Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75mg/kg/dagmetotreksat 5 til 25mg / ukemykofenolatmofetil 2 til 3g/dag

Optimal Terapeutisk Tilnærming for Denne Sykdommen

behandlingsmålet med chilblain LE er å forhindre utvikling av nye lesjoner og fremskynde helbredelsen av nåværende lesjoner forhåpentligvis for å unngå ubehag og arrdannelse. Vurdering av behandlingsrespons bør fokusere på forbedring av erytem og aktive SAMEKSISTERENDE dle-lesjoner. Etablert dyspigmentering og arrdannelse vil ikke løse med de ovennevnte behandlinger, men kan sakte forbedre seg over tid. Kosmetikk som Covermark og Dermablend kan brukes til dyspigmentering i kosmetisk følsomme områder, for eksempel ansiktet.Kalde og fuktige miljøer bør unngås, og bruk av fysisk beskyttelse er avgjørende for forebygging og behandling av lesjoner. Samlet sett er behandling vanskelig i chilblain lupus og ingen agent anses overlegen. Videre har lesjoner en tendens til å være vedvarende og ta lengre tid å reagere PÅ CLE-terapier.Sigarettrøykere er mer sannsynlig å utvikle CLE og SLE og lider av mer alvorlig sykdom. Antimalariamidler kan være mindre effektive hos røykere, og røykere er mer sannsynlig å ha hudsykdom som er ildfast mot alle terapier. Dette gjelder spesielt for chilblain LE gitt effekten av røyking på skade på karveggen. Som et resultat bør alle pasienter med CLE og SLE informeres om røykeslutt.

Lokalbehandling

for å starte kan topikale steroider initieres som førstelinjebehandling, med eller uten kalsinevrinhemmere. Klasse i eller II topiske steroider bør forsøkes hos pasienter med mild hudsykdom før oppstart av systemisk behandling. Lavere steroid styrker kan brukes på ansiktet. Topiske kalsinevrinhemmere kan også være effektive og gi redusert risiko for utvikling av telangiektasi sammenlignet med topikale steroider. Kombinere aktuelle steroider og kalsinevrinhemmere kan gi en ekstra fordel.Åpne sprekker er vanlige i chilblain lupus og er utsatt for infeksjon. Bruk av aktuelle antibiotika, som mupirocin 2% salve, kan brukes.Kalsiumkanalblokkere

for systemisk behandling kan kalsiumkanalblokkere, som nifedipin XL 30 mg daglig, brukes til å minimere vasokonstriksjon. Denne dosen kan økes til 60 mg daglig i løpet av 4 til 6 uker hvis effekten ikke er tilfredsstillende. Selv om disse er små doser kalsiumkanalblokkere, er det fortsatt nødvendig å overvåke blodtrykket for å unngå symptomatisk hypotensjon. Blodtrykk ved baseline bør måles før behandlingsstart og gjentas etter 2 til 4 uker. Når du avbryter denne medisinen, bør dosen gradvis reduseres.Andre bivirkninger inkluderer perifert ødem, hodepine, svimmelhet og rødme; alle er et resultat av vasodilatorisk effekt av kalsiumkanalblokkere. Mindre vanlig kan gingival hyperplasi, lysfølsomhetsreaksjoner og telangiektasiutvikling forekomme. Mange av disse bivirkningene kan behandles ved å senke dosen.

Pentoxifylline

Pentoxifylline senker blod viskositet og forbedrer erytrocytt fleksibilitet. Det har vært effektivt i behandlingen av lokal chilblain lupus alene eller i kombinasjon med nifedipin. En dose på 400 mg 3 til 4 ganger daglig tolereres godt, men tar vanligvis 2 til 4 måneder for en maksimal terapeutisk fordel å bli notert. Vanlige bivirkninger inkluderer kvalme, gastrointestinal (GI) opprørt og hodepine. Det bør unngås hos pasienter med alvorlig hjertesykdom og nedsatt nyrefunksjon.

Antimalariamidler

ved refraktære eller omfattende lesjoner er andre systemiske behandlinger berettiget. Antimalariamidler tar lengre tid å tre i kraft ved chilblain lupus sammenlignet med andre CLE-lesjoner, men gitt sikkerhetsprofilen og hyppige SAMTIDIGE dle-hudlesjoner, bør det forsøkes sammen med kalsiumkanalblokkere, med eller uten pentoksifyllin, som førstelinjebehandling. Antimalariamidler hemmer blodplateaggregering og trombusdannelse, noe som antas å bidra til virkningsmekanismen ved chilblain lupus.

