Rysunek 4

wizualna kontrola wykresu lejka zarówno przed, jak i po wypłukaniu IOP (Rysunek 4) nie wykazała żadnej asymetrii.

3.4. Wpływ na wynik pierwotny

na wykresie leśnym stworzono pięć badań, które dostarczyły danych (rys. 5). Rysunek 5 podsumowuje wyniki dla miary wyniku IOP. W pięciu badaniach (178 pacjentów) oceniano wpływ na IOP z powodu odstawienia miejscowego PGAs u pacjentów z jaskrą lub nadciśnieniem ocznym w czwartym tygodniu. Dwa badania wykazały utrzymujące się działanie obniżające ciśnienie wewnątrznaczyniowe w stosunku do wartości wyjściowej przed leczeniem po czterech tygodniach od wymywania. Heterogeniczność między badaniami, które badały wpływ na IOP (I2 = 89,3%) była znamienna (wysoka. W badaniach oceniających wpływ wymywania lub odstawienia miejscowego latanoprostu (SMD = -0,53, CI = -1,22, 0,17), zmiana IOP nie różniła się od wartości wyjściowej.

Rysunek 5

3.5. Analiza

w badaniu oceniono 548 prac, z których 56 spełniło kryteria badania. Stwierdziliśmy, że czas wymywania pomiędzy badaniami wahał się od 4-5 dni do 8 tygodni. Siedem z pięćdziesięciu sześciu artykułów miało czas wymywania, który był krótszy niż 4 tygodnie, w zakresie od 4-5 dni do 3 tygodni. Ich Rok publikacji wahał się między 1996 a 2015 r., wykazując brak widocznego standardowego czasu wymywania PGA w ustawieniu badań klinicznych. Średni okres wymywania w recenzowanych artykułach wynosił 4,56 (±1,25) tygodni, a mediana i tryb to 4 tygodnie (rycina 3).

nasza analiza ośmiu artykułów wykazała, że różnica między wyjściowym IOP (obróbka wstępna) a po wypłukaniu IOP była statystycznie istotna tylko w 3 badaniach. Aung et al. przerwano monoterapię PGA przed rozpoczęciem krzyżowego badania unoprostonu i latanoprostu. Sit et al. wypłukał heterogenną grupę pacjentów (niektórzy nie byli wcześniej leczeni, inni byli wcześniej leczeni), a następnie podawał tylko trawoprost przez 4 tygodnie. Uczestnicy zostali wypłukani przez 41-63 godziny, po czym ich IOP został ponownie zmierzony. Tymczasem wyniki badań Kobayashiego i współpracowników wykazały, że po 4-tygodniowym odstawieniu latanoprostu u pacjentów, którzy nadal byli leczeni beta-blokerami i brynzolamidem, nie spodziewano się wzrostu wartości IOP o 25-33% przed leczeniem, a jedynie o 15,4% początkowego wzrostu IOP. Zgodnie z oczekiwaniami, IOP nie powrócił do wartości wyjściowych, ponieważ pacjenci nadal przyjmowali co najmniej jeden inny lek zmniejszający IOP.

pozostała część analizowanych badań nie wykazała statystycznie istotnego efektu. Larsson et al. wykazano, że dotychczas nieleczeni pacjenci z OHT, którzy byli leczeni latanoprostem przez 4 tygodnie, a następnie wypłukiwani przez 4 tygodnie, powrócili do IOPs przed leczeniem. Linden et al. stwierdzono, że u pacjentów leczonych latanoprostem w monoterapii przez co najmniej 6 miesięcy, z większą niż 1 rok, po 14-dniowym okresie wymywania wystąpił znamiennie niższy wskaźnik IOP wynoszący 1,3 mmHg w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Sehi et al. przeanalizowano wyniki wymywania z kohorty pacjentów. 4-tygodniowe wymywanie wykazało IOP 18, 0 mmHg, który był niższy niż nieleczony wyjściowy 18, 8 mmHg. Stewart et al. miał otwartą ocenę czterotygodniowego wymywania latanoprostu u pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni różnymi klasami leków obniżających IOP. W opublikowanych danych nie było wystarczających danych, aby wyciągnąć konkretne wnioski dotyczące czasu wymywania. Wreszcie, Walters et al. oceniano 4-tygodniowe odstawienie PGA u pacjentów wcześniej leczonych lekami obniżającymi ciśnienie wewnątrznaczyniowe i nie stwierdzono statystycznie istotnych zmian po wypłukaniu. Wszyscy uczestnicy przerwali już inne leki do oczu przed badaniem.

w analizie prospektywnej obejmującej 603 pacjentów, Jampel i współpracownicy wykazali, że zmiany IOP spowodowane usuwaniem leku były znacznie mniejsze niż historycznie zgłaszane maksymalne zmiany IOP obserwowane w opublikowanych badaniach w monoterapii po przerwaniu leczenia drugą lub trzecią grupą leków . To odkrycie podkreśla złożoność zrozumienia prawdziwych efektów IOP wypłukiwania jednym środkiem w warunkach klinicznych, w których pacjenci podlegają wielu klasom leków.

