を早めるかもしれません。

SPRIXを開始する前に、脱水または血液量減少患者の体積状態を修正します。

SPRIXを開始する前に。 SPRIXの使用中の腎機能または肝機能障害、心不全、脱水、または血液量減少を有する患者の腎機能をモニターする。 利点が腎臓機能を悪化させる危険を上回ると期待されなければ高度の腎臓病の患者のSPRIXの使用を避けて下さい。 進行した腎疾患の患者にSPRIXを使用する場合は、患者に腎機能の悪化の兆候を監視してください。

高カリウム血症

高カリウム血症を含む血清カリウム濃度の増加は、腎障害のない一部の患者であっても、Nsaidの使用により報告されている。 正常な腎機能を有する患者では、これらの効果は、ハイポレニン血症-低アルドステロン症状態に起因している。

アナフィラキシー反応

ケトロラクは、ケトロラクに対する過敏症の有無にかかわらず、およびアスピリン感受性喘息の患者におけるアナフィラキシー反応と関連している。

アナフィラキシー反応が発生した場合は、緊急の助けを求めます。

アスピリン感受性に関連する喘息の悪化

喘息患者の亜集団は、鼻ポリープによって複雑な慢性鼻副鼻腔炎、重度の、潜在的に致命的な気管支 アスピリンと他のNsaid間の交差反応がそのようなアスピリン敏感な患者で報告されたので、SPRIXはアスピリン感受性のこの形態の患者で禁忌とされます。 SPRIXが既存の喘息の患者で使用されるとき（知られていたアスピリンの感受性なしで）、喘息の印そして徴候の変更のためのモニターの患者。

重篤な皮膚反応

ケトロラクを含むNsaidは、剥離性皮膚炎、スティーブンス-ジョンソン症候群（SJS）、毒性表皮壊死症（TEN）などの重篤な皮膚有害反応を引き起こ これらの重大な出来事は警告なしに発生する可能性があります。 重篤な皮膚反応の徴候および症状について患者に知らせ、皮膚発疹または過敏症の他の徴候の最初の出現時にSPRIXの使用を中止する。 SPRIXは、Nsaidに対する以前の重篤な皮膚反応を有する患者には禁忌である。

胎児の動脈管の早期閉鎖

ケトロラクは、胎児の動脈管の早期閉鎖を引き起こす可能性があります。 妊娠30週（第三期）から始まる妊娠中の女性には、SPRIXを含むNsaidの使用を避けてください。

血液毒性

貧血は、NSAID治療患者で発生しています。 これは、潜在的または総失血、体液貯留、または赤血球生成時に不完全に記載された効果に起因する可能性があります。 SPRIXで治療された患者に貧血の徴候または症状がある場合は、ヘモグロビンまたはヘマトクリットを監視してください。 止血が重要な患者にはSPRIXを使用しないでください。

SPRIXを含むNsaidは、出血事象のリスクを高める可能性があります。 凝固障害またはワルファリン、他の抗凝固剤、抗血小板剤（例えば、凝固障害またはワルファリンの併用）のような共病的な状態、アスピリン）、セロトニンのreuptakeの抑制剤（Ssri）およびセロトニンのノルエピネフリンのreuptakeの抑制剤（Snri）はこの危険を高めるかもしれません。 出血の印のためのこれらの患者を監視して下さい。

予防的低用量ヘパリン（2500-5000単位q12h）、ワルファリンおよびデキストランスを含む止血に影響を及ぼすケトロラクおよび治療の同時使用は、広範囲に研究されていないが、出血のリスクの増加と関連している可能性もある。 そのような研究からのデータが入手可能になるまで、リスクに対する利益を慎重に検討し、これらの患者には細心の注意を払ってそのような併用療法 密接に止血に影響を与える治療を受けている患者を監視します。

臨床試験では、出血に関連する重篤な有害事象は、プラセボよりもSPRIXで治療された患者においてより一般的であった。 臨床試験およびケトロラクIVおよびIMの投与による市販後の経験では、術後血腫および創傷出血の他の徴候は、手術周囲の使用に関連して報告され したがって、止血が重要な場合は、術後の設定には注意してSPRIXを使用してください。

炎症および発熱のマスキング

炎症、およびおそらく発熱を減少させるSPRIXの薬理学的活性は、感染を検出する際の診断徴候の有用性を減

実験室モニタリング

重篤なGI出血、肝毒性、腎損傷は警告症状や徴候なしに起こる可能性があるため、CBCおよび化学プロファイルによる長期NSAID治療の患者を定期的にモニタリングすることを検討してください。

目の露出

目とSPRIXの接触を避けてください。 アイコンタクトが発生した場合は、水または生理食塩水で目を洗い流し、刺激が1時間以上持続する場合は医師に相談してください。

使用の制限

SPRIXを単独で、または他の形態のケトロラクと連続して使用する合計期間は、5日を超えないことである。 SPRIXはketorolacまたは他のNsaidの他の形態と同時に使用されてはなりません。

