Streszczenie

Na Całym Świecie shigelloza jest istotnym problemem zdrowia publicznego, związanym z prawie milionem zgonów rocznie. Około pół miliona przypadków zakażenia Shigella jest zgłaszanych rocznie w Stanach Zjednoczonych. Bakteremia Shigella jest niezbyt częsta i ogólnie obserwowana u dzieci i dorosłych z obniżoną odpornością. Przedstawiamy przypadek bakteriemii Shigella sonnei z wyraźnym zaburzeniem czynności wątroby u 27-letniego wcześniej zdrowego homoseksualnego mężczyzny z historią Roux-en-y gastric bypass, który przedstawił na izbie przyjęć z 4-dniową historią luźnego wodnistego stolca, skurczów brzucha, nudności i wymiotów oraz żółtej skóry trwającej 2 dni. Podobne choroby biegunki zgłaszał w dwóch bliskich kontaktach w poprzednich dniach. Podczas badania był w pełni zorientowany, ale odwodniony, miał żółtaczkę i gorączkę. Dane laboratoryjne wykazały WBC 2200 / µL, zwiększenie aktywności AspAT i AlAT(201 J. M./L, 73 J. M./L resp.), prawidłową fosfatazę alkaliczną, podwyższone stężenie bilirubiny całkowitej i bezpośredniej 8, 2 mg/dL i 4, 4 mg/dL, albuminę 3, 2 g/dL, INR 2, 9, czas protrombinowy 31, 7 i liczbę płytek krwi 96 000/µL. Badania na zakaźne, autoimmunologiczne i wywołane lekami zapalenie wątroby, chorobę Wilsona i hemochromatozę były negatywne. USG jamy brzusznej i tomografia komputerowa brzucha wykazały stłuszczenie wątroby i prawostronne zapalenie jelita grubego. Kał i Posiew krwi wykazały obecność shigelli sonnei. Był leczony cyprofloksacyną z poprawą czynności wątroby. Kolejne badanie krwi 4 miesiące później mieściło się w granicach normy.

1. Wprowadzenie

Na Całym Świecie Shigella jest powszechną bakteryjną przyczyną czerwonki i rzadko powoduje bakteriemię u gospodarza z obniżoną odpornością . Zakażenie jest bardziej powszechne w krajach rozwijających się i obszarach o złej higienie i zanieczyszczonych źródłach wody, ale odnotowano transmisję seksualną wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM) . Zgłaszamy przypadek bakteriemii Shigella u homoseksualnego mężczyzny powikłanej dysfunkcją wątroby.

2. Opis przypadku

27-letni afroamerykański mężczyzna z historią chorobliwej otyłości po obejściu żołądka Roux-en-y 9 lat wcześniej wykazywał bolesną niezabloodowaną biegunkę śluzowatą, żółtaczkę i ciemny mocz trwający cztery dni. Opisał Ostatnie podróże z rodziną do nadmorskiego kurortu w Stanach Zjednoczonych, podczas których zauważył, że dwóch członków rodziny zachorowało na samoograniczoną chorobę biegunkową. Trzy dni po ekspozycji zauważył skurcze brzucha, a następnie wodniste żółte stolce bez krwi. Miał również sporadyczne nudności i Epizod bilious wymioty i raporty nie jeść od początku choroby biegunki. Zauważył 17-kilogramową utratę wagi w ciągu 1 tygodnia. Nie miał gorączki, dreszczy ani wysypki. Nie było wcześniejszych historii jedzenia niegotowanych ryb lub mięs i nie miał narażenia na kleszcze. Historia leczenia obejmowała lizynopryl i amlodypinę, a on odmawiał przyjmowania nowych leków lub spożywania alkoholu. Przyznał się do stosunku homoseksualnego.

był ciężko chory na twardówkę i suchą błonę śluzową. Oznaki życiowe wykazały niską gorączkę 100.2°F i tętno 126 uderzeń na minutę. Badania serca, płuc i skóry były nijakie. Brzuch był rozlany z nadpobudliwymi odgłosami jelit bez oznak otrzewnej.