Hydroksyklorokin er behandling av valget over klorokin gitt sin lavere okulær toksisitet risiko. Vanligvis er hydroksyklorokin startet på 200mg til 400mg en dag. For å unngå okulær toksisitet bør den daglige dosen ikke overstige 6,5 mg/kg ideell kroppsvekt (IBW) per DAG. Ideell kroppsvekt beregnes som følger: 45,5 kg (bruk 50 kg for menn) + 2,3 kg for hver tomme over 5 fot; eller 45,5 kg + 2,3 kg * (høyde -60). Selv OM CLE som DLE vanligvis går tilbake innen 3 måneder etter oppstart av antimalariabehandling, kan chilblain lupus vedvare. Dette bør ikke tas som behandlingssvikt for chilblain lupus.

Antimalariamidler bør brukes i minst 4 til 5 måneder ved behandling av chilblain lupus før de anses som ineffektive. Men hvis forbedring ikke er tilfredsstillende etter 10 til 12 uker, kan quinacrine 100mg daglig tilsettes. Quinacrine kan bare oppnås på et sammensatt apotek. Det kan cuase gul misfarging av huden. Hvis kombinasjonen av hydroksyklorokin og kinakrin er ineffektive, er to alternativer (1) bytte til klorokin og kinakrin eller (2) start dapson 50 mg daglig.Klorokin startes vanligvis i en dose på 250 mg 5 til 7 dager i uken og bør ikke overstige 3,5 mg / kg IBW per dag. Lavest mulig effektiv dose bør brukes til vedlikeholdsbehandling. Antimalariamidler kan brukes trygt i lange perioder.

Dapsone

Dapsone har i noen tilfeller vist seg å være effektiv i chilblain lupus. En startdose på 50 mg daglig kan økes med 25 mg ukentlig til 150 mg daglig hvis laboratorietester tillater det. Vedlikeholdsdoser så lave som 50 mg kan brukes når sykdommen er stabil.

Alvorlige bivirkninger er relatert til hematotoksisitet og kan ses som hemolytisk anemi og / eller metemoglobinemi. Begge er doseavhengige og forekommer til en viss grad hos alle pasienter som tar dapson. Et nivå av glukose-6-fosfat dehydrogenase (G6PD) bør testes hos alle pasienter som vurderes for dapson, da risikoen for hemolytisk anemi øker betydelig hvis det er mangel.

Perifer motorisk nevropati kan observeres og går vanligvis helt tilbake etter dosereduksjon eller seponering av legemidlet. Agranulocytose er en alvorlig, idiosynkratisk negativ effekt av dapson. Pasienter vil normalt oppleve et fall på 2 g/dL i hemoglobin, men større dråper under 10 g / dL krever justering av dosen. Pasienter kan oppleve et klinisk uviktig fall i 02-metningen, som ikke overvåkes rutinemessig.

baseline laboratorietester inkluderer CBC med differensielt, komplett metabolsk panel (leverfunksjonstester og nyrefunksjon), urinalyse og G6PD nivå. Under hvert besøk vurderer perifer motorisk nevropati, CBC med differensial og LFTs (hver 1. uke mens dosen økes, deretter månedlig i 3 måneder, deretter hver 3. måned).

hvis CLE ikke responderer på førstelinjebehandling, kan det være nødvendig med steroidsparende immunsuppressive midler. Imidlertid finnes det lite eller ingen data for bruk i chilblain lupus. For alvorlig sykdom og de tilfellene som har andre former FOR CLE og/eller SLE, kan disse midlene være berettiget.

bruk av prednison for alvorlige tilfeller kan hjelpe til med rask forbedring, men langvarig bruk bør unngås. Tilsetning av et steroidsparende middel for å tillate steroid tapering er viktig. Det foreligger ingen data om hvilken immunsuppressiv modalitet som er overlegen. Alle tar ca 6 til 1 uker for å tre i kraft i chilblain lupus. Av notatet, antimalariamidler og kalsiumkanalblokkere kan fortsette, i kombinasjon med disse andre midler.

