paravertebrale blokken (PVB ‘ s) werden voor het eerst uitgevoerd in 19051, 2 en werden een populaire techniek voor het verstrekken van analgesie in het begin van de twintigste eeuw. Echter, het gebruik ervan daalde in de loop der jaren tot een publicatie door Eason en Wyatt3 in 1979 begon een renaissance. Sindsdien is een aanzienlijk aantal goede studies gepubliceerd op PVB4-10 en het is nu een gevestigde regionale anesthesietechniek.

anatomie van de thoracale paravertebrale ruimte

de thoracale paravertebrale ruimte begint bij T1 en strekt zich caudaal uit om te eindigen bij T12. Hoewel PVB ’s kunnen worden uitgevoerd in de cervicale en lumbale regio’ s, is er geen directe communicatie tussen aangrenzende niveaus in deze gebieden. De meeste PVB ‘ s worden daarom uitgevoerd op thoracaal niveau.

de thoracale paravertebrale ruimte is wigvormig in alle drie dimensies. De lichamen van de wervels, tussenwervelschijven en tussenwervelforaminae vormen de mediale wand. Anterolateraal wordt de ruimte begrensd door het pariëtale pleura en het binnenste intercostale membraan. Posteriorly, het wordt begrensd door de transversale processen (TPs) van de thoracale wervels, hoofden van de ribben, en de superieure costotransverse ligament.

de thoracale paravertebrale ruimte wordt door de endothoracale fascia verdeeld in een posterior subendothoracale en een anterior suberous compartiment, waarvan de Betekenis onduidelijk is.

de paravertebrale ruimte bevat spinale zenuwen, witte en grijze rami communicantes, de sympathische keten, intercostale vaten en vet (Fig. 1).

Indicaties voor PVB

Eenzijdige ingrepen in de thoracoabdominal regio

• een borstoperatie

• Thoracale chirurgie

• Cholecystectomie

• Nier operatie

• Appendicectomy

• liesbreuk reparatie

Verlichting van acute pijn

• Gebroken ribben

• Lever capsule pijn (trauma of gescheurde cysten)

Verlichting van chronische pijn

• Neuropathische borst of pijn in de buik (post-chirurgische of post-herpetische)

• Complex regionaal pijnsyndroom

• refractaire angina pectoris

• verlichting van kankerpijn

Diversen

het gebruik van bilaterale PVB ‘ s voor middellijn-of bilaterale chirurgie is beschreven, maar levert zelden voordelen op ten opzichte van thoracale epidurale anesthesie.

• therapeutische controle van hyperhydrose2

contra-indicaties

Er zijn zeer weinig absolute contra-indicaties. Deze omvatten: relatieve contra-indicaties omvatten:

• lokale sepsis (cutaan of intrathoracaal);

• tumoren in de paravertebrale ruimte op het niveau van injectie;

• allergie voor lokale anesthetica;

• weigering van de patiënt.

• ernstige coagulopathie;

• ernstige respiratoire aandoening (waarbij de patiënt afhankelijk is van de intercostale spierfunctie voor beademing);

• ipsilaterale diafragmatische parese;

• ernstige spinale misvormingen (kyfose of scoliose). Als de anatomie abnormaal is, nemen de moeilijkheid en risico ‘ s toe.

aanbevolen techniek voor PVB

bereiding

geïnformeerde toestemming moet worden verkregen van de patiënt en i.v. toegang tot de patiënt. Standaard niet-invasieve monitoring moet worden toegepast en het blok moet worden uitgevoerd in een gebied waar volledige reanimatiefaciliteiten en een getrainde assistent beschikbaar zijn. Volledige aseptische voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen bij de voorbereiding van het blok.

positionering

indien u wakker bent, moet de patiënt met gebogen nek en rug zitten. Indien uitgevoerd onder sedatie of algehele narcose, wordt de patiënt in de laterale positie gedraaid met de operatiezijde bovenaan. Een zak zoutoplossing of een kussen kan worden geplaatst tussen de patiënt en het oppervlak van de operatietafel op het niveau van het beoogde blok, om de ruimtes tussen aangrenzende TPs te openen.

het kiezen van het niveau

indien slechts één tot vier dermatomen moeten worden geblokkeerd, is een enkel niveau PVB op of onder het mid-dermatomale niveau meestal voldoende (bijvoorbeeld voor eenvoudige mastectomie; T3 of T4 is een geschikt niveau. Voor open cholecystectomie; T6 of T7 moet worden gekozen).

indien verspreiding van meer dan vier dermatomen vereist is, zullen meerdere injecties het gebied betrouwbaarder blokkeren (bijvoorbeeld voor mastectomie en okselontleding is een blok van ten minste T1–T6 vereist. Daarom moeten blokken worden uitgevoerd op elk niveau of op T1, T3 en T5).

voor blokken in het lumbale gebied wordt aanbevolen individuele injecties op elk niveau met kleine volumes plaatselijke verdoving uit te voeren, omdat de spreiding tussen aangrenzende niveaus minder betrouwbaar is dan in het thoracale gebied (bijv. voor inguinale herniorrhafy moeten blokken worden uitgevoerd bij T12, L1 en L2).

na het bepalen van het niveau en het aantal uit te voeren blokken wordt de huid gemarkeerd aan de uiteinden van de juiste doornuitsteeksels en op punten 25 mm lateraal. Deze laatste punten moeten overeenkomen met de toepasselijke TP ‘ s. Als het blok wakker of onder sedatie wordt uitgevoerd, zal huidinfiltratie met verdunde lokale verdoving nodig zijn. Vervolgens moet een naald van 21 G worden gebruikt om tot aan de TP te infiltreren, waarbij erop moet worden gelet dat de injectie niet op een diepte groter dan 35 mm wordt toegediend. Een volume van 2 ml moet voldoende zijn voor oppervlakkige blokjes op elk niveau.

naaldinbrengen en injecteren

voor de PVB wordt een epidurale naald met schaalverdeling 18 G gebruikt. Inbrengen wordt uitgevoerd op de laterale landmark hierboven beschreven, in een anteroposterior richting, loodrecht op de huid, in het sagittale vlak. De wijsvinger moet worden geplaatst op de 35 mm Diepte mark op de naald, als een bewaker en benige contact met de TP gezocht. Als dit niet wordt bereikt, moet de naald naar de huid worden getrokken en in een licht caudale richting worden gericht. Als dit niet lukt, moet een lichte schedelhoek worden geprobeerd. Als botcontact nog steeds niet wordt gerealiseerd, moet de vingerbeschermer worden vervangen bij 40, 45 en 50 mm, waarbij de bovenstaande procedure op elke diepte wordt herhaald totdat Bot in contact wordt gebracht.

zodra contact met het bot is gemaakt, moet de diepte worden genoteerd en bewoog de wijsvinger 10 mm distaal. De naald moet dan uit de huid worden getrokken en de TP caudaal ‘lopen’, tot deze 10 mm dieper is dan de diepte van het eerste botcontact. Craniale hoek kan ook worden gebruikt, maar dit wordt niet aanbevolen als eerste keuze, omdat pleurale punctie en pneumothorax waarschijnlijker dan met de caudale benadering.

als het niet mogelijk is om bot te verwijderen, wordt de naald meer caudaal of craniaal ingebracht en wordt het proces herhaald. De naald mag niet meer dan 10 mm verder gevorderd worden dan de contactdiepte met de TP, tenzij het plaatselijke verdovingsmiddel duidelijk bestand is tegen injectie. Als dit gebeurt, dient de naald voorzichtig gevorderd te worden met behulp van de ‘verandering in weerstand techniek’ zoals hieronder beschreven.

samen met de bovenstaande procedure kan de penetratie in de paravertebrale ruimte worden bevestigd door het gebruik van een spuit met zoutoplossing, waarbij de geringe verandering in de weerstand tegen injectie wordt opgemerkt naarmate de naald verder gaat dan de costotransverse ligament. Dit mag geen volledig verlies van weerstand zijn, wat, als het optreedt, kan wijzen op pleurale punctie. Een klik kan voelbaar en zelfs hoorbaar op het passeren van de costotransverse ligament.

indien gewenst kan verdere bevestiging worden verkregen met behulp van een zenuwstimulator, ingesteld op 2 Hz, met een pulsbreedte van 0,3 ms en een stroomsterkte van 2 mA. Intercostale of abdominale spiercontractie dient zichtbaar te zijn wanneer de punt van de naald zich in de juiste positie bevindt. Deze techniek is vooral nuttig in de onderste thoracale en lumbale regio ‘ s.

na zorgvuldige aspiratie om te bevestigen dat de punt van de naald niet intravasculair of intrathecaal is, dient de vooraf bepaalde dosis lokaal anestheticum langzaam te worden toegediend.

