8-letnie dziecko z opóźnionym rozpoznaniem zespołu Nethertona
Streszczenie
zgłaszamy 8-letniego chłopca z zespołem Nethertona, który został błędnie zdiagnozowany i potraktowany jako ciężkie atopowe zapalenie skóry. Rozpoznanie zespołu Nethertona zostało postawione dopiero w wieku 8 lat. Omawiamy pułapki w diagnostyce i ostrzegamy lekarzy o prawidłowej i wczesnej diagnozie tego zespołu. Dziecko było leczone małą dawką (0,25 mg/kg) doustnej acitretyny i miejscowym środkiem nawilżającym z wyraźną poprawą skóry i świądem w ciągu 2 miesięcy. Po 6 miesiącach obserwacji skóra była prawie wolna od rumienia i łuszczenia, a włosy były dłuższe i mocniejsze. Dawkę acitretyny zmniejszono do 0,12 mg/kg mc. przez kolejne 6 miesięcy, a następnie przerwano.
1. Wprowadzenie
zespół Nethertona jest autosomalnym recesywnym zaburzeniem rogówki charakteryzującym się triadą wrodzonej erytrodermy rybiej łuski/rybiej łuski linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (włosy bambusowe) i skazą atopową. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1958 roku przez Earla Nethertona, który zgłosił dziewczynę z rumieniowatym łuszczącym się zapaleniem skóry i bambusowymi węzłami w jej rzadkich, kruchych włosach . Choroba nosi teraz jego imię.
opisujemy Malajskiego chłopca z zespołem Nethertona, u którego diagnoza została postawiona dopiero w wieku 8 lat. Omawiamy pułapki w diagnostyce i ostrzegamy lekarzy o prawidłowej i wczesnej diagnozie tego zespołu.
2. Opis przypadku
8-letni malajski chłopiec z uogólnionymi migrującymi serpiginous swędzącymi łuskami i rzadkimi włosami. Urodził się w wieku 25 lat w 39 tygodniu ciąży po nieskomplikowanej ciąży i prawidłowym porodzie pochwy. Rodzice nie byli porozumiewaczami. Zauważono, że ma erytrodermę i złuszczanie obejmujące większość ciała krótko po urodzeniu. Lekarz zdiagnozował u niego ciężkie atopowe zapalenie skóry i zastosował intensywne środki zmiękczające, kortykosteroidy i inhibitor kalcyneuryny. Erupcja woskowana i słabła, ale nigdy nie została całkowicie usunięta. Nie stwierdzono nawracających zakażeń skóry, górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego w wywiadzie. Etapy rozwoju były normalne. Dziecko miało atopowe zapalenie skóry i astmę oraz było uczulone na jaja i orzechy. Nie miał historii rodzinnej, anomalii włosów ani podobnych zaburzeń skóry. Jego 45-letni ojciec miał alergiczny nieżyt nosa, a 10-letnia siostra atopowe zapalenie skóry i astmę.
podczas badania jego wzrost wynosił 124 cm (25 percentyl), a waga 21,5 kg (10 percentyl). Na ciele występowały rozległe serpiginowe, rumieniowate plamy z obosiecznym łuszczeniem obwodowym typowym dla rybiej łuski linearis circumflexa (ryc. 1). Skóra była sucha z lichenifikacją zgięciową. Włosy głowy były krótkie, kruche i rzadkie. Rzęsy i brwi były rzadkie. Badanie trichoskopowe włosów skóry głowy wykazało trichorrhexis invaginata (włosy bambusowe) (ryc. 2). Reszta badania była normalna.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed „irregular” acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). Immunohistochemia przy użyciu swoistych przeciwciał wykazała całkowity brak inhibitora Lymphoepithelial Kazal-type-related inhibitor (LEKTI) w próbce biopsji.
pacjentowi podawano doustnie acitretynę w dawce 0,25 mg / kg i miejscowo stosowany środek nawilżający z wyraźną poprawą zmian skórnych i świądu w ciągu 2 miesięcy. Leczenie było dobrze tolerowane bez istotnych działań niepożądanych. Po 6 miesiącach obserwacji skóra była prawie wolna od rumienia i łuszczenia, a włosy były dłuższe i mocniejsze. Dawkę acitretyny zmniejszono do 0,12 mg/kg mc. przez kolejne 6 miesięcy, a następnie przerwano. Proponowano również poradnictwo genetyczne.