dane laboratoryjne były znamienne dla leukopenii 2200/µL, hemoglobiny 12, 7 g/dL, prawidłowej liczby płytek krwi 158 000/µL, sodu 128 meq/L i potasu 3, 2 meq/L, ostrego uszkodzenia nerek z kreatyniną 1, 59 mg/dL (wartość początkowa 0, 63 mg/dL), BUN 41 mg/dL i luki anionowej 19. Po dożylnym nawodnieniu hemoglobina spadła do 10,1 g / dL, a płytki krwi do 96 000 / µL. Sód, bułka i kreatynina również poprawiły się wraz z nawodnieniem. Stwierdzono również zwiększenie aktywności aminotransferaz AspAT 201 J.M./L i AlAT 73 J. M./L, zwiększenie stężenia bilirubiny całkowitej 8,2 mg/dL, stężenia bilirubiny bezpośredniej 4,4 mg/dL, prawidłowej fosfatazy alkalicznej 66 J. M./L, albuminy 3,2 g/dL, prawidłowej lipazy 40 J. M./L i stężenia mleczanów 3,5 meq/L. INR zwiększono do 1,8, jednak prawidłowa Haptoglobina wynosiła 236 mg/dL (36-195 mg/dL). i LDH 177 J. M./L (normalne: 94-202 J. M./L). Brak wyników badania wirusowego zapalenia wątroby. U pacjenta nie stwierdzono również zakażenia HIV, CMV, EBV i parwowirusem B19. Poziom Tylenolu w normie. Badanie moczu wykazało umiarkowane stężenie bilirubinurii. Badanie stolca było dodatnie dla Shigella sonnei, ale poza tym było ujemne dla bakterii, komórek jajowych lub pasożytów. Rickettsia Rickettsii IgM był pozytywny i był leczony doksycykliną. Inne badania infekcji przenoszonej przez kleszcze, w tym Borelioza, Babesia, Ehrlichia i Anaplasma, były negatywne. Badania autoimmunologiczne, w tym ANA, mięśnie przeciwzmarszczkowe, mikrosomy wątroby/nerek i przeciwciała mitochondrialne były ujemne. Alfa-1 antytrypsyna i Ceruloplazmina były również normalne.

USG jamy brzusznej wykazało rozproszone zwiększenie heterogenicznej echogeniczności wątroby z podstawową hepatomegalią zgodną ze stłuszczeniem wątroby. Hepatoportal duplex wykazał patentową żyłę wrotną i tętnicę wątrobową. Tomografia komputerowa brzucha i miednicy była istotna dla stłuszczenia wątroby, hepatomegalii, łagodnego prawego zapalenia jelita grubego i braku kamieni żółciowych. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) nie była wyróżniająca się przy normalnym wewnątrz – i pozawątrobowym drzewie żółciowym.

podczas leczenia szpitalnego stężenie bilirubiny w surowicy spadło do 9 mg/dL, a INR osiągnęło wartość szczytową 2,9. Pacjent nie był encefalopatyczny. Ze względu na zbliżającą się niewydolność wątroby zalecono przeniesienie pacjenta do centrum Transplantacyjnego, ale odmówił. Leczono go n-acetylocysteiną. Hodowla krwi początkowo zgłaszana jako Gram-ujemne pręty przypuszczalnie Escherichia coli (E. coli) została później potwierdzona jako Shigella sonnei. Posiew moczu pozostał negatywny. Podawano mu cyprofloksacynę w oparciu o wyniki czułości z poprawą częstości biegunek i tendencją spadkową aktywności aminotransferaz. Pozostał stabilny i został zwolniony do domu w dniu 8. 4 miesiące później dobrze sobie radził z prawidłową liczbą komórek, prawidłową czynnością wątroby i nerek.

3. Dyskusja

Shigella ma niską dawkę zakaźną, wymagającą aż 10 organizmów do zakażenia i jest łatwo przenoszona z osoby na osobę . Ogniska są powszechne w ośrodkach opieki dziennej, instytucjach i obszarach miejskich o zatłoczonych warunkach życia . W Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych transmisja jest zwykle odchodem od chorego objawowego, a zanieczyszczenie kałem surowych warzyw zostało zidentyfikowane w ogniskach . Średni okres inkubacji wynosi trzy dni, a pacjenci zwykle prezentują małą objętość wodnistą do śluzówki biegunki, ból brzucha, wymioty, gorączkę i krwawą biegunkę.

Shigella sonnei jest odpowiedzialna za trzy czwarte wszystkich przypadków w USA, podczas gdy Shigella flexneri jest dominująca w krajach rozwijających się . Powikłania wahają się od rzadkich powikłań jelitowych toksycznego megakolonu, niedrożności jelit do układowych powikłań hipowolemii, drgawek, hiponatremii i reakcji białaczkowej.

ten przypadek jest wyjątkowy z kilku powodów, po pierwsze dlatego, że bakteriemia Shigella jest rzadka u dorosłych, a nawet mniej powszechna w przypadku braku podstawowej immunosupresji . Nasz pacjent nie miał obniżonej odporności, a rozległe badania mające na celu wykrycie predyspozycji były negatywne. Pacjent miał Roux-en-y bajpas żołądkowy w wywiadzie i nie można jednoznacznie wykluczyć możliwości wystąpienia niedoboru składników odżywczych. Morduchowicz i in. zgłoszono 27 przypadków bakteriemii Shigella, z których 16 miało podłoże predysponujące . Appannanavar et al. odnotowano również przypadek bakteriemii u pacjenta po przeszczepieniu nerki, a w literaturze opisano dwa inne przypadki po przeszczepieniu nerki. Hawkins et al. przedstawiono łącznie 9 przypadków bakteriemii Shigella u dorosłych z współistniejącymi chorobami predysponującymi, w tym stosowanie leków immunosupresyjnych, cukrzycy, alkoholowej choroby wątroby, HIV/AIDS i nowotworów złośliwych . Podobnie jak w naszym przypadku, Huynh et al. przedstawił zdrowego mężczyznę bez zidentyfikowanych chorób współistniejących; był MSM .

