przez Howard Rodenberg, MD, MPH, CCDS

kilka lat temu nastąpiła zmiana nastawienia w medycynie napadowej, która objawiła się jako nowa terminologia. Starszy termin „pseudoseizure”został zastąpiony zwrotem” psychogenne napady nie epileptogenne.”Teoria stojąca za zmianą jest taka, że termin pseudoseizure sugeruje, że pacjent świadomie udaje napad, podczas gdy ten ostatni sugeruje, że może osoba nie może temu zaradzić, że ich nie-napadowy napad jest wynikiem nieświadomych sił poza ich kontrolą.

początkowo mnie to zaskoczyło, tym bardziej, że pseudoseizacje to jedne z najzabawniejszych momentów w EDZIE. Każdy doktor ma swoje ulubione pseudoseizure historie. Moja jest osobą, która podczas masowania mostka, aby ocenić jej poziom świadomości, przerwała jej wicie na tyle długo, aby otworzyć oczy i krzyczeć: „przestań to robić! Nie widzisz, że nie reaguję?”Tak dobrze radziłam sobie z psuedoseizures, że był jeden rodzic, który specjalnie o mnie prosił, ponieważ tylko ja mogłam leczyć pseudoseizures jej córki. Magiczne słowa? „Wiem, że nie masz napadu. Możesz przestać.”

kiedy pojawiła się nowa terminologia, pomyślałem, że być może mój pogląd jest zbyt negatywny i że dobrze byłoby przyjąć nowy, bardziej wyrozumiały paradygmat. Rozmawiałam z neurochirurgiem, któremu ufałam i zapytałam go o psychogenne napady padaczkowe. Po wnikliwej dyskusji, pełnej współczucia i rozeznania, głosił: „dla mnie brzmi jak (wymawiane, rymowane z duszeniem) pseudoseizure.”

Pseudohiponatremia jest jednak czymś realnym i czymś, co częściej widzę w mojej pracy zaprzeczającej. Zwykle zdarza się, że pacjent z cukrzycą z głęboką hiperglikemią jest również diagnozowany z hiponatremią przez klinicystę, a to ostatnie twierdzenie jest odrzucane przez płatnika. Tak często, jak myślę, że zaprzeczenia są uzasadnione fałszywymi powodami, to naprawdę rozumiem.

hiponatremia—obniżony poziom sodu w surowicy—występuje w kilku smakach. Najczęściej jest to, co możemy nazwać hipotoniczną hiponatremią. (Termin „hipotoniczny” odnosi się tutaj do prawdziwego zmniejszenia toniczności surowicy lub stężenia substancji rozpuszczonych—jonów i cząsteczek—w tej przestrzeni płynu. Sód i sole sodowe są głównymi substancjami rozpuszczalnymi w płynie pozakomórkowym.) Ta forma hiponatremii zwykle wynika z utraty objętości, na przykład z odwodnieniem, wymiotami lub biegunką; schorzenia, takie jak niewydolność serca i marskość wątroby; oraz stosowanie środków moczopędnych, które hamują wchłanianie zwrotne sodu w nerkach. Mniej powszechne przyczyny obejmują zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), zaawansowaną chorobę nerek i polidypsję psychotyczną z zatruciem wodą,

aby zrozumieć pseudohyponatremię, musisz wrócić do biologii szkoły średniej i procesów dyfuzji i osmozy. Jak można sobie przypomnieć, rozwiązania po obu stronach membrany chcą być w równowadze ze sobą. Więc jeśli masz zbiornik z dwoma przedziałami i włożysz trochę soli kuchennej z jednej strony, z czasem rozpuści się i będzie równomiernie rozprowadzany w zbiorniku, o ile sól może przeniknąć do przegrody między obiema sekcjami. Odwrotnością dyfuzji jest osmoza, gdzie wyższe stężenie substancji rozpuszczonej po jednej stronie rozdzielacza wciąga wodę w celu uzyskania rozcieńczenia i wyrównania stężenia substancji rozpuszczonej po obu stronach.

to samo dotyczy ciała. Jeśli płyny w jednym przedziale ciała zawierają wysokie stężenie jakiegoś konkretnego jonu lub cząsteczki, a otaczające płyny mają niższe stężenie tej samej substancji, oboje chcą być w równowadze ze sobą. W zależności od zdolności cząsteczki do przechodzenia między dwoma przestrzeniami, dyfuzja lub osmoza występuje w celu wyrównania stężeń w obu przestrzeniach, chyba że istnieją fizyczne lub fizjologiczne bariery uniemożliwiające to. Przykłady tych ostatnich sytuacji obejmują cząsteczkę, która jest po prostu zbyt duża, aby przedostać się przez ścianę kapilarną, różnice w przepuszczalności błon komórkowych, takich jak „bariera krew-mózg” i aktywna pompa sodowo-potasowa, która reguluje aktywację i rozładowanie komórek neuronalnych.

