Ostatnia aktualizacja: 17 grudnia 2020

zalecenia panelu Covid-19 (The Panel ’ s) poniżej podkreślają zalecenia z wytycznych kampanii Surviving Sepsis dla dorosłych sepsy, sepsy dziecięcej i COVID-19.

Bezmechanicznie Wentylowani dorośli z Hipoksemiczną niewydolnością oddechową

zalecenia

• dla dorosłych z COVID-19 i ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową pomimo konwencjonalnej terapii tlenowej, Panel zaleca wysokoprzepływową kaniulę nosową (HFNC) tlen zamiast nieinwazyjnej wentylacji z dodatnim ciśnieniem (NIPPV) (BIIa).
• w przypadku braku wskazania do intubacji dotchawiczej Panel zaleca ściśle monitorowane badanie nippv u osób dorosłych z COVID-19 i ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową, dla których HFNC nie jest dostępny (BIIa).
• u pacjentów z utrzymującą się hipoksemią pomimo zwiększającego się dodatkowego zapotrzebowania na tlen, u których intubacja intubacyjna nie jest wskazana w inny sposób, Panel zaleca rozważenie próby pozycjonowania na Jawie w celu poprawy dotlenienia (CIIa).
• Panel zaleca, aby nie stosować pozycjonowania na jawie jako terapii ratunkowej w opornej hipoksemii, aby uniknąć intubacji u pacjentów, którzy w inny sposób spełniają wskazania do intubacji i wentylacji mechanicznej (AIII).
• jeśli intubacja stanie się konieczna, zabieg powinien zostać wykonany przez doświadczonego lekarza w warunkach kontrolowanych ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia ostrego zespołu ostrego układu oddechowego koronawirusa 2 (SARS-CoV-2) narażonego na kontakt z pracownikami służby zdrowia podczas intubacji (AIII).

uzasadnienie

ciężka choroba w COVID-19 zwykle występuje około 1 tygodnia po wystąpieniu objawów. Najczęstszym objawem jest duszność, której często towarzyszy hipoksemia. Pacjenci z ciężką chorobą zazwyczaj wymagają dodatkowego tlenu i powinni być ściśle monitorowani pod kątem pogorszenia stanu układu oddechowego, ponieważ u niektórych pacjentów może dojść do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ang. acute respiratory distress syndrome, ARDS).

cel dotlenienia

optymalne nasycenie Tlenem (SpO2) u osób dorosłych z COVID-19 jest niepewne. Jednak docelowy SpO2 wynoszący 92% do 96% wydaje się logiczny, biorąc pod uwagę, że pośrednie dowody z doświadczeń u pacjentów bez COVID-19 sugerują, że SpO2 <92% lub >96% może być szkodliwy.

w odniesieniu do potencjalnego szkodliwości utrzymania SpO2<92%, w badaniu losowo przydzielono pacjentów z ARDS bez COVID-19 do konserwatywnej strategii tlenowej (docelowy SpO2 od 88% do 92%) lub liberalnej strategii tlenowej (docelowy SpO2 ≥96%). Badanie zostało przerwane wcześnie z powodu daremności po włączeniu 205 pacjentów, ale w konserwatywnej grupie otrzymującej tlen stwierdzono zwiększoną śmiertelność po 90 dniach (różnica ryzyka między grupami wynosząca 14%; 95% CI, 0,7% do 27%) i tendencję do zwiększonej śmiertelności po 28 dniach (różnica ryzyka między grupami wynosząca 8%; 95% CI, -5% do 21%).1

w odniesieniu do potencjalnego szkodliwości utrzymania SpO2 >96%, metaanaliza 25 randomizowanych badań z udziałem pacjentów bez COVID-19 wykazała, że liberalna strategia dotycząca tlenu (mediana SpO2 wynosząca 96%) była związana ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności w szpitalu w porównaniu z niższym porównawczym SpO2 (ryzyko względne 1, 21; 95% CI, 1, 03-1, 43).

ostra Hipoksemiczna niewydolność oddechowa

u dorosłych z COVID-19 i ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową konwencjonalna terapia tlenowa może być niewystarczająca, aby zaspokoić zapotrzebowanie pacjenta na tlen. Opcje zapewnienia zwiększonego wsparcia oddechowego obejmują HFNC, NIPPV, intubację i inwazyjną wentylację mechaniczną lub pozaustrojowe natlenianie membranowe (ECMO).