3. Dyskusja
zespół Nethertona jest spowodowany mutacjami linii zarodkowej w inhibitorze proteazy serynowej genu Kazal typu 5 (SPINK5) zlokalizowanym na chromosomie 5q31-32 . Gen koduje kinazę białkową serynową znaną jako inhibitor Limfoepitelialny typu kazal (LEKTI), wyrażoną w powierzchni śluzówki i nabłonka . Mutacje te powodują niezakłóconą aktywność proteaz naskórkowych, co prowadzi do przedwczesnego złuszczania warstwy rogowej i upośledzenia bariery skórnej. Szacuje się, że warunek dotyka 1 na 100,000 do 200,000 żywych urodzeń.
klinicznie zespół Nethertona charakteryzuje się triadą wrodzonej ichthyosiform erytroderma / rybia łuska linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata („bamboo hair „lub” piłka i gniazdo ” deformacja wału włosów) i skazy atopowej . Wrodzona erytrodermia ichtiosiform jest często obecny przy urodzeniu lub wkrótce potem i objawia się jako uogólniona erytrodermia i złuszczanie. Niektóre niemowlęta rodzą się z błoną kolodionową. Z biegiem czasu, erytrodermia ewoluuje w rybiej łuski linearis circumflexa charakteryzuje migrujących, serpiginous, rumieniowaty, plamy / płytki z łusek obosiecznych na obrzeżach . Świąd jest cechą stałą . Rybia łuska linearis circumflexa woski i zanika przez całe życie pacjenta . Lichenification antecubital i podkolanówki fossae jest powszechne .
włosy są zazwyczaj bezwładne, suche, rzadkie, krótkie, zrośnięte, łamliwe i łatwo łamliwe . Trichorrhexis invaginata włosów i brwi, z powodu invaginacji dystalnej części trzonu włosa do części proksymalnej, jest patognomoniczny dla zespołu Nethertona . Kiedy włosy pękają w miejscu inwazji, wygląd symuluje „golf tee” lub „matchstick”. Niektórzy pacjenci mogą mieć trichorrhexis nodosa i pili torti. Nieprawidłowości w trzonie włosa zwykle nie rozwijają się aż do późnego niemowlęctwa lub wczesnego dzieciństwa i są najlepiej wizualizowane na trichoskopii lub trichogramie .
objawy atopowe obejmują atopowe zapalenie skóry, astmę, alergiczny nieżyt nosa, pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne związane z pokarmem, hipereozynofilię krwi i podwyższone stężenie IgE w surowicy .
nawracające infekcje, zwłaszcza bakteryjne Zakażenia skóry, są częste i występują u co najmniej 30% chorych . W jednym badaniu nawracające zakażenia występowały u prawie wszystkich chorych pacjentów . Inne niespójne cechy, które mogą być obecne obejmują nietolerancję ciepła, upośledzenie umysłowe, opóźnienie wzrostu, hipoalbuminemia, enteropatia i zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki .
w obecności charakterystycznych wyników skórnych (ichthyosiform erytroderma/rybia łuska linearis circumflexa), trichorrhexis invaginata, skaza atopowa i pozytywny wywiad rodzinny, diagnoza jest prosta. Jednak, gdy funkcje są nietypowe lub nieobecne, diagnoza może być opóźniona lub pominięta.