zobaczmy, jak to działa, gdy pacjent ma hiperglikemię. W tym scenariuszu mamy duże stężenie glukozy w przestrzeni wewnątrznaczyniowej i mniejsze stężenie w otaczających tkankach śródmiąższowych. Fizyka osmozy będzie wciągać wodę do surowicy, aby rozcieńczyć glukozę, próbując zrównać stężenia między dwoma komorami płynów. Podobnie jak w przypadku wody napływającej do organizmu rozcieńcza stężenie sodu w osoczu, powodując względną,” fałszywą ” hiponatremię. Ten mechanizm jest dlaczego pseudohyponatremia może być lepiej określany jako ” rozcieńczony hiponatremia.”

(Dlaczego osmoza, gdzie woda jest wciągana, a nie dyfuzja, gdzie glukoza po prostu się wyprowadza? Przypomnijmy, że glukoza nie może wydostać się z naczyń krwionośnych i dostać się do komórek bez pomocy insuliny. W Stanach hiperglikemii cukrzycowej występuje brak insuliny lub wysoki poziom insulinooporności uniemożliwiający normalne przyjmowanie glukozy.)

dokładna zależność pomiędzy stężeniem glukozy w surowicy a stężeniem sodu w surowicy jest nieco różna w literaturze. Tradycyjną zasadą było, że na każde 100 mg/dl, gdy stężenie glukozy w surowicy wzrasta w stosunku do wartości wyjściowej, stężenie sodu w surowicy spada o 1,6 meQ/l. nowsza Literatura sugeruje, że rzeczywista liczba może być wyższa, do 2,4 mEq/L. jeśli podzielimy różnicę na 2.0 mEq/l, stężenie glukozy w surowicy 600 mg/dl (5 razy w stosunku do wartości wyjściowej wynoszącej około 100 gm/dl) może zmniejszyć stężenie sodu w surowicy o dziesięć (ze 135 do 125 mEq / l).

istnieją inne substancje rozpuszczające, które mogą powodować podobną hiponatremię rozcieńczania. Należą do nich stosunkowo duże cząsteczki, które nie są w stanie uciec z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej. „Pseudohyponatremia” może być również postrzegane z hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, i nieprawidłowości w białkach osocza, jak stwierdzono w szpiczaku mnogim.

ważne jest, aby zachować pseudohiponatremię w zestawie narzędzi CDI, gdy natkniesz się na hiponatremię u pacjenta ze znaczną hiperglikemią, niezależnie od tego, czy jest to odnotowane w wynikach laboratoryjnych lub dokumentacji lekarza. Możesz wykonać matematykę ręcznie, ale najprostszym sposobem na sprawdzenie jest użycie darmowej aplikacji kalkulatora medycznego do wyboru (tak się składa, że jestem wielkim fanem MDCalc.) Jeśli skorygowana liczba mieści się w zakresie dopuszczalnych wartości Twojej instytucji, prawdopodobnie widzisz pseudohiponatremię.

Co zrobić, gdy są dowody na pseudohiponatremię, ale klinicysta napisał niespecyficzną ” hiponatremię?”Najlepszym sposobem, aby rozwiązać ten problem, byłoby zapytanie walidacyjne kliniczne i przydatne może być umieszczenie wybranych terminów w jakimś kontekście odniesienia. Można wymienić wybory, takie jak” pseudohyponatremia (często związane z hiperglikemią) „lub” hiponatremia hipotoniczna (związane z odwodnieniem, stosowanie moczopędne lub utrata płynu GU) ” w celu zapewnienia kontekstu klinicznego dla nietypowych terminów.

Co zrobić z potwierdzoną diagnozą pseudohiponatremii? Odpowiedź brzmi … nic. Gorąca prasa, Coding Clinic, pierwszy kwartał 2020, opisuje pseudohiponatremię jako nieprawidłowe odkrycie laboratoryjne związane z inną podstawową chorobą. Jako takie, pseudohyponatremia nie mogą być kodowane, i wysiłki kodowania powinny koncentrować się na identyfikacji przyczyny podżegania.

Nota wydawcy: Rodenberg jest doradcą medycznym dla dorosłych w CDI w Baptist Health w Jacksonville na Florydzie. Skontaktuj się z nim pod adresem [email protected] lub śledzić jego osobisty blog na writingwithscissors.blogspot.com. Udzielana Rada ma charakter ogólny. Czytelnicy powinni skonsultować się z doradcą zawodowym w przypadku konkretnych pytań prawnych, etycznych, klinicznych lub kodujących. Wyrażone opinie są opiniami autora i nie reprezentują HCPro ani ACDIS.