czy jesteś pewien diagnozy?

na co należy zwrócić uwagę w historii

rozpoznanie gruczolaka łojowego opiera się głównie na charakterystycznych cechach patologicznych. Gruczolak łojowy jest rzadkim, łagodnym nowotworem gruczołów łojowych. Około 70% zmian rozwija się na głowie i twarzy, najczęściej dotyczy to nosa i policzków; 30% zmian występuje na szyi, tułowiu i kończynach. Gruczoły łojowe rzadko mogą rozwinąć się w gruczołach ślinowych (przyusznych i podżuchwowych) oraz na błonie śluzowej jamy ustnej. Opisano zarówno pojedyncze, jak i liczne zmiany. Zwykle rosną wolno, chociaż opisano szybki wzrost.

średni wiek chorych wynosi 60 lat. Zmiany występują zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Grupa pacjentów zgłaszanych przez AFIP opisywała przewagę męską, choć mogła ona reprezentować nastawienie selekcyjne.

rozpoznanie tego guza jest krytyczne, ponieważ może być związane z zespołem Muira-Torre ’ a (Mts). Gruczolak łojowy jest najczęstszą zmianą łojową związaną z tym zespołem. Zmiany, które rozwijają się u pacjentów z MTS częściej występują na tułowiu i kończynach. Inne zmiany skórne obserwowane w MTS obejmują nabłonka łojowego, raka łojowego i rogówki, ten ostatni często z cech łojowych.

charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

w badaniu fizykalnym zmiany są żółte, brązowe, różowe lub zabarwione skórnie grudki. Mają zazwyczaj mniej niż 5 mm średnicy, chociaż odnotowano większe zmiany (kilka centymetrów). Może wystąpić krwawienie, owrzodzenie i ból. Często są klinicznie mylone z rakiem podstawnokomórkowym.

oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

histologicznie gruczolaki łojowe są wielowarstwowymi, dobrze zaznaczonymi guzami śródskórnymi. Mogą one przylegać lub zastępować naskórek. Lobule składają się z dojrzałych sebocytów (wakuolizowana cytoplazma, krenalizowane i zapiekane jądro) centralnie, otoczonych zarodkowymi komórkami bazaloidowymi na obwodzie (Fig. 1, fig. 2, Fig. 3).

Rysunek 1.

Rysunek 2.

Rysunek 3.

komórki germinacyjne charakteryzują się grubością większą niż dwie warstwy i tworzą mniej niż połowę objętości komórek nowotworowych. Jest to ważna cecha, ponieważ odróżnia zmianę od sebaceoma, w którym składnik germinacyjny stanowi ponad połowę objętości komórek nowotworowych. Włóknista pseudo-kapsułka zwykle otacza guz. Zazwyczaj nie występują atypia cytologiczna i mitozy.

dostępne są plamy immunohistochemiczne w celu wykrycia utraty białek naprawczych niedopasowania w tkance osadzonej w parafinie: MSH-2, MLH-1, MSH-6. Utrata ekspresji tych białek jest związana z MTS. Wstępne badania badały ekspresję MLH-1 i MSH-2. Ostatnio wykazano również utratę MSH-6 u pacjentów z MTS. Dodatnia wartość prognostyczna dla rozpoznania MTS przy łączeniu tych trzech markerów wynosi od 55% do 100%.

potwierdzenie rozpoznania

histologiczna diagnostyka różnicowa obejmuje raka podstawnokomórkowego z różnicowaniem łojowym, sebaceoma i rozrost łojowy. Rak podstawnokomórkowy z różnicowaniem łojowym jest zasadniczo carincoma podstawnokomórkowego, który ma ogniska dojrzałych sebocytów w obrębie zrazów nowotworowych. Obecność obwodowego palisadowania guza głównie bazaloidowego z artefaktem retrakcyjnym oddzielającym płat guza od sąsiedniego zrębu i luźnego zrębu śluzowego jest wskazaniem do raka podstawnokomórkowego.

pozytywność CK 19 została zgłoszona jako pomocne narzędzie w różnicowaniu raka podstawnokomórkowego od nowotworów łojowych. Silny pozytyw CK 19 wspiera diagnozę raka podstawnokomórkowego. Sebaceoma odróżnia się od gruczolaka łojowego obecnością komórek kiełkujących, które stanowią ponad połowę objętości guza. Przerost łojowy charakteryzuje się zwiększoną liczbą dojrzałych zrazów łojowych, które otaczają mieszek włosowy. Składnik kiełkujący ma mniej niż dwie warstwy grubości, w przeciwieństwie do gruczolaka łojowego, który ma więcej niż dwie warstwy grubości.

kto jest zagrożony rozwojem tej choroby?

gruczolak łojowy jest często sporadyczny, ale może być markerem zespołu Muir-Torre ’ A (MTS), szczególnie gdy zmiany są wielokrotne i zlokalizowane na tułowiu i kończynach. MTS jest autosomalnym dominującym defektem w naprawie niedopasowania DNA związanym z wieloma guzami łojowymi, rogowaceniem rogówki i złośliwością wewnętrzną. Wykazuje niewielką przewagę męską (stosunek mężczyzn do kobiet 3:2). Mediana wieku w momencie wystąpienia pierwszego nowotworu złośliwego wynosi 53 lata.