Katheterinbrengen voor continue analgesie

een katheter kan in de paravertebrale ruimte worden ingebracht voor continue postoperatieve analgesie. Dit is vooral handig na een grote operatie en voor de behandeling van unilaterale ribfracturen. Nadat de paravertebrale ruimte is gelokaliseerd, wordt 5-10 ml plaatselijke verdoving of normale zoutoplossing geïnjecteerd om de ruimte uit te breiden en een standaard epidurale katheter wordt vervolgens maximaal 2 cm in de ruimte gevorderd. Vergeleken met epidurale katheterisatie is iets meer kracht nodig om een paravertebrale katheter te verbinden. Dieper inbrengen van de katheter verhoogt het risico op intercostale of epidurale cannulatie.

paravertebrale katheters kunnen zeer betrouwbaar worden ingebracht onder direct zicht door de chirurg tijdens thoracotomie. Het slagingspercentage is veel hoger als scheuren en incisies in de mediale pariëtale pleura worden gerepareerd voor sluiting. Het inbrengen van paravertebrale katheters tijdens video-ondersteunde thoracoscopische chirurgie is ook beschreven.

ultrasound guidance voor PVB

verschillende posities voor de uitlijning van de sonde en invalshoeken voor het inbrengen van de naald zijn voorgesteld. De auteurs raden aan een lineaire sonde op 5 MHz te selecteren en op ongeveer 5 cm van de middellijn in een craniocaudale richting te plaatsen. Een anatomisch onderzoek wordt uitgevoerd en de ribben, posterior (intern) intercostal membraan (PIM), en pleura zijn allemaal geïdentificeerd (Fig. 2).

De sonde wordt dan mediaal verplaatst om de benige overgang van rib naar TP weer te geven (Fig. 3). De TP is altijd oppervlakkiger dan de rib.

het pleura zal op dit punt minder duidelijk worden, dus de sonde wordt zijdelings gehoekt om het beeld te verbeteren en de afstanden tussen de huid, TP en pleura te meten. De TP kan dan worden gemarkeerd in het midden van de sonde.

bij de echografie wordt de sonde verwijderd en wordt het blok uitgevoerd zoals eerder beschreven, met behulp van de diepte-informatie om de plaatsing van de naald te verbeteren. De werkelijke naald tot bot afstand is meestal iets groter als gevolg van weefselcompressie door de sonde.

bij de ultrageleide benadering wordt de naald in de paravertebrale ruimte naast de sonde geplaatst volgens een ‘out-of-plane’ techniek. Als lokale verdoving wordt geïnjecteerd, zal de ruimte tussen het borstvlies en de costotransverse ligament worden gezien om uit te breiden. Deze uitbreiding kan craniaal en caudaal worden gevolgd om de behoefte aan extra injecties te beoordelen. Vervolgens kan een katheter worden ingebracht en de positie worden bevestigd.

testen van het blok

als de patiënt wakker of verdoofd moet worden voor een operatie, moet de anesthesie 10-15 minuten later worden beoordeeld aan de hand van de respons op speldenprik of ijs. Aanvullende injecties kunnen dan op de juiste niveaus worden uitgevoerd als het blok onvolledig is.

benodigde hoeveelheid injectaat en verspreidingspatroon

Levobupivacaine en ropivacaine zijn in de huidige praktijk de meest gebruikte plaatselijke verdovingsmiddelen voor PVB. Het gebruik van neurolytische middelen is bijna uitsluitend beperkt tot patiënten met pijn van terminale kanker, terwijl steroïden soms worden toegediend bij patiënten met chronische pijn.

Er is geen betrouwbaar verband tussen de omvang van de spreiding en het volume van de injectie. Plaatselijke verdoving strekt zich voornamelijk uit in craniocaudale richting, maar kan zich ook in het prevertebrale vlak, en in de epidurale, intercostale ruimten, of beide in variabele mate verspreiden (Fig. 4).

De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op klinische ervaring, kadaveronderzoek en radiografisch onderzoek.4-6 een enkele injectie van 15 ml lokaal verdovingsmiddel produceert een somatisch blok over een mediaan van drie dermatomen en een sympathiek blok over acht dermatomen.6

de verspreiding van de injectie in de paravertebrale ruimte is bij vrouwen minder dan bij mannen. Om een betrouwbare en wijdverspreide dekking te garanderen, zijn daarom meerdere injecties van 3-5 ml bij elke borstwervel vereist. Een andere benadering is om alternatieve niveaus te blokkeren, of om injecties op de hogere en lagere dermatomale niveaus uit te voeren. Bij kinderen omvat een volume van 0,5 ml kg-1 gemiddeld vier dermatomen.2 voor continue lokale verdovingsinfusies wordt een snelheid van 0,1 ml kg−1 h−1 voor volwassenen en 0,2 ml kg−1 H−1 voor kinderen aanbevolen.2

de toevoeging van opioïden aan de plaatselijke verdovingsinfusies levert geen enkel voordeel op, maar clonidine 1 µg kg−1 kan de kwaliteit en de duur van de analgesie verbeteren.

net als bij elke andere plaatselijke anesthesieinfusietechniek dient de infusiesnelheid te worden getitreerd naar effect en dient ervoor te worden gezorgd dat de dosis de aanbevolen maximale dosis niet overschrijdt.

voordelen van PVB

• PVB is gemakkelijker te leren en te presteren dan thoracale epidurale anesthesie.

