• Paravertebrale blokker (PVBs) er enkle å lære og utføre.

• De Er en svært effektiv måte å gi analgesi for ensidige kirurgiske prosedyrer eller smertefulle tilstander i thorax og underliv.

• Suksessraten og analgetisk effekt av PVBs er sammenlignbar med epidural blokk.

• når det utføres riktig, er komplikasjonsraten lav.Paravertebrale blokker (PVBs) ble først utført i 19051, 2 og ble en populær teknikk for å gi analgesi i begynnelsen av det tjuende århundre. Men deres bruk gikk ned i løpet av årene til En publikasjon Av Eason Og Wyatt3 i 1979 begynte en renessanse. SIDEN da har DET blitt publisert et betydelig antall studier av GOD kvalitet PÅ PVB4–10, og DET er nå en etablert regional anestetisk teknikk.

  • Anatomi av thoracic paravertebral plass
  • Indikasjoner FOR PVB
  • Unilaterale kirurgiske prosedyrer i thoracoabdominal regionen
  • Lindring av akutte smerter
  • lindring av kroniske smerter
  • Diverse
  • Kontraindikasjoner
  • Anbefalt TEKNIKK FOR PVB
  • Forberedelse
  • Posisjonering
  • Valg av nivå
  • Nålinnsetting og injeksjon
  • kateterinnsetting for kontinuerlig analgesi
  • Ultralyd veiledning FOR PVB
  • Testing av blokken
  • nødvendig injeksjonsvolum og spredningsmønster
  • FORDELER MED PVB
  • Komplikasjoner
  • Konklusjon
  • Interessekonflikt

  Anatomi av thoracic paravertebral plass

  thoracic paravertebral plass begynner Ved T1 og strekker seg caudalt for å avslutte Ved T12. Selv Om PVBs kan utføres i livmorhals-og lumbalregioner, er det ingen direkte kommunikasjon mellom tilstøtende nivåer i disse områdene. De Fleste PVBs utføres derfor på thoraxnivå.

  thoracic paravertebral plass er kileformet i alle tre dimensjoner. Kroppene på ryggvirvlene, intervertebrale skiver og intervertebrale foraminae danner medialveggen. Anterolateralt er rommet begrenset av parietal pleura og den innerste interkostale membranen. Baktil er det avgrenset av tverrtaggene (TPs) av brystvirvler, hoder av ribbene, og den overlegne costotransverse ligament.

  thoracic paravertebral plass er delt inn i en bakre subendothoracic og et fremre subserous rom ved endothoracic fascia, hvis betydning er uklar.det paravertebrale rommet inneholder spinalnerver, hvite og grå rami communicantes, den sympatiske kjeden, intercostal fartøy og fett (Fig. 1).

  Fig 1

  Anatomi av paravertebral plass. Gjengitt Fra L ④nnqvist og Richardson.11 Copyright (1999), med tillatelse Fra Elsevier.

  Fig 1

  Anatomi av paravertebral plass. Gjengitt Fra L ④nnqvist og Richardson.11 Copyright (1999), med tillatelse Fra Elsevier.

  Indikasjoner FOR PVB

  Unilaterale kirurgiske prosedyrer i thoracoabdominal regionen

  • Brystkirurgi

  • Thoracic kirurgi

  Kolecystektomi

• Nyrekirurgi

• Appendicectomy

/p>

• inguinal brokk reparasjon

Lindring av akutte smerter

• frakturerte ribber

• lever kapsel smerte (traumer eller ruptured cyster)

lindring av kroniske smerter

• nevropatisk bryst-eller magesmerter (post-kirurgisk eller Post-kirurgisk). herpetic)

• kompleks regionalt smertesyndrom

• Refraktær angina pectoris

• Lindring av kreftsmerter

Diverse

bruk av bilateral PVBs for midtlinje eller bilateral kirurgi er beskrevet, men det gir sjelden fordeler over thorax epidural anestesi.

• Terapeutisk kontroll av hyperhydrose2

Kontraindikasjoner

det er svært få absolutte kontraindikasjoner. De Inkluderer: Relative kontraindikasjoner inkluderer:

• lokal sepsis (kutan eller intratorak);

• svulster i det paravertebrale rommet ved injeksjonsnivået;

• allergi mot lokalanestetika;

• pasientavslag.

Anbefalt TEKNIKK FOR PVB

Forberedelse

Informert samtykke bør innhentes fra pasienten og iv-tilgang etablert. Standard ikke-invasiv overvåking bør brukes og blokken utføres i et område der full gjenoppliving fasiliteter og en utdannet assistent er tilgjengelig. Full aseptiske forholdsregler bør tas når du forbereder blokken.

Posisjonering

hvis pasienten er våken, skal han sitte med nakken og ryggen bøyd. Hvis det utføres under sedasjon eller generell anestesi, vendes pasienten til sidestilling med den opererte siden øverst. En pose med saltvann eller en pute kan plasseres mellom pasienten og operasjonsbordflaten på nivået av den tiltenkte blokken, for å åpne mellomrom mellom tilstøtende TPs.