z pięciu artykułów włączonych do metaanalizy, wszystkie z wyjątkiem Kobayashiego wykazały powrót do wyjściowego IOP po 3 lub 4 tygodniach wymywania. Uczestnicy badania Kobayashiego kontynuowali stosowanie innych leków wewnątrzgałkowych, podczas gdy w innych badaniach uczestnicy przerwali wcześniejsze krople przed rozpoczęciem każdego badania . Stewart et al. jako pierwsi stwierdzili, że u osób leczonych latanoprostem może wystąpić zmiana czasu powrotu do wyjściowego IOP po wymywaniu. Ponadto wykazano, że efekt wymywania jest dłuższy niż w przypadku brymonidyny. Doszli do wniosku, że okresy wymywania latanoprostu były często dłuższe niż 4 tygodnie (Stewart et al. 2000).

w otwartym badaniu pilotażowym, Dubiner i współpracownicy wykazali, że trawoprost może mieć trwałe działanie obniżające IOP nawet do 84 godzin po podaniu początkowym. Następnie przebadano 34 pacjentów z jaskrą z otwartym kątem przesączania i stwierdzono, że działanie obniżające IOP stwierdzono do 44 godzin po zastosowaniu kropli trawoprostu . Sit i współpracownicy wykazali również , że obniżanie IOP trawoprostu utrzymywało się do 63 godzin po ostatniej dawce, podczas gdy Kurtz i Shemesh odkryli, że w pewnej grupie 20 pacjentów OHT podawanie latanoprostu raz w tygodniu nie było przeciwwskazane do codziennego stosowania leku. Ich wyniki nie różniły się statystycznie do 3 miesięcy obserwacji .

4. Dyskusja

metaanaliza istniejącej literatury wykazała, że po wypłukaniu IOP powrócił do wartości wyjściowych, z maksymalnym zmniejszeniem IOP o 17% (IOPR%) w stosunku do wartości wyjściowych po 4 tygodniach od wypłukania. Spośród ośmiu artykułów, które spełniły kryteria badania, różnica między wyjściowym IOP (obróbka wstępna) a po wypłukaniu IOP była statystycznie istotna tylko w 3 badaniach . 4-tygodniowe odstawienie latanoprostu u pacjentów, którzy nadal byli leczeni lekami beta-adrenolitycznymi i brynzolamidem, nie powodowało spodziewanego zwiększenia o 25-33% wartości początkowej IOP, lecz jedynie o 15,4% wartości początkowej. Zgodnie z oczekiwaniami, IOP nie powrócił do wartości wyjściowej, ponieważ pacjenci nadal przyjmowali co najmniej jeden inny lek zmniejszający IOP. Sugeruje to, że skuteczność PGAs nie jest tak wysoka, jak oczekiwano, zwłaszcza w Ustawieniach przy użyciu wielu klas leków (Stewart et al. 2000). Możliwe jest również, że w tych badaniach połączono wszystkich pacjentów z pełną odpowiedzią, częściową odpowiedzią i pacjentów, którzy nie reagowali na lek z grupy PGA, co nie odzwierciedlałoby w wystarczającym stopniu średnich wartości IOP.

analiza ujawnia, że nie ma standardu dla wypłukiwania PGA w raportowanych badaniach, chociaż 4 tygodnie wydają się być najczęstszym okresem. Analiza ujawnia również, że różni członkowie klasy PGA mogą różnić się w czasie ich skuteczności po wypłukaniu, a niektórzy pacjenci mają utrzymujące się skutki dla wszystkich leków PGA. Jeśli przeprowadzone zostanie niewłaściwe wymywanie, długotrwałe działanie leku PGA może wpłynąć na wnioski dotyczące kolejnych interwencji obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Jako przykład, minimalnie inwazyjne operacje jaskry (MIGS) są sugerowane jako opcja leczenia w celu zmniejszenia zależności od terapii medycznej. Utrzymujące się efekty IOP po niewystarczającym okresie wymywania mogą uniemożliwić obserwację prawdziwego efektu obniżającego IOP MIGS. Ma to znaczenie nie tylko w odniesieniu do potencjalnych błędnych wniosków z badań klinicznych MIGS, ale może również prowadzić do fałszywego bezpieczeństwa skuteczności MIGS w warunkach klinicznych, co skutkuje niewystarczającym monitorowaniem po zabiegu.

badanie dotyczące nadciśnienia ocznego wykazało, że aby osiągnąć cel IOP, prawie 40% pacjentów musiało przyjmować co najmniej dwa leki obniżające IOP . Jako takie, duża część pacjentów z jaskrą i OHT są na wielu klas leków do kontroli IOP. Ustalenia Jampel et al. zwróć uwagę na złożoność interakcji czynników obniżających IOP, gdy są one stosowane w połączeniu .

utrzymujące się efekty obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe po niedostatecznym wypłukaniu mogą również wpływać na badania kliniczne mające na celu ocenę nowych leków i/lub urządzeń. W badaniach klinicznych mających na celu zbadanie skuteczności nowej strategii obniżania IOP, preferowane byłoby unikanie zakłócających skutków innych obecnych lub wcześniejszych interwencji. Wyniki tej metaanalizy ujawniły niedostatek takich badań. Tylko Larsson et al. badani pacjenci nieleczeni, z udziałem Sit et al. patrzenie na mieszankę pacjentów nieleczonych wcześniej i wcześniej leczonych. Bez dokładnego zrozumienia wpływu poprzedniego i obecnego miejscowego stosowania leków przeciwjęzykowych, nie jest możliwe oszacowanie prawdziwej skuteczności leków wspomagających, SLT i / lub interwencji chirurgicznych, takich jak ekstrakcja zaćmy z lub bez MIGS.