• analgesie is vergelijkbaar met die van een thoracale epidurale, in termen van slagingspercentage en pijnstillende werkzaamheid.

• PVB kan veilig worden uitgevoerd bij patiënten die volledig onder narcose zijn.

• Er is minder risico op neurologische complicaties dan bij de meeste andere regionale anesthesietechnieken.

• uitgesproken hypotensie is ongebruikelijk omdat sympathische blok zelden bilateraal is.

• urineretentie komt niet voor, in tegenstelling tot neuraxiale technieken.

• Er is minder sedatie, misselijkheid, braken en constipatie in vergelijking met analgetische technieken op basis van opioïden, omdat de opioïdenconsumptie aanzienlijk is afgenomen. Enterale voeding en mobilisatie moeten daarom eerder worden bereikt.

• vergeleken met interpleurale blokken is PVB-analgesie intenser en langer houdbaar. De serumspiegels van plaatselijke verdoving zijn lager.van

• is aangetoond dat PVB ‘ s Chronische pijn verminderen na thoracale en borstchirurgie.8, 9 Dit is mogelijk als gevolg van intense blok van zowel de sympathische en somatische zenuwen, het voorkomen van sensibilisatie van het centrale zenuwstelsel en N-methyl-d-aspartaat receptor ‘wind up’.

• recidief van de tumor na een borstoperatie kan ook worden geremd.10

• minder perioperatieve morbiditeit en een korter verblijf in het ziekenhuis zouden kunnen leiden tot kostenbesparingen, maar dit is niet bewezen.

complicaties

de totale incidentie van gemelde complicaties met PVB ‘ s ligt tussen 2,6% en 5%;4, 7 het risico op langdurige morbiditeit is echter buitengewoon laag. Er is geen direct aan PBB ‘ s toe te schrijven sterftecijfer gemeld.2 het faalpercentage in ervaren handen varieert tussen 6,8% en 10%, 4, 7 wat in grote lijnen vergelijkbaar is met epidurale analgesie. Andere specifiek gemelde complicaties zijn: hypotensie 4,6%, vasculaire punctie 3,8%, pleurale punctie 1,1% en pneumothorax 0,5%.4

onbedoelde pleurale punctie kan niet herkend worden, omdat er een kort maar effectief interpleuraal blok ontstaat. De werkelijke frequentie van deze complicatie kan daarom meer dan 1,1% bedragen, met name bij de craniale benadering. Als pleurale punctie wordt gewaardeerd, kan een interpleuraal blok opzettelijk worden uitgevoerd en een katheter ingebracht om de analgesie te verlengen. Pneumothorax volgt slechts zelden pleurale punctie, maar wanneer het optreedt, is het meestal klein en kan daarom conservatief worden beheerd.Spanningspneumothorax is een mogelijke complicatie bij geventileerde patiënten, maar er zijn nog geen gevallen gemeld.

bilateraal blok is gemeld in maximaal 10% van de gevallen, wat meestal te wijten is aan epidurale verspreiding en minder vaak aan massale beweging van het geneesmiddel over de middellijn in het prevertebrale vlak. Epidurale verspreiding komt vaker voor bij een meer mediale injectieplaats en bij kathetertechnieken, hoewel de blokverdeling aan de contralaterale zijde doorgaans minder is.

Ipsilateraal Horner ‘ s syndroom is een vaak voorkomende bijwerking met blokken die zich uitstrekken tot T1 en T2. Totale spinale anesthesie is zeer zeldzaam en is slechts tweemaal gemeld in de wereldliteratuur. Echter, als het vlak van aanpak van de naald dicht bij de middellijn ligt, kan de durale manchet rond de intercostale zenuw worden gepenetreerd.2

conclusie

PVB ‘ s zijn gemakkelijk uit te voeren, hebben een hoog succespercentage en bieden significante potentiële voordelen voor patiënten, vergeleken met andere regionale technieken en opioïden gebaseerde analgesie. PBB ‘ s worden geassocieerd met een laag aantal complicaties. De kans op significante morbiditeit op lange termijn is laag.

PVB ‘ s moeten sterk worden overwogen voor alle unilaterale chirurgie in de thoracale of abdominale regio als alternatief voor thoracale epidurale of systemische opiaat analgesie.

belangenconflict

geen aangegeven.