Jaka jest przyczyna choroby?

etiologia

Patofizjologia

przyczyna sporadycznej choroby nie jest znana. Przypadki związane z zespołem Muir-Torre są spowodowane defektem w białkach naprawczych niedopasowania DNA. Najlepiej zbadane geny to MSH-2 na chromosomie 2, który jest najczęściej spotykany, i MLH-1 na chromosomie 3. Inne geny obejmują MSH – 6 i MLH-3. Białka te działają w celu naprawy niedopasowania w DNA. Mutacje prowadzą do niestabilności mikrosatelitów i nowotworów. Niestabilność mikrosatelitowa jest również obserwowana w dziedzicznym raku jelita grubego bez polipozy, A MTS może być wariantem tych zaburzeń.

implikacje systemowe i powikłania

pacjenci z zespołem Muira-Torre ’ a są narażeni na ryzyko wystąpienia nowotworu trzewnego. Spośród nowotworów trzewnych najczęściej występuje rak jelita grubego. Donoszono również o nowotworach układu moczowo-płciowego, piersi, górnego jelita grubego, krtani i hematologicznych. Chociaż neoplamy trzewne w MTS mogą mieć mniej agresywny przebieg w porównaniu ze sporadycznymi odpowiednikami, u 60% pacjentów z MTS rozwija się choroba przerzutowa. Połowa wszystkich pacjentów ma dwa lub więcej nowotworów wewnętrznych; 56% zmian skórnych diagnozuje się po złośliwości wewnętrznej; 22% zmian skórnych występuje przed nowotworem wewnętrznym, a 6% jest jednocześnie.

możliwości leczenia

gruczolaki łojowe są łagodne, jednak większość zmian jest całkowicie usuwana przez miejscowe, konserwatywne wycięcie.

inne zgłoszone terapie obejmują miejscową terapię fotodynamiczną w przypadku pojedynczych zmian, chociaż nie była to zbyt skuteczna terapia. Wykazano, że doustna izotretynoina stabilizuje liczbę nowych zmian u pacjentów z MTS. Dawki stosowane w zgłaszanych przypadkach wahają się od 0,85 mg/kg mc./dobę do 0,2 mg/kg mc./dobę. Czas trwania leczenia był również zmienny, od miesięcy do lat, a najdłuższy zgłoszony czas na izotretynoinie wynosił 4 lata. Doustna izotretynoina była również stosowana w skojarzeniu z interferonem alfa-2a i izotretynoiną w żelu. Ten ostatni nie jest dostępny w Stanach Zjednoczonych.

optymalne podejście terapeutyczne dla tej choroby

optymalna terapia zmiany skórnej jest konserwatywne wycięcie.

ocena możliwości MTS jest ważna i może być wykonana z Plamami immunohistochemicznymi i historią pacjenta. Pacjenci z MTS powinni poddać się ścisłej obserwacji raka i ocenie członków rodziny.

genetyczne badanie krwi obwodowej jest również dostępne w celu potwierdzenia niestabilności mikrosatelitów.

Postępowanie z pacjentem

ścisła obserwacja u pacjentów z MTS ma kluczowe znaczenie dla oceny nowotworów trzewnych, szczególnie jelita grubego i układu moczowo-płciowego. Aktualne zalecenia obejmują coroczne badania dermatologiczne, rozmazy narządu rodnego szyjki macicy, cytologię moczu, radiografię klatki piersiowej, kolonoskopię (co 3 do 5 lat, od 25 do 30 roku życia), mammografię, biopsję endometrium (co 3 do 5 lat, od 50 roku życia), endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego (w rodzinach ze stwierdzonym rakiem żołądka) oraz stężenie antygenu Rakowo -embrionicznego w surowicy krwi (CEA).

nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w leczeniu pacjentów

istnieje kilka doniesień o gruczolaku łojowym i MTS u pacjentów z AIDS. U pacjentki z przewlekłą postępującą stwardnieniem rozsianym zgłaszano występowanie gruczolaków łojowych i raka łojowego, choć nie spełniała ona kryteriów MTS.

jakie są dowody?

Rulon, DR, Helwig, EB. Cutaneous sebaceous neoplasms (ang.). Rak. vol. 33. 1974. 82-102 (Historycznie przełomowy artykuł przeglądowy badający cechy kliniczne i patologiczne 95 guzów łojowych zdiagnozowanych w AFIP).

Eisen, DB, Michael, DJ. Sebaceous lesions and their associated syndromes: part I (ang.). J Am Acad Dermatol. vol. 61. 2009. 549-60 (Artykuł przeglądowy koncentrujący się na klinicznych i histologicznych cechach MTS, zespołu Lyncha i zespołu liniowego znamienia sebaceus.)

Zare-Mahmoodabadi, R, Salehinejad, J, Saghafi, S, Ghazi, N ,Mahmoudi, P, Harraji, A. „Sebaceous adenