neuralgia trójdzielna (TN), znana również jako tic douloureux, jest zespołem bólowym rozpoznawalnym tylko na podstawie historii pacjenta. Stan charakteryzuje się przerywanym jednostronnym bólem twarzy. Ból nerwu trójdzielnego zazwyczaj obejmuje jedną stronę (>95%) twarzy (sensoryczny rozkład nerwu trójdzielnego (V), zazwyczaj promieniujący do obszaru szczęki (V2) lub żuchwy (V3)). Wyniki badania fizykalnego są zazwyczaj normalne; chociaż łagodne dotyk światła lub utrata percepcji pin został opisany w centralnej części twarzy. Znaczna utrata czucia sugeruje, że zespół bólowy jest wtórny do innego procesu i wymaga neuroobrazowania o wysokiej rozdzielczości, aby wykluczyć inne przyczyny bólu twarzy.

mechanizm powstawania bólu pozostaje kontrowersyjny. Jedna z teorii sugeruje, że uszkodzenie obwodowe lub choroba nerwu trójdzielnego zwiększa aferentne wypalanie w nerwie, być może przez efaptyczną transmisję między aferentnymi niemielinizowanymi aksonami i częściowo uszkodzonymi mielinizowanymi aksonami; może być również zaangażowany brak centralnych mechanizmów hamujących. Naczynie krwionośne-ucisk krzyżowy nerwów, tętniaki, przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, guzy lub inne zmiany mogą podrażniać korzenie nerwowe trójdzielne wzdłuż pons. Niezbyt często czynnikiem strącającym może być obszar demielinizacji, który może wystąpić w stwardnieniu rozsianym. W niektórych przypadkach nie zidentyfikowano zmian naczyniowych lub innych, co powoduje, że etiologia jest nieznana. Rozwój nerwobólu trójdzielnego u młodej osoby (<45 lat) podnosi możliwość stwardnienia rozsianego, które należy zbadać. Tak więc, chociaż nerwobóle nerwu trójdzielnego zazwyczaj jest spowodowany dysfunkcją w obwodowym układzie nerwowym (korzenie lub nerw trójdzielny się), uszkodzenie w ośrodkowym układzie nerwowym może rzadko powodować podobne problemy.

Postępowanie Medyczne

celem terapii farmakologicznej jest zmniejszenie bólu. Karbamazepina (Tegretol) jest uważana za najbardziej skuteczne leczenie. Dodatkowe środki, które mogą przynieść korzyści wybranym pacjentom, to fenytoina (Dilantin), baklofen, gabapentyna (Neurontin), Trileptol i Klonazepina.

Postępowanie chirurgiczne

przed podjęciem decyzji o operacji u wszystkich pacjentów z neuralgią nerwu trójdzielnego należy wykonać rezonans magnetyczny, zwracając szczególną uwagę na tylny dół. Obrazowanie jest wykonywane w celu wykluczenia innych przyczyn kompresji nerwu trójdzielnego, takich jak zmiany masy, dużych naczyń ektatycznych, lub innych wad naczyniowych.

opcje chirurgiczne dla nerwobólu trójdzielnego obejmują bloki nerwów obwodowych lub ablacji, zwoju gasserian i retrogasserian ablacji (igła) procedury, kraniotomia następnie mikronaczyniowej dekompresji (MVD), i stereotaktycznej radiochirurgii (Gamma Knife®).

przezskórne techniki igłowe obejmują elektrokoagulację trójdzielną o częstotliwości radiowej, ryzotomię glicerolu i mikrokompresję balonową. Dekompresja mikronaczyniowa (MVD) jest często preferowana u młodszych pacjentów z typowym neuralgią nerwu trójdzielnego. Wysokie początkowe wskaźniki sukcesu (>90%) doprowadziły do powszechnego stosowania tej procedury. Procedura ta zapewnia leczenie przyczyny nerwobólu trójdzielnego u wielu pacjentów. Techniki przezskórne są zalecane dla pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, pacjentów z nawracającym bólem po MVD i pacjentów z upośledzeniem słuchu po drugiej stronie, jednak niektórzy autorzy zalecają techniki igłowe jako pierwsze leczenie chirurgiczne dla wielu pacjentów. Ogólnie przyjmuje się, że MVD zapewnia najdłuższy czas łagodzenia bólu, zachowując uczucie twarzy. W doświadczonych rękach MVD może być wykonywane z niską zachorowalnością i śmiertelnością. Większość autorów oferuje MVD młodym pacjentom z neuralgią nerwu trójdzielnego.

Neuralgia nerwu trójdzielnego radiochirurgia

radiochirurgia jest wykonywana poprzez dostarczenie wysokiej dawki promieniowania jonizującego w jednej sesji leczenia przy użyciu wielu wiązek precyzyjnie skupionych na celu wewnątrz mózgu. Kilka raportów udokumentowało skuteczność stereotaktycznej radiochirurgii Gamma Knife® w leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego . Ponieważ radiochirurgia jest najmniej inwazyjną procedurą dla nerwobólu trójdzielnego, jest to dobra opcja leczenia dla pacjentów ze współistniejącymi chorobami, chorobami medycznymi wysokiego ryzyka lub bólem opornym na wcześniejsze zabiegi chirurgiczne.

w latach 1992-2007 w Centrum Medycznym University of Pittsburgh wykonano ponad 750 zabiegów radiochirurgicznych na TN. Nasz raport podsumowuje długoterminowy wynik u 220 pacjentów, którzy przeszli radiochirurgię Gamma Knife® z powodu idiopatycznego, długotrwałego bólu opornego na leczenie medyczne. 135 pacjentów (61.4%) miało wcześniejsze operacje, w tym dekompresję mikronaczyniową, rhizotomię glicerolu, rhizotomię o częstotliwości radiowej, kompresję balonów, nerwicę obwodową lub zastrzyki etanolu. U osiemdziesięciu sześciu pacjentów (39,1%) wykonano jeden zabieg, u 39 (17,7%) – dwa, a u dziesięciu (4,5%) – trzy lub więcej wcześniejszych operacji. Dla pozostałych 85 pacjentów radiochirurgia była pierwszym zabiegiem chirurgicznym. Stosowano dawkę maksymalną 70 do 80 Gy.

wyniki leczenia bólu zostały podzielone na cztery wyniki (doskonałe, dobre, sprawiedliwe i słabe). Całkowite złagodzenie bólu bez stosowania jakichkolwiek leków przeciwbólowych zostało zdefiniowane jako doskonały wynik. Całkowita ulga w bólu z wciąż wymagającymi lekami została zdefiniowana jako dobry wynik. Częściowa ulga w bólu (>50% ulga) została zdefiniowana jako sprawiedliwy wynik. Brak lub mniej niż 50% złagodzenia bólu określono jako słaby wynik. Większość pacjentów odpowiedzi na radiochirurgii w ciągu sześciu miesięcy (mediana, dwa miesiące). W początkowej obserwacji w ciągu sześciu miesięcy po radiochirurgii całkowite złagodzenie bólu bez leczenia (doskonałe) uzyskano u 105 pacjentów (47.7%), a doskonałe i dobre wyniki uzyskano u 139 pacjentów (63,2%). U 181 pacjentów (82,3%) uzyskano ponad 50% złagodzenia bólu (doskonały, dobry i sprawiedliwy).

powikłania po radiochirurgii

głównym powikłaniem po radiochirurgii neuralgii nerwu trójdzielnego były nowe objawy czuciowe twarzy spowodowane częściowym uszkodzeniem nerwu trójdzielnego. Siedemnastu pacjentów (7,7%) z naszej serii rozwinęło zwiększone parestezje twarzy i / lub drętwienie twarzy, które trwało dłużej niż 6 miesięcy.

Powtórna radiochirurgia

neuralgia nerwu trójdzielnego pacjenci, którzy doświadczają nawracającego bólu podczas długotrwałej obserwacji pomimo początkowej ulgi w bólu po radiochirurgii, mogą być leczeni drugim zabiegiem radiochirurgicznym. Cel jest umieszczony przed pierwszym celem tak, że objętości radiochirurgiczne w drugim zabiegu pokrywa się z pierwszym o 50%. Opowiadamy się za mniejszą dawką promieniowania (50 do 60 Gy) w drugim zabiegu, ponieważ uważamy, że większa dawka połączona doprowadziłaby do większego ryzyka nowych objawów czucia twarzy.

wskazania do radiochirurgii

brak śmiertelności i niskie ryzyko zaburzeń czucia twarzy, nawet po powtórzeniu procedury, przemawiają za zastosowaniem radiochirurgii pierwotnej lub wtórnej w tym otoczeniu. Powtórna radiochirurgia pozostaje dopuszczalną opcją leczenia pacjentów z nerwobólem trójdzielnym, u których nie powiodły się inne alternatywy terapeutyczne.