podsumowanie

Tło: krwiak Rectus sheath (RSH) jest rzadkim, ale potencjalnie niebezpiecznym podmiotem klinicznym, który wymaga nadzoru lekarskiego. Opis przypadku: tutaj omawiamy jeden z takich przypadków, który opisuje śmiertelny przebieg spontanicznego RSH podczas przyjęcia do szpitala. Wniosek: Zwykle RSH występuje jako minimalny obrzęk ściany brzucha z samoograniczającym się przebiegiem, ale w przypadku krwiaka i progresji wielkości konieczne są szczególne środki zachowawcze lub inwazyjne, aby zapobiec poważnym powikłaniom, w tym wstrząsowi hipowolemicznemu i śmierci.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

wprowadzenie

spontaniczny krwiak pochwy (RSH) jest zwykle wynikiem leczenia przeciwzakrzepowego, a leczenie zachowawcze jest wystarczające w większości przypadków. Napięcie mięśni brzucha (kaszel, kichanie lub ćwiczenia) może być czynnikiem wytrącającym, ale może być również nieobecny w wielu przypadkach.

konserwatywne podejście polega na przerwaniu leczenia przeciwzakrzepowego i antyagregacyjnego, korekcji parametrów krzepnięcia i przywróceniu objętości krwi. Poza terapią przeciwzakrzepową można wymienić inne czynniki predysponujące i przyczyniające się do tego, np. otyłość, leczenie kortykosteroidami, nadciśnienie tętnicze, ciąża, wcześniejsze operacje brzucha i trombofilia .

w przypadku większych krwiaków wymagana jest hospitalizacja, aby możliwe było wczesne wykrycie powikłań i objawów rozszerzenia krwiaka, co jest niezbędne do odpowiedniej terapii. Objawy niestabilności hemodynamicznej, pęknięcia dootrzewnowego lub ucisku narządu w jamie brzusznej z zespołem ciasnoty przedziałów ciasnoty wymagają inwazyjnego podejścia, tj. chirurgicznej hemostazy lub embolizacji tętnic.

tomografia komputerowa (CT) jest złotym standardem w diagnostyce RSH i może pomóc odróżnić RSH od innych patologii w jamie brzusznej. USG może być przydatne jako część dalszych badań kontrolnych .

Prezentacja przypadku

51-letnia kobieta z trwałym migotaniem przedsionków w wywiadzie, chorobą Hashimoto i nadciśnieniem tętniczym została przyjęta na oddział Reumatologiczny z powodu nasilenia się bólu prawego ramienia i obustronnego nadgarstka związanego z wysoką gorączką (39 °C) i podwyższonymi markerami zapalnymi (leukocytoza 22 × 109/l i białko C-reaktywne 326 mg/l). Po scyntygrafii kości i prześwietleniu rentgenowskim ustalono rozpoznanie polimialgii reumatycznej. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany wynosił 0.Pomimo leczenia Martefaryną czas częściowej tromboplastyny (PTT) wynosił 75 s, a liczba trombocytów 230 000 µl. Ponadto stwierdzono obrzęk prawej nogi, a USG dopplerowskie ujawniło zakrzepicę żył głębokich poniżej trifurkacji podkolanowej. Podczas 6 dni hospitalizacji pacjent otrzymywał przeciwzapalne leczenie steroidowe (prednizon), antybiotykoterapię (klindamycynę i cyprofloksacynę) oraz podskórne (prawe i lewe ramię) zastrzyki terapeutycznej enoksaparyny (2 × 60 mg). Podawano antybiotyki, aby zapobiec rozwojowi septycznego zapalenia stawów (wysoka gorączka i wysoki poziom markerów zapalnych mogły być tego objawem). Nie wykryto objawów septycznej małopłytkowości (liczba trombocytów wynosiła 200 000-250 000 na µl krwi). Rankiem dnia 7, rozwinęła duży widoczny i namacalny krwiak ściany brzucha w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała RSH o wymiarach 8,2 × 3 × 6,3 cm w prawym dolnym kwadrancie ściany brzucha, bez aktywnego wynaczynienia kontrastu i bez dootrzewnowego wykrywania krwi (fig. 1, 2). Badanie fizykalne i tomografia komputerowa nie wykazały innych krwiaków, a parametry krzepnięcia w tym czasie były następujące: PTT 105 s i liczba trombocytów 210 000 na µl krwi.

poziom hemoglobiny wynosił 84 g / dl; pacjent miał stabilne parametry życiowe, więc nasze początkowe podejście opierało się na zachowawczych środkach, które obejmowały niskocząsteczkową heparynę i przerwanie steroidów, opioidowe środki przeciwbólowe, opakowania z lodem i ściskanie ściany brzucha. Ponadto podano kwas traneksamowy, 2 jednostki świeżo mrożonego osocza (FFP) i 4 jednostki koncentratu krwinek czerwonych (PRBC). Ponieważ niska wartość hemoglobiny utrzymywała się nawet po transfuzji PRBC, wykonaliśmy selektywną angiografię przezskórną z zamiarem przeprowadzenia embolizacji tętniczej, ale nie było wykrywalnego aktywnego krwawienia z tętnicy nadbrzusznej dolnej lub jej gałęzi.

jednak w ciągu następnych 8 godzin poziom hemoglobiny pacjenta spadł do 72 g/dl, a ciśnienie krwi wynosiło 90/60 z częstoskurczem 130. Krwiak stawał się coraz większy. Została przeniesiona na oddział intensywnej terapii w celu reanimacji i monitorowania. W ciągu następnych kilku godzin jej funkcje życiowe zostały ustabilizowane za pomocą resuscytacji płynnej i tlenu, ale poziom hemoglobiny nie mógł być utrzymywany powyżej 80 mg nawet po 6 kolejnych jednostkach PRBC i 2 jednostkach FFP.

w tym momencie pacjentowi zaproponowano terapię chirurgiczną, ale odmówiono jej, a nawet po ocenie psychiatrycznej i konsultacji podpisała świadomy formularz odmowy. Po czterech kolejnych transfuzjach PRBC i 16 h po wystąpieniu objawów, pacjent stał się niestabilny hemodynamicznie; jednak odmówiła intubacji i operacji, więc wykonaliśmy kolejną tomografię, która wykazała progresję krwiaka ściany brzucha, który teraz ściskał struktury wewnątrzbrzuszne, wypełniając całą jamę miednicy i osiągając poziom prawego marginesu żebrowego. Ponadto obserwowano umiarkowaną ilość wolnej krwi dootrzewnowej. Wkrótce potem pacjent doznał zatrzymania oddechu i akcji serca z powrotem samoistnego krążenia po 10 minutach resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Ponieważ była intubowana i nieprzytomna, jej rodzina zatwierdziła dalsze środki chirurgiczne, a pacjent został zabrany na salę operacyjną w celu chirurgicznej hemostazy i ewakuacji krwiaka.

śródoperacyjnie, po otwarciu powięzi mięśnia przedniego odbytnicy, chirurg znalazł i ewakuował 4 l krwiaka częściowo skoagulowanego pozaotrzewnowo i 1 litr krwiaka dootrzewnowo. Nie było aktywnego krwawienia. Hemostazę w przestrzeni międzyzębowej osiągnięto przez pakowanie gazami, ale pod koniec zabiegu pacjent ponownie doznał zatrzymania krążenia i zmarł z powodu wstrząsu krwotocznego pomimo intensywnych środków resuscytacyjnych.

dyskusja

Nasz artykuł przedstawia rzadki przypadek spontanicznego RSH, który był ściśle obserwowany i leczony pod nadzorem lekarza; z powodu odmowy leczenia chirurgicznego pacjent miał jednak śmiertelny skutek. Istnieje bardzo niewiele artykułów naukowych na temat chirurgicznego zarządzania RSH, ponieważ większość przypadków jest leczona nie chirurgicznie, ale nasz przypadek dowodzi, że krwiak może się rozwinąć i prowadzić do niestabilności hemodynamicznej i śmierci w ciągu 24 godzin po wystąpieniu choroby, pomimo agresywnych środków resuscytacyjnych. Nie możemy być pewni, czy terapia antykoagulacyjna i steroidowa miała wpływ na rozwój RSH w tym przypadku, ale możemy potwierdzić, że nie doszło do urazu brzucha i że nie podano zastrzyków enoksaparyny bezpośrednio w ścianę brzucha.

nasza wstępna i kontrolna tomografia komputerowa jamy brzusznej obiektywnie określiła postęp krwiaka, a także rozwój pęknięcia dootrzewnowego i zespołu ciasnoty jamy brzusznej.

zasugerował klasyfikację RSH na trzy typy w oparciu o wyniki badań tomografii komputerowej. Krwiak typu 1 jest zarówno domięśniowy, jak i jednostronny i nie rozcina się wzdłuż płaszczyzn powięziowych. Typ 2 jest domięśniowy, choć z krwią między mięśniem a powięzią poprzeczną. Może być jednostronna, ale zwykle obustronna i nie obserwuje się obecności krwi w przestrzeni prewencyjnej. W krwiaku typu 3 Krew jest obserwowana między powięzią poprzeczną a mięśniem, w otrzewnej iw przestrzeni prewencyjnej. Można zaobserwować efekt hematokrytu, a czasami Wytwarza się hemoperitoneum. Typ 1 i 2 może wymagać hospitalizacji i (choć mniej powszechne) transfuzje krwi; jednak większość pacjentów są odprowadzane do domu w ciągu 5 dni, i inwazyjne leczenie jest prawie nigdy nie wymagane. Typ 3 często wymaga transfuzji, ale tylko rzadko może rozwinąć się niestabilność hemodynamiczna, której nie można kontrolować za pomocą FFP i resuscytacji płynów; takie niestabilne pacjenci mogą wymagać interwencji chirurgicznej.

nie ma jasnych wytycznych dotyczących podejścia terapeutycznego w RSH; niemniej jednak, indywidualne podejmowanie decyzji klinicznych powinno opierać się na obecności pewnych niepokojących objawów przedmiotowych i podmiotowych, takich jak: powiększające się krwiaki, niestabilność hemodynamiczna nie reagująca na resuscytację płynną, oznaki podrażnienia otrzewnej, oporny ból i uporczywe objawy żołądkowo-jelitowe lub moczowe .

inne czynniki, które należy wziąć pod uwagę to przyczyna, wielkość lokalizacji i progresja krwiaka, stan ogólny i choroby współistniejące pacjenta, stan krzepnięcia, stabilizacja hematokrytu po transfuzji krwi i dostępność radiologa interwencyjnego. Uważamy niestabilność hemodynamiczną i zespół ciasnoty brzusznej za bezwzględne wskazania do leczenia chirurgicznego. W innych przypadkach początkowe podejście zachowawcze jest uzasadnione i polega na usunięciu czynników predysponujących, transfuzji krwi, korekcji koagulacji, oblodzenia, kompresji krwiaka zewnętrznego, leczenia bólu i regulacji ciśnienia krwi .

ponieważ liczba podawanych jednostek RBC nie jest określona jako wartość, która pomaga określić wskazania do inwazyjnego podejścia, sugerujemy, aby jeśli pacjent pozostaje niestabilny po 6-8 jednostkach PRBC w ciągu 24 godzin, podejście inwazyjne powinno być rozważone nie tylko ze względu na ryzyko progresji krwawienia, ale także z powodu ostrego uszkodzenia płuc związanego z transfuzją.

istnieją dwie metody inwazyjne, tj. angiografia terapeutyczna z embolizacją krwawiącego naczynia, która stała się obecnym leczeniem z wyboru, i terapia operacyjna z ewakuacją krwiaka, podwiązaniem krwawiących naczyń i drenażem zamkniętym ssącym. Leczenie inwazyjne ma wysoki wskaźnik sukcesu, a nawroty po takiej terapii nie zostały zgłoszone .

wniosek

w większości przypadków RSH jest warunkiem samoograniczenia; jednak nasz przypadek sugeruje, że niektóre RSH mogą obrać nieprzewidywalny kurs i nie mogą być skutecznie zarządzane przy konserwatywnym podejściu, nawet jeśli są wykonywane w szpitalu, w którym dostępne są wszystkie środki medyczne i intensywnej terapii. Jeśli nie ma odpowiedniej odpowiedzi klinicznej i hematokrytu na ponowne zakrzepanie i transfuzje PRBC, klinicysta powinien mieć niski próg inwazyjnego podejścia, ponieważ u tych pacjentów może wystąpić poważny kompromis hemodynamiczny z powiązaną śmiertelnością.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

nie ma konfliktu interesów dla żadnego z autorów.

Author Contacts

Szczegóły artykułu / publikacji

Prawa autorskie / dawkowanie leku / Zrzeczenie się odpowiedzialności

Prawa autorskie: Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserowania, nagrywania, kopiowania lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
dawkowanie leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.