Ten przegląd był ograniczony przez liczbę dostępnych badań z opublikowanymi danymi. Tylko pięć badań miało wymywanie IOP jako główny wynik pomiaru, z tylko jednego badania publikacji danych, które mogą być analizowane dla PGAs. Większość badań to badania krzyżowe, które obejmowały okres przerwania leczenia.

kolejnym ograniczeniem była znaczna różnorodność pomiędzy pięcioma badaniami badającymi wpływ wymywania na IOP. Odzwierciedlało to różne populacje badawcze, dane demograficzne, kryteria włączenia/wykluczenia, lokalizację badania, technikę wymywania, doświadczenie chirurga, Dostępne udogodnienia Do przeprowadzenia wymywania, wskaźniki powikłań, rok wymywania przeprowadzono I rok badania przeprowadzono. Warto zauważyć, że między różnymi badaniami mogą występować różnice w pomiarach IOP wewnątrz i między rater. Obliczenia losowe wykazały niesłychanie kontrolowane i obniżone IOP po wypłukaniu latanoprostu.

w tej metaanalizie wykorzystano listę Downs i Black checklist do oceny jakości włączonych badań. Ujawniło to znaczne różnice w punktacji jakościowej w badaniach wysokiej, średniej i słabej jakości. Niemniej jednak, ponieważ tylko pięć badań było dostępnych do analizy, wszystkie zostały uwzględnione. Jest to uznane, ale konieczne ograniczenie ze względu na kilka dostępnych obecnie badań klinicznych. Na metaanalizę RCT wpływają nieodłączne uprzedzenia zawarte w załączonych artykułach . Na przykład wiele innych czynników, takich jak poziom wykształcenia, pochodzenie etniczne, status dochodowy, status społeczno-ekonomiczny, wcześniejsze operacje oczu i niedokularne, historia rodzinna, inne choroby oczu i niedokularne, leki przedoperacyjne i pooperacyjne, liczba leków i choroby współistniejące (np. wysokie ciśnienie krwi, cukrzyca, udar mózgu, choroby serca itp.) może mieć wpływ na szacunki w oryginalnych badaniach.

wyniki tej ilościowej syntezy obecnie dostępnej literatury sugerują, że należy zgłosić więcej badań, aby lepiej zrozumieć optymalną rolę wymywania w leczeniu IOP i miejscowym leczeniu jaskry. Okresy wymywania leków są ważne dla pacjentów, naukowców i lekarzy. Dokładne dawkowanie jest kluczem do utrzymania IOP spowolnić lub zatrzymać postęp zmian jaskrowych. Lekarze muszą wiedzieć, jak często przepisywać leki, czy można bezpiecznie przerwać jedną klasę i mieć wskazówki, kiedy należy całkowicie przerwać leczenie. Z drugiej strony badacze powinni znać skutki środków obniżających IOP podczas badania nowych terapii lub procedur i urządzeń chirurgicznych. Jeśli trwały wpływ analogów prostaglandyn na IOP nie jest znany, nie można dokładnie określić początkowych pomiarów IOP u pacjentów wcześniej leczonych tą klasą leków.

ta metaanaliza pokazuje bardzo mało opublikowanych dowodów opisujących wpływ leków prostaglandynowych na ciśnienie wewnątrzgałkowe. Większość dostępnych danych ma charakter retrospektywny i jest zaburzona heterogenicznością spowodowaną ekspozycją na wiele klas leków. Co więcej, czynniki zakłócające, takie jak stan fakiczny i wcześniejsza trabekuloplastyka laserowa, rzadko są adresowane. Akceptując te ograniczenia, cztery tygodnie mogą być wystarczającym okresem wymywania dla wielu pacjentów, którzy zostali poddani wielokrotnej terapii lekowej. Jednak dowody są niejednoznaczne i niewystarczające do zastosowania u wszystkich pacjentów. Aby rozwiązać tę lukę w wiedzy, można rozważyć przeprowadzenie prospektywnego, zamaskowanego badania specjalnie zaprojektowanego w celu określenia okresu wymywania u pacjentów przyjmujących leki prostaglandyn w monoterapii. Będzie to przydatne do zapewnienia wskazówek zarówno klinicystom, jak i badaczom, kiedy i jak oceniać efekty terapii wspomagających u pacjentów wcześniej narażonych na leczenie prostaglandyną pierwszego rzutu.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.