wśród MSM odnotowano coraz częstsze przypadki Szigelozy . W serii 466 przypadków bakteriemii Shigella dwie trzecie zgłoszonych przypadków u dorosłych mężczyzn było w MSM . Ognisko Shigella wśród MSM odnotowano również w Europie, USA i Australii . Nie ma wzrostu częstości występowania bakteriemii Shigella wśród osób zakażonych HIV, chociaż odnotowano zwiększoną śmiertelność u pacjentów zakażonych HIV z bakteriemią Shigella .

dodatkowo, zgodnie z naszą wiedzą, jest to pierwszy zgłoszony przypadek wątrobowej manifestacji Szigelozy u osoby dorosłej. Nasz pacjent miał koagulopatię z bilirubinemią, podwyższoną transaminazą i małopłytkowością, ale nie był encefalopatyczny, a zatem z definicji nie w piorunującej niewydolności wątroby. Badania dotyczące wirusowego zapalenia wątroby, toksycznego lub lekowego zapalenia wątroby, autoimmunologicznego zapalenia wątroby, choroby Wilsona, złośliwej lub naczyniowej etiologii były ujemne w przypadku bakteriemii Shigella. Jego podstawowa choroba wątroby mogła odegrać pewną rolę. Pomimo braku encefalopatii, nasz pacjent został rozważony do skierowania do centrum transplantacji, biorąc pod uwagę wzrost bilirubiny i INR dotyczący zbliżającej się piorunującej niewydolności wątroby. Kierując się dowodami na zwiększone przeżycie bez przeszczepu w niewydolności wątroby, był leczony N-acetylocysteiną, gdy odmówił przeniesienia. Należy zauważyć, że czynność wątroby poprawiła się wraz z leczeniem zakażenia Shigella. Przypadek piorunującej niewydolności wątroby u trzyipółletniego chłopca z bakteriemią Shigella spowodował również poprawę kliniczną i biochemiczną dzięki leczeniu shigellozy .

Nasz pacjent miał pozytywny wynik na Rickettsia rickettsii IgM i uznano to za fałszywie pozytywny wynik przy braku wyraźnej gorączki i klasycznej wysypki, która jest obserwowana w 90% przypadków. Również nasz pacjent nie miał innych wspólnych cech gorączki plamistej Gór Skalistych (RMSF), w tym bóle głowy, bóle mięśni i bóle stawów oraz brak wcześniejszej ekspozycji na kleszcze. W wcześniejszych przypadkach RMSF możliwe jest zwiększenie aktywności aminotransferaz i bilirubiny w surowicy oraz wydłużenie czasu protrombinowego; w przypadku indeksu uznano to jednak za mało prawdopodobne wyjaśnienie. Fałszywie dodatnia Rickettsia IgM występuje w obecności innych bakterii patogenu z powodu reaktywności krzyżowej na podobny lipopolisacharyd .

zgłoszono przypadek bakteriemii Shigella u 34-letniego MSM, w którym dodatnia Posiew krwi był początkowo zgłaszany jako E. coli . E. coli i Shigella oba Enterobacteriaceae są genomicznie podobne z identycznymi O-antygenami i podobnymi wyznacznikami zjadliwości . Szybkie metody testowania, takie jak natrix-assisted laser desorption jonization-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) stosowane w wielu diagnostycznych laboratoriach mikrobiologicznych, nie mogą rozróżnić obu tych metod . U pacjentów z niezgodną kulturą stolca Shigella i E. bakteriemia coli, konwencjonalne i serologiczne testy są wymagane, aby prawidłowo zidentyfikować Shigella i zapobiec niepotrzebnemu poszukiwaniu dodatkowego źródła zakażenia.

w literaturze znaleziono 18 zgłoszonych dorosłych przypadków bakteriemii Shigella sonnei. U 14 z 18 pacjentów stwierdzono współistniejącą chorobę o obniżonej odporności, w tym cukrzycę, AIDS, nowotwór złośliwy i przeszczep postorganu (Tabela 1). Jednym z 4 pacjentów bez rozpoznanej współistniejącej choroby był MSM podobny do naszego przypadku. Wszyscy 3 pacjenci z chorobą nowotworową narządu stałego zmarli podczas przebiegu bakteriemii Shigella. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.