kaniula nosowa o wysokim przepływie i nieinwazyjna wentylacja z dodatnim ciśnieniem

hfnc jest preferowany w porównaniu z NIPPV u pacjentów z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową na podstawie danych z niezabezpieczonego badania klinicznego u pacjentów bez COVID-19 z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową. Uczestników badania randomizowano do HFNC, konwencjonalnej terapii tlenowej lub NIPPV. Pacjenci w grupie HFNC mieli więcej dni wolnych od respiratora (24 dni) niż pacjenci w grupie konwencjonalnej terapii tlenowej (22 dni) lub w grupie NIPPV (19 dni) (P = 0,02), a śmiertelność 90-dniowa była niższa w grupie HFNC niż w grupie konwencjonalnej terapii tlenowej (HR 2,01; 95% CI, 1,01-3,99) lub w grupie NIPPV (HR 2,50; 95% CI, 1,31–4,78)..3 w podgrupie pacjentów z cięższą hipoksemią (PaO2 / FiO2 mm Hg ≤200) odsetek intubacji był niższy w przypadku HFNC niż w przypadku konwencjonalnej terapii tlenowej lub NIPPV (odpowiednio HR 2,07 i 2,57).

wyniki badania zostały potwierdzone metaanalizą ośmiu badań z udziałem 1084 pacjentów przeprowadzonych w celu oceny skuteczności strategii dotlenienia przed intubacją. W porównaniu z NIPPV, HFNC zmniejszyło częstość intubacji (lub 0,48; 95% CI, 0,31–0,73) i śmiertelności na OIOM (lub 0,36; 95% CI, 0,20–0,63).4

NIPPV może generować aerozolowe rozprzestrzenianie się SARS-COV-2, a tym samym zwiększać przenoszenie zakażenia szpitalnego.5,6 pozostaje niejasne, czy HFNC powoduje mniejsze ryzyko przenoszenia SARS-COV-2 niż NIPPV.

Pozycjonowanie podatne dla pacjentów Nieintubowanych

chociaż wykazano,że pozycjonowanie podatne poprawia natlenienie i wyniki u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich ARD,którzy otrzymują wentylację mechaniczną, 7, 8 istnieje mniej dowodów na korzyść pozycjonowania podatnego u pacjentów na jawie, którzy wymagają dodatkowego tlenu bez wentylacji mechanicznej. W serii przypadków 50 pacjentów z zapaleniem płuc COVID-19, którzy wymagali dodatkowego tlenu po przedstawieniu na oddziale ratunkowym w Nowym Jorku, pozycjonowanie na jawie poprawiło ogólną medianę nasycenia tlenem pacjentów. Jednak 13 pacjentów nadal wymagało intubacji z powodu niewydolności oddechowej w ciągu 24 godzin od zgłoszenia do oddziału ratunkowego.9 innych serii przypadków pacjentów z COVID-19 wymagających tlenu lub NIPPV zgłaszało podobnie,że pozycjonowanie na jawie jest dobrze tolerowane i poprawia natlenienie, 10-12 z niektórymi seriami zgłaszającymi również niskie wskaźniki intubacji po proning.10,12

prospektywne badanie wykonalności pozycjonowania na jawie u 56 pacjentów z COVID-19 otrzymujących HFNC lub NIPPV w jednym włoskim szpitalu wykazało, że pozycjonowanie na jawie dla ≤3 godzin było możliwe u 84% pacjentów. Stwierdzono znaczną poprawę natlenienia w pozycji leżącej (PaO2 / FiO2 181 mm Hg w pozycji leżącej vs. PaO2 / FiO2 286 mm Hg w pozycji leżącej). Jednakże, w porównaniu z początkowym natlenieniem przed rozpoczęciem pozycjonowania skłonnego, ta poprawa dotlenienia nie utrzymywała się (PaO2/FiO2 odpowiednio o 181 mm Hg i 192 mm Hg na początku i 1 godzinę po wznowieniu). Wśród pacjentów umieszczonych w pozycji leżącej na brzuchu nie stwierdzono różnicy w częstości intubacji pomiędzy pacjentami, którzy utrzymywali lepsze dotlenienie (tj. pacjenci, którzy odpowiedzieli na leczenie), a pacjentami, którzy nie odpowiedzieli na leczenie.

prospektywne, wieloośrodkowe obserwacyjne badanie kohortowe w Hiszpanii i Andorze oceniało wpływ pozycjonowania skłonnego na szybkość intubacji u pacjentów z COVID-19 z ostrą niewydolnością oddechową otrzymujących HFNC. Spośród 199 pacjentów wymagających HFNC, 55 (27,6%) było leczonych pozycjonowaniem podatnym. Chociaż czas do intubacji wynosił 1 dzień (IQR 1,0–2,5) u pacjentów otrzymujących HFNC i pozycjonowanie skłonne w porównaniu z 2 dniami u pacjentów otrzymujących tylko HFNC (P = 0,055), zastosowanie pozycjonowania skłonnego do przebudzenia nie zmniejszyło ryzyka intubacji (RR 0,87; 95% CI, 0,53–1,43; P = 0,60).

Ogólnie rzecz biorąc, pomimo obiecujących danych, nie jest jasne, którzy niedotubieni pacjenci z zapaleniem płuc COVID-19 korzystają z pozycjonowania skłonnego, jak długo należy kontynuować pozycjonowanie skłonne lub czy technika ta zapobiega potrzebie intubacji lub poprawia przeżywalność.10

odpowiednimi kandydatami do pozycjonowania w pozycji leżącej są ci, którzy mogą samodzielnie regulować swoją pozycję i tolerować leżącą. Pozycjonowanie na jawie jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością oddechową i wymagających natychmiastowej intubacji. Pozycjonowanie na jawie jest również przeciwwskazane u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną, pacjentów, którzy niedawno przeszli operację brzucha i pacjentów z niestabilnym kręgosłupem.14 pozycjonowanie na przebudzeniu jest dopuszczalne i wykonalne dla pacjentek w ciąży i może być wykonywane w pozycji leżącej po lewej stronie lub w pozycji leżącej.

intubacja w celu inwazyjnej wentylacji mechanicznej

konieczne jest dokładne monitorowanie pacjentów z hipoksemią i COVID-19 pod kątem objawów dekompensacji czynności oddechowych. W celu zapewnienia bezpieczeństwa zarówno pacjentom, jak i pracownikom służby zdrowia, intubacja powinna być wykonywana w warunkach kontrolowanych przez doświadczonego lekarza.

osoby dorosłe z wentylacją mechaniczną

zalecenia

dla osób dorosłych z wentylacją mechaniczną z COVID-19 i ARDS:

• Panel zaleca stosowanie wentylacji o niskiej objętości pływów (VT) (VT 4-8 mL/kg przewidywanej masy ciała) w porównaniu z wyższą wentylacją VT (VT>8 mL / kg) (AIIa).
• Panel zaleca ustawienie ciśnienia <30 cm H2O (AIIa).
• Panel zaleca stosowanie Konserwatywnej strategii płynów zamiast liberalnej strategii płynów (BIIa).
• Panel zaleca stosowanie wziewnego tlenku azotu (AIIa).

uzasadnienie

nie ma dowodów na to, że leczenie respiratorem u pacjentów z hipoksemiczną niewydolnością oddechową spowodowaną COVID-19 powinno różnić się od leczenia respiratorem u pacjentów z hipoksemiczną niewydolnością oddechową z innych przyczyn.

dodatnie ciśnienie końcowe wydechowe i podatne Pozycjonowanie u osób dorosłych wentylowanych mechanicznie z zespołem ostrej niewydolności oddechowej o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego

zalecenia

dla osób dorosłych wentylowanych mechanicznie z COVID-19 i umiarkowanymi do ciężkich ARDS:

• Panel zaleca stosowanie strategii wyższego dodatniego ciśnienia końcowego wydechowego (PEEP) zamiast strategii niższego PEEP (BIIa).
• dla osób dorosłych wentylowanych mechanicznie z COVID-19 i oporną hipoksemią pomimo zoptymalizowanej wentylacji, Panel zaleca wentylację podatną przez 12 do 16 godzin dziennie w przypadku braku wentylacji podatnej (BIIa).

uzasadnienie

PEEP jest korzystny u pacjentów z ARDS, ponieważ zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych, poprawia dotlenienie i minimalizuje niedotraumę, źródło urazu płuc wywołanego respiratorem. Metaanaliza danych indywidualnych pacjentów z trzech największych badań, w których porównywano niższe i wyższe poziomy PEEP u pacjentów bez COVID-19 wykazała niższe wskaźniki śmiertelności OIOM i śmiertelności w szpitalu z wyższym PEEP u pacjentów z umiarkowanymi (PaO2/FiO2 100-200 mm Hg) i ciężkimi ARDS (PaO2/FiO2 < 100 mm Hg).16

chociaż nie ma jasnego standardu co do tego, co stanowi wysoki poziom PEEP, jednym z konwencjonalnych progu jest >10 cm H2O.17 ostatnie doniesienia sugerują, że w przeciwieństwie do pacjentów z przyczynami ARDS innych niż COVID-19, niektórzy pacjenci z umiarkowanymi lub ciężkimi ARDS spowodowanymi COVID-19 mają normalną statyczną zgodność płuc, a zatem u tych pacjentów wyższe poziomy PEEP mogą powodować szkody poprzez pogorszenie hemodynamiki i wydolności sercowo-naczyniowej.18,19 inne badania wykazały, że pacjenci z umiarkowanymi do ciężkich ARDS spowodowanymi COVID-19 mieli małą zgodność, podobną do zgodności w płucach obserwowanej u pacjentów z konwencjonalnymi ARDS.20-23 te pozornie sprzeczne obserwacje sugerują, że pacjenci z COVID-19 z ARDS są heterogeniczną populacją i ocena reakcji na wyższy PEEP powinna być zindywidualizowana na podstawie utlenowania i zgodności płuc. Lekarze powinni monitorować pacjentów pod kątem znanych działań niepożądanych zwiększonego PEEP, takich jak barotrauma i niedociśnienie.

Blokada nerwowo-mięśniowa u osób dorosłych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego

zalecenia

dla osób dorosłych z covid-19 i ARDS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego:

• Panel zaleca stosowanie, w razie potrzeby, przerywanych bolusów leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA) lub ciągłego wlewu nmba w celu ułatwienia ochronnej wentylacji płuc (BIIa).
• w przypadku utrzymującej się dyssynchronizacji pacjenta z respiratorem lub w przypadkach, gdy pacjent wymaga trwającej głębokiej sedacji, podatnej wentylacji lub utrzymującego się wysokiego ciśnienia plateau, Panel zaleca stosowanie ciągłego wlewu nmba przez okres do 48 godzin, o ile można odpowiednio monitorować i kontrolować niepokój i ból pacjenta (BIII).

uzasadnienie

zalecenie dotyczące okresowych bolusów NMBA lub ciągłego wlewu nmba w celu ułatwienia ochrony płuc może wymagać częstego wchodzenia do pokoju pacjenta w celu ścisłego monitorowania klinicznego. Dlatego w niektórych sytuacjach ryzyko narażenia na SARS-COV-2 i konieczność stosowania środków ochrony indywidualnej przy każdym wejściu do pokoju pacjenta mogą przeważać nad korzyściami leczenia NMBA.

terapie ratunkowe dla osób dorosłych wentylowanych mechanicznie z zespołem ostrej niewydolności oddechowej

zalecenia

dla osób dorosłych wentylowanych mechanicznie z COVID-19, ciężkimi ARDS i hipoksemią pomimo zoptymalizowanej wentylacji i innych strategii ratowniczych:

• Panel zaleca stosowanie manewrów rekrutacyjnych zamiast nie stosować manewrów rekrutacyjnych (CIIa).
• jeśli stosowane są manewry rekrutacyjne, Panel zaleca stosowanie manewrów rekrutacyjnych (AIIa).
• zespół zaleca stosowanie wziewnego środka rozszerzającego naczynia płucne jako terapii ratunkowej; jeśli nie obserwuje się szybkiej poprawy dotlenienia, leczenie należy zmniejszyć (CIII).

uzasadnienie

do tej pory nie przeprowadzono badań oceniających wpływ manewrów rekrutacyjnych na dotlenienie w ciężkich ARDS spowodowanych COVID-19. Jednak systematyczny przegląd i metaanaliza sześciu badań manewrów rekrutacyjnych u pacjentów bez COVID-19 z ARDS wykazały, że manewry rekrutacyjne zmniejszyły śmiertelność, poprawiły dotlenienie 24 godziny po manewrze i zmniejszyły potrzebę terapii ratunkowej.Ponieważ manewry rekrutacyjne mogą powodować barotraumę lub niedociśnienie, pacjenci powinni być ściśle monitorowani podczas manewrów rekrutacyjnych. Jeśli podczas manewrów rekrutacyjnych pacjent ulega dekompensacji, manewr należy natychmiast przerwać. Znaczenie prawidłowego wykonywania manewrów rekrutacyjnych zilustrowano analizą ośmiu randomizowanych kontrolowanych badań z udziałem pacjentów bez COVID-19 (N = 2544), w których stwierdzono, że manewry rekrutacyjne nie zmniejszają śmiertelności szpitalnej (RR 0,90; 95% CI, 0,78–1,04). Analiza podgrup wykazała, że tradycyjne manewry rekrutacyjne znacznie zmniejszyły śmiertelność w szpitalach (RR 0,85; 95% CI, 0,75–0,97), podczas gdy przyrostowe manewry rekrutacyjne zwiększały śmiertelność (RR 1,06; 95% CI, 0,97–1,17).

chociaż nie opublikowano badań nad wziewnym tlenkiem azotu u pacjentów z COVID-19, przegląd Cochrane z 13 badań nad wziewnym stosowaniem tlenku azotu u pacjentów z ARDS nie wykazał korzyści ze śmiertelności.Ze względu na to, że przegląd wykazał przemijające korzyści w dotlenianiu, uzasadnione jest podjęcie wziewnej terapii tlenkiem azotu jako terapii ratunkowej u pacjentów z COVID z ciężkimi ARDS po niepowodzeniu innych opcji. Jeśli jednak nie ma korzyści z dotlenienia wziewnym tlenkiem azotu, należy go szybko zmniejszyć, aby uniknąć skurczu naczyń płucnych, które może wystąpić po odstawieniu leku po dłuższym stosowaniu.