Prednison

Gitt den kroniske og tilbakevendende natur av DE FLESTE CLE undergrupper, er bruk av steriods kun anbefalt for alvorlig eller refraktær sykdom. Prednison har blitt brukt i alvorlig chilblain lupus ved doser 0.5 mg / kg / dag til 0.75 mg / kg / dag med rask forbedring i lesjoner. Men, lesjoner dukket opp igjen når prednison ble stoppet. Bruk av et steroidsparende middel er garantert å tillate taper av prednison. Dette kan ta 3 til 4 uker å oppnå. Prednison bør ikke brukes alene, da lesjoner gjentas når prednison er stoppet. Tapering av prednison som tolerert når CLE-lesjonene er stabile anbefales.de kjente bivirkningene av prednison inkluderer vektøkning, væskeretensjon, psykiatriske forstyrrelser, hypertensjon og hyperglykemi. Osteoporose, myopati og cushingoid endringer er ytterligere bivirkninger som kan unngås med korte terapeutiske kurer. Legg merke til at osteonekrose kan forekomme med like korte kurer av prednison.

Metotreksat

Metotreksat (MTX) i lupus erythematosus kan brukes i doser på 5 til 25 mg ukentlig. MTX tar vanligvis 3 til 4 uker for klinisk forbedring. Chilblain lupus kan imidlertid ta litt lengre tid. En typisk testdose er 5 mg, og deretter øke 5 mg ukentlig til dosen som trengs for å kontrollere symptomene. Lavest mulig vedlikeholdsdose som er nødvendig for å kontrollere sykdom bør brukes. Dosering så lav som 5 mg i uken har blitt brukt til å opprettholde klinisk remisjon i CLE.

et potensial for levertoksisitet, med langvarig bruk, og lungetoksisitet er viktige hensyn. Pasienter som drikker alkohol bør ikke få MTX, og underliggende viral hepatitt, fedme og diabetes er forbundet med økt risiko for hepatotoksisitet, inkludert leverfibrose. Benmargssuppresjon er en alvorlig bivirkning. Risikofaktorer for denne bivirkningen inkluderer legemiddelinteraksjoner (TMP / SMX og NSAIDS), nyresvikt, eldre alder (>65) og ingen folattilskudd. Hyppige Cbcer er viktig å overvåke for denne bivirkningen, og alle pasienter bør være på folattilskudd.

baseline laboratorietester bør omfatte CBC, komplett metabolsk panel (lever-og nyrefunksjon), hepatitt B – og C-serologier og HIV-testing. ETTER den første DOSEN AV MTX, BØR EN CBC og leverfunksjon laboratorietester gjøres i 1 uke. Hvis laboratorietester er normale, er det nødvendig å gjenta testing AV CBC og leverfunksjon, hver uke da dosen økes og deretter månedlig i 3 måneder.

etter et år med en stabil dose uten alvorlig toksisitet, kan blodovervåking reduseres til hver 3. måned. Nyrefunksjonen kan evalueres en gang i året, eller tidligere hvis nyresvikt mistenkes. Ukentlige intramuskulære injeksjoner kan forbedre gi intoleranse på grunn av oral MTX.

Mykofenolatmofetil

Mykofenolatmofetil (MMF) tolereres godt og har vist seg å være effektiv i CLE og SLE. DEN vanligste bivirkningen fra denne terapeutiske ER GI bivirkninger, inkludert kvalme, oppkast, diare og magekramper. Disse symptomene er vanligvis doseavhengige og kan unngås ved å starte med en lavere dose. Hos pasienter med GI-bivirkninger kan man starte med 500 mg en eller to ganger daglig og deretter titrere dosen opp, per toleranse, hver 2 til 4 uker til måldose på 2 til 3g / dag. SOM med alle immunosuppressive midler kan MMF øke risikoen for infeksjoner.Mindre vanlige bivirkninger inkluderer myelosuppresjon og transaminitt. MMF tar vanligvis ca 4 uker å tre i kraft.

baseline laboratorietester inkluderer CBC med differensial-og leverfunksjonstester. Laboratorietester bør kontrolleres 2 uker etter start av behandlingen, og 2 uker etter doseøkning. Månedlig CBC og leverfunksjonstester for det første året, deretter hver 3. måned, anbefales. Vedlikeholdsdoser på 1,5 til 3g per dag kan brukes trygt.

Pasientbehandling

diagnosen chilblain lupus kan være vanskelig. Det er viktig å utelukke andre kaldinduserte syndromer før behandlingsstart. Chilblain lupus er vedvarende, og når lesjoner har utviklet seg, kan de ta 4 til 6 måneder å løse. Å tillate en lengre tid for observasjon før bytte terapeutiske modaliteter er berettiget. Også opphør av ny lesjonutvikling kan brukes som indikator for sykdomsstabilisering.