患者カウンセリング情報

調剤された各処方に付随するFDA承認の患者ラベリング（患者情報および使用説明書）を読むよう患者に助言する。 SPRIXの適切な管理を保障するためにすべての患者にFDA公認のSPRIXの忍耐強い指示を読み、密接に続くように指示しなさい。 SPRIXを処方する際には、患者またはその介護者にケトロラク治療の潜在的なリスクを知らせ、治療関連の有害事象を発症した場合に医師の助言を求めるように患者に指示し、他の家族にSPRIXを与えないように患者に助言し、未使用の薬物を廃棄するように患者に助言する。 SPRIXによる治療を開始する前に、および進行中の治療の過程で定期的に、患者、家族、またはその介護者に以下の情報を知らせます。

心血管血栓イベント

胸痛、息切れ、脱力感、またはスピーチのぼやけを含む心血管血栓イベントの症状に注意し、これらの症状のいずれかを 消化管出血、潰瘍形成、および穿孔は、上腹部痛、消化不良、下血、および吐血を含む潰瘍および出血の症状を医療提供者に報告するよう患者に助言する。 心臓予防のための低用量アスピリンの併用の設定では、GI出血のリスクの増加および徴候および症状を患者に知らせる。

肝毒性

肝毒性の警告徴候および症状（例えば、悪心、疲労、嗜眠、掻痒、下痢、黄疸、右上腹部の圧痛、および”インフルエンザ様”症状）を患者に知らせる。 これらが起こったら、患者にsprixを停止し、即時の医学療法を追求するように指示しなさい。

心不全および浮腫

息切れ、原因不明の体重増加、または浮腫を含むうっ血性心不全の症状に注意し、そのような症状が発生した場合は医療

アナフィラキシー反応

アナフィラキシー反応の兆候（例えば、呼吸困難、顔や喉の腫れ）を患者に知らせる。これらが起これば即時の緊急の助けを追求するように患者に指示して下さい。

深刻な皮膚反応

患者は、発疹のいずれかのタイプを開発した場合、すぐにSPRIXを停止し、できるだけ早く彼らの医療提供者に連絡するように

女性の生殖能力

SPRIXを含むNsaidが排卵の可逆的遅延に関連している可能性があることを妊娠を望む生殖可能性の女性に助言する。

胎児毒性

胎児の動脈管の早期閉鎖のリスクのために、妊娠30週からSPRIXおよび他のNsaidの使用を避けるように妊婦に通知する。

Nsaidの併用を避ける

他のNsaidまたはサリチル酸塩（例えば、ジフルニサル、サルサレート）とのSPRIXの併用は、胃腸毒性のリスクが増加し、有効性の増加はほと 風邪、発熱、または不眠症の治療のために、Nsaidが「店頭」薬に存在する可能性があることを患者に警告する。

NSAIDおよび低用量アスピリンの使用

患者が医療提供者と話すまで、低用量アスピリンをSPRIXと同時に使用しないように通知する。

腎臓の影響

SPRIXは腎臓によって排除されます。 患者に十分な流動取入口を維持し、医学的助言のifurineの出力がかなり減るように要求するように助言して下さい。

使用の制限

患者にSPRIXを5日以上使用しないように指示します。 SPRIX単独または他のketorolac製品と組み合わせて5日以上使用すると、GI出血およびrenalinjuryを含む重篤な合併症のリスクが高くなります。

単一日容器

複数の日のためのSPRIXのいずれかの単一のボトルを使用しないように患者に指示します。

鼻の不快感

投与時に一過性、軽度から中等度の鼻の刺激または不快感を経験する可能性があることを患者に助言する。

鼻の不快感

投与時に

非臨床毒性学

発癌、変異誘発、不妊治療の障害

発癌

ケトロラックの経口用量を有するマウスにおける18ヶ月の研究2mg/kg/日（約1.3倍のヒト全身暴露31.5mgの推奨最大用量で、血漿濃度曲線の下に基づく）、およびラットにおける24ヶ月の研究5mg/kg/日（約0.ヒトAUCの8倍）は、腫瘍形成性の証拠を示さなかった。

変異誘発

ケトロラクは、エイムズ試験、予定外のDNA合成および修復、または前方変異アッセイにおいて変異原性ではなかった。 ケトロラックはｉｎｖｉｖｏマウス小核アッセイで染色体破損を引き起こさなかった。 1590μ g/mLおよびより高い濃度で、ketorolacはチャイニーズハムスター卵巣細胞における染色体異常の発生率を増加させた。

不妊治療の障害

不妊治療の障害は、9mg/kgの経口用量で雄または雌のラットでは起こらなかった（約1.ヒトAUCの約3倍）およびケトロラックの16mg/kg（ヒトAUCの約2.4倍）をそれぞれ投与した。

特定の集団での使用

妊娠

妊娠カテゴリー Cは妊娠30週前、カテゴリー Dは妊娠30週から始まります。

リスクの概要

妊娠第三期中のSPRIXを含むNsaidの使用は、胎児動脈管の早期閉鎖のリスクを増加させる。 妊娠30週（第三期）から始まる妊娠中の女性には、SPRIXを含むNsaidの使用を避けてください。

妊娠中の女性におけるSPRIXの適切かつ十分に制御された研究はありません。 妊娠の第一または第二学期の女性におけるNSAIDの使用の潜在的な胎児のリスクに関する観察研究からのデータは決定的ではありません。 一般的な米国の人口では、すべての臨床的に認められた妊娠は、薬剤の露出にもかかわらず、主要な奇形のための2-4%、および妊娠の損失のための15-20%の ウサギおよびラットにおける動物生殖研究では、推奨される最大用量で、それぞれ0.6および1.5倍のヒト全身暴露で試験した31。5mg一日四回、催奇形性または他の有害な発達転帰の証拠はなかった（データを参照）。 動物データに基づいて、プロスタグランジンはendometrial管の透磁率、胚盤胞の注入および脱落膜化に於いての重要な役割があるために示されていました。 動物実験では、ketorolacのようなプロスタグランジンの統合の抑制剤の管理は増加された前およびポスト注入の損失で、起因しました。

臨床上の考慮事項

労働または配達

労働または配達中のSPRIXの効果に関する研究はありません。 動物実験では、Ketorolacを含むNsaidは、プロスタグランジンの統合を禁じ、遅れた分娩を引き起こし、そして死産の発生を高めます。

データ

ヒトデータ

妊娠中の女性におけるSPRIXの適切かつ十分に制御された研究はありません。

動物データ

生殖研究は、ウサギおよび10mg/kgで3.6mg/kg（血漿濃度曲線の下面積に基づいて、31.5mg qidの推奨最大用量でヒト全身曝露の0.6倍）でケトロラク-トロメタミンの毎日の経口用量を使用して器官形成中に行われている（1.ラットではヒトAUCの5倍）。 これらの研究は、催奇形性または他の有害な発達転帰の証拠を明らかにしなかった。 しかし、動物投与は母体毒性によって制限されていたため、これらの研究は、ヒトにおいて有害な発達転帰を引き起こすケトロラクの可能性を十分に評価していない。

授乳

リスク概要

ケトロラクはヒト乳中に排泄される。 母乳で育てることの発達および医療補助はSPRIXのための母の臨床必要性およびSPRIXまたは根本的な母性的な状態からの母乳で育てられた幼児に対する

臨床上の考慮事項

授乳中の女性にSPRIXを投与するときは注意してください。 入手可能な情報は、授乳中の乳児における特定の有害事象を示していないが、有害事象に気づいた場合は、乳児の医療提供者に連絡するよう患者に指示

データ

産後2-6日の授乳中の母親を含む1つの公開された研究からの限られたデータは、母乳中のケトロラックの低レベルを示した。 レベルは、患者の4で検出不可能（5ng/mL未満）であった。 10mgケトロラクの単回投与後、観察された最大乳濃度は7.3ng/mLであり、最大乳対血漿比は0.037であった。 1日の投与後（6時間ごとに10mg）、最大乳濃度は7.9ng/mLであり、最大乳対血漿比は0.025であった。 一日あたりのヒトミルクの400-1000mLの毎日の摂取量と60kgの母体の体重を仮定すると、計算された最大一日の乳児曝露は0.00263mg/kg/日であり、これは母体の体重調整用量の0.4％である。

女性と生殖可能性の男性

不妊

女性

作用機序に基づいて、SPRIXを含むプロスタグランジンを介したNsaidの使用は、一部の女性では可逆性不妊に関連している卵巣卵胞の破裂を遅延または予防する可能性がある。 出版された動物実験はプロスタグランジンの統合の抑制剤の管理に排卵に必要なプロスタグランジン仲介された濾胞の破裂を破壊する潜在性が Nsaidで治療された女性の小規模な研究では、排卵の可逆的遅延も示されています。 妊娠が困難な女性や不妊症の調査を受けている女性では、SPRIXを含むNsaidの離脱を検討してください。

小児用

Sprixは、2歳未満の小児患者には使用できません。 17歳以下の小児患者におけるケトロラックの安全性および有効性は確立されていない。

高齢者の使用

高齢者（65歳以上）をSPRIXで治療するときは注意してください。 高齢の患者は、若年の患者と比較して、NSAID関連の重篤な心血管、胃腸、および/または腎臓の有害反応のリスクが高い。 高齢の患者のための予想される利益がこれらの潜在的なリスクを上回る場合は、投与範囲の下限で投与を開始し、患者に悪影響を監視する。 SPRIXによる最初の治療に対する反応を観察した後、個々の患者のニーズに合わせて用量および頻度を調整する。

ケトロラクおよびその代謝産物は、腎臓によって実質的に排泄されることが知られており、腎機能障害を有する患者では、この薬物に対する有害反応のリスクがより大きくなる可能性がある。 高齢の患者は腎機能が低下する可能性が高いため、この患者集団では注意が必要であり、腎機能を監視することが有用であり得る。