Valg av nivå

hvis bare ett til fire dermatomer må blokkeres, er EN enkelt NIVÅ PVB på eller under middermatomalt nivå vanligvis tilstrekkelig (f. eks. for enkel mastektomi; T3 eller T4 er et passende nivå. For åpen cholecystektomi; T6 eller T7 bør velges).

hvis spredning større enn fire dermatomer er nødvendig, vil flere injeksjoner blokkere området mer pålitelig (f. eks. for mastektomi og aksillær disseksjon, vil en blokk fra Minst T1–T6 være nødvendig. Derfor bør blokker utføres på hvert nivå Eller Ved T1, T3 Og T5).

for blokker i lumbalområdet anbefales det at individuelle injeksjoner utføres på hvert nivå med små mengder lokalbedøvelse, fordi spredning mellom tilstøtende nivåer er mindre pålitelig enn i thoraxområdet (f. eks. for inguinal herniorrhaphy bør blokker utføres Ved T12, L1 Og L2).

etter å ha bestemt nivået og antall blokker som skal utføres, er huden merket på spissene av de aktuelle spinøse prosessene og ved punkter 25 mm laterale til disse. Sistnevnte punkter skal svare til riktig TPs. Hvis blokken utføres våken eller under sedasjon, vil hudinfiltrasjon med fortynnet lokalbedøvelse være nødvendig. En 21 G kanyle skal deretter brukes til å infiltrere NED TIL TP, pass på at du ikke injiserer på en dybde større enn 35 mm. Et volum på 2 ml bør være tilstrekkelig for overfladisk blokk på hvert nivå.

Nålinnsetting og injeksjon

EN 18 G gradert epidural nål brukes til Å utføre PVB. Innsetting utføres ved lateral landemerke beskrevet ovenfor, i en anteroposterior retning, vinkelrett på huden, i sagittalplanet. Pekefingeren skal plasseres på 35 mm dybdemerket på nålen, som en vakt og benaktig kontakt med tp søkt. Hvis dette ikke oppnås, bør nålen trekkes tilbake til huden og omdirigeres i en litt kaudal retning. Hvis dette mislykkes, bør liten kranialvinkling prøves. Hvis benkontakt fortsatt ikke er realisert, bør fingerbeskyttelsen byttes ut ved 40, 45 og 50 mm, og gjenta prosedyren ovenfor ved hver dybde til bein blir kontaktet.

når kontakt med bein er gjort, bør dybden noteres og pekefingerbeskyttelsen flyttes 10 mm distalt. Nålen skal da trekkes tilbake og ‘gikk AV’ TP caudalt, fremme til det er 10 mm dypere enn dybden av første bein kontakt. Kraniell vinkel kan også brukes, men dette anbefales ikke som førstevalg, fordi pleural punktering og pneumothorax kan være mer sannsynlig enn med kaudal tilnærming.

hvis det ikke er mulig å gå av bein, settes nålen inn mer kaudalt eller kranialt og prosessen gjentas. Nålen bør ikke føres mer enn 10 mm utover dybden av kontakt MED TP med mindre det er markert motstand mot injeksjon av lokalanestetika. Hvis dette skjer, bør nålen fremskyndes med forsiktighet ved hjelp av’ endring i motstandsteknikk ‘ beskrevet nedenfor.

Sammen med prosedyren ovenfor kan paravertebral rompenetrasjon bekreftes ved bruk av en sprøyte med saltvann, og noterer seg den lille endringen i injeksjonsmotstanden ettersom nålen er avansert utover det costotransverse ligamentet. Dette bør ikke være et komplett tap av motstand, som, hvis det oppstår, kan indikere pleural punktering. Et klikk kan være følbar og selv hørbar på passerer gjennom costotransverse ligament.

Ytterligere bekreftelse kan søkes om ønskelig, ved bruk av en nervestimulator, satt til 2 Hz, med en pulsbredde på 0,3 ms og strøm på 2 mA. Intercostal eller abdominal muskelkontraksjon bør være tydelig når nålespissen er i riktig posisjon. Denne teknikken er spesielt nyttig i nedre thorax-og lumbalregioner.

etter nøye aspirasjon for å bekrefte at nålespissen ikke er intravaskulær eller intratekal, skal den forhåndsbestemte dosen av lokalbedøvelse gis langsomt.

kateterinnsetting for kontinuerlig analgesi

et kateter kan settes inn i paravertebral rom for kontinuerlig postoperativ analgesi. Dette er spesielt nyttig etter større operasjon og for behandling av ensidige ribbefrakturer. Etter at det paravertebrale rommet er plassert, injiseres 5-10 ml lokalbedøvelse eller normal saltvann for å utvide rommet, og et standard epiduralkateter blir deretter avansert ikke mer enn 2 cm inn i rommet. Sammenlignet med epidural kateterisering, er det nødvendig med litt mer kraft for å tråkke et paravertebralt kateter. Dypere kateterinnføring øker risikoen for intercostal eller epidural kanulasjon.

Paravertebrale katetre kan meget pålitelig settes inn under direkte syn av kirurgen under thorakotomi. Suksessraten er mye høyere hvis tårer og snitt i medial parietal pleura repareres før lukking. Innsetting av paravertebrale katetre under videoassistert thorakoskopisk kirurgi er også beskrevet.

Ultralyd veiledning FOR PVB

Ulike posisjoner for sonde justering og vinkler av tilnærming for nål innsetting har blitt foreslått. Forfatterne anbefaler at en lineær sonde satt til 5 MHz velges og plasseres ca 5 cm fra midtlinjen i en kraniokaudal retning. En anatomisk undersøkelse utføres og ribber, bakre (indre) intercostal membran (PIM) og pleura er alle identifisert (Fig. 2).

sonden flyttes deretter medialt for å vise den benete overgangen fra rib til TP (Fig . 3). TP er alltid mer overfladisk enn ribben.

Brystrøntgen viser spredning av kontrast i paravertebral plass og inn i en interkostalrom.