Alle pasienter som nylig er diagnostisert med CLE bør informeres om den spesifikke sykdomsforløpet, inkludert eventuell risiko for arrdannelse og skjemmende behandling. De aller fleste pasienter med CLE, spesielt kronisk CLE (CCLE) og systemisk CLE (SCLE), har sykdom som primært påvirker huden. Disse pasientene bør være forsikret om at deres sykdomsutvikling er relativt godartet.

det neste trinnet er å gi pasienter terapeutiske modaliteter som minimerer sykdomsprogresjon og forbedrer behandlingsresponsen. Alle pasienter må informeres om kald unngåelse og beskyttelse. På et lignende notat må rollen som røyking i sykdoms alvorlighetsgrad understrekes ved første besøk. Alle pasienter bør oppfordres til å slutte å røyke og begynne et røykesluttprogram.målet med enhver terapi for chilblain lupus er å minimere ny lesjonsutvikling og fremskynde helbredelse av eldre lesjoner. Bærebjelke terapi for de fleste AV CLE undergrupper inkluderer topiske terapier og antimalariamidler. Begge disse behandlingene har begrensede alvorlige bivirkninger. Imidlertid kan pasienter med ildfast eller utbredt sykdom trenge terapier som har høyere bivirkningsrisiko. Det er viktig å diskutere alle bivirkninger og retningslinjer for overvåking før behandlingsstart.

etter antimalarialer er det ingen agent som er overlegen i behandlingen av chilblain lupus lesjoner. Således, når den stiger opp den terapeutiske stigen, er individualiserende terapi for hver pasient basert på deres ko-morbiditeter nødvendig. Videre, etter clearance av aktive chilblain lupus lesjoner, bør behandlingen reduseres til laveste effektive dose, eller seponeres.

Uvanlige Kliniske Scenarier Å Vurdere i Pasientbehandling

Autosomal dominant varianter av chilblain lupus har vært assosiert med mutasjoner I TREX1. Chilblains er et vidt begrep som brukes for en kald-relatert vevsskade og kan være idiopatisk eller sett ved anoreksi (BMI < 5% av den normale populasjonen), myelodysplasi og sepsis. I anoreksi kan de være mer sannsynlig å utvikle chilblains, men ikke chilblains lupus.

Hva Er Bevisene?

Doutre, MS, Beylot, C, Beylot, J, Pompougnac, E, Royer, P. «Chilblain lupus erythematosus: Rapport av 15 tilfeller». Dermatologi. vol. 184. 1992. s. 26-8. (En retrospektiv studie som beskriver de kliniske, histologiske og laboratoriefunksjonene i 15 tilfeller av chilblain lupus. Effektive behandlingsalternativer diskuteres kort.)

Millard, LG, Rowell, NR. » Chilblain lupus erythematosus (Hutchinson)». Br J Dermatol. vol. 98. 1978. s. 497 (Chilblain LE-lesjoner er beskrevet i et tabellformat på 17 tilfeller, inkludert lesjonssted, laboratorie-og histologiske funn. Spesielt er progresjonen av perniotiske lesjoner til tross for oppløsningen av samtidige dle-lesjoner.)

Su, WPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, Hvit, JW. «Chilblain lupus erythematosus (lupus pernio): klinisk gjennomgang Av mayo klinisk erfaring og forslag til diagnostiske kriterier». Cutis. vol. 54. 1994. s. 395 (basert på fem tilfeller og en gjennomgang av litteraturen, foreslår forfatterne et diagnostisk kriterium for chilblain lupus erythematosus.)

Boehm, I, Bieber, T. «Chilblain lupus Erythematosus Hutchinson: vellykket behandling med mykofenolatmofetil». Arch Dermatol. vol. 137. 2001. s. 235-6. (Artikkelen diskuterer behandlingene som brukes til chilblain lupus og det første tilfellet av mykofenolatmofetil bruk for å behandle et ildfast tilfelle av chilblain lupus erythematosus.)

Kalia, S, Dutz, JP. «Nye konsepter i antimalarial bruk og virkemåte i dermatologi». Dermatologisk Terapi. vol. 20. 2007. s. 160-74. (En omfattende diskusjon av virkemekanismen for antimalarialer, inkludert inhibering av blodplateaggregering og trombusdannelse.)