zespół Nethertona może być błędnie zdiagnozowany jako atopowe zapalenie skóry ze względu na obecność wyprysków w zespole Nethertona i osobistą/rodzinną historię atopii, co zilustrowano w niniejszym przypadku. Jest to szczególnie ważne, gdy specyficzne cechy, takie jak rybia łuska linearis circumflexa; rzadkie, krótkie i łamliwe włosy; i trichorrhexis invaginata nie są widoczne. Ogólnie rzecz biorąc, trichorrhexis invaginata i rybia łuska linearis circumflexa nie stają się widoczne dopiero po jednym roku życia i dwa lata życia, odpowiednio . Ponadto, stężenie IgE w surowicy krwi jest tylko nieznacznie podwyższone we wczesnym stadium zespołu Nethertona i dlatego nie może być stosowane do różnicowania tych dwóch stanów.
w niniejszym przypadku, chociaż dziecko miało erytrodermię i złuszczanie wkrótce po urodzeniu, diagnoza Nethertona została pominięta, ponieważ nie było historii rodzinnej zespołu i włosy nie zostały naruszone we wczesnym dzieciństwie oraz fakt, że włosy mogą być rzadkie u zdrowych niemowląt w pierwszych miesiącach życia. Ponadto charakter i nasilenie zmian skórnych są zmienne między pacjentami i wewnątrz nich, co utrudnia diagnozę. Również rybia łuska linearis circumflexa może nie zawsze być obecny i może naprzemiennie z rumieniowatokrwinkowych blaszek .
zazwyczaj diagnoza jest opóźniona aż do pojawienia się trichorrhexis invaginata, który jest patognomoniczny. Dlatego badanie włosów za pomocą trichoskopii lub trichogramu powinno być przeprowadzone wcześnie, aby diagnoza nie została pominięta lub opóźniona. Nie jest niczym niezwykłym, że setki włosów należy zbadać przed włosem z trichorrhexis invaginata można znaleźć . Nieprawidłowości trzonu włosa najlepiej uwidaczniają się we włosach brwi . Rozpoznanie można potwierdzić, jeśli to konieczne, poprzez identyfikację mutacji linii germinalnej SPINK5 poprzez sekwencjonowanie DNA . Jednak koszt przeprowadzenia analizy sekwencjonowania DNA ogranicza jego zastosowanie w diagnostyce .
obecnie nie jest znane wyleczenie lub zadowalające leczenie zespołu Nethertona. Metody leczenia, takie jak miejscowe kortykosteroidy, miejscowe inhibitory kalcyneuryny, miejscowe retinoidy, wąskopasmowa fototerapia ultrafioletowa B, psoralen i napromienianie ultrafioletowe oraz doustna acitretyna były stosowane z różnym powodzeniem . Nevet et al. leczono 6-miesięczną dziewczynkę z zespołem Nethertona doustną acitretyną w dawce 1 mg / kg mc. i miejscowymi środkami utrzymującymi wilgoć, co doprowadziło do znacznej poprawy rumienia i skalowania . Lazaridou et al. U 14-letniego mężczyzny podawano doustnie acitretynę w dawce 0,2 mg / kg mc., co powodowało stopniową remisję zmian skórnych . Z drugiej strony, inni badacze stwierdzili, że leczenie doustną acitretyną pogarsza stan skóry . Niniejszy raport wykazał, że niska dawka (0,25 mg/kg mc.) doustnej acitretyny była skuteczna w leczeniu skórnych objawów tej choroby. Dożylna immunoglobulina i anty-TNF-α to nowe możliwości terapeutyczne u osób z ciężką chorobą . Oczekuje się, że dalsze zrozumienie podstawowej patofizjologii zmian skórnych doprowadzi do bardziej skutecznych metod terapeutycznych.
4. Wniosek
w obecności charakterystycznych zmian skórnych, trichorrhexis invaginata, skazy atopowej i pozytywnego wywiadu rodzinnego, rozpoznanie zespołu Nethertona jest proste. Jednak, gdy funkcje są nietypowe lub nieobecne, diagnoza może być opóźniona lub pominięta. Zazwyczaj diagnoza jest opóźniona aż do pojawienia się trichorrhexis invaginata, który jest patognomoniczny. Badanie włosów należy przeprowadzić wcześnie, aby diagnoza nie została pominięta ani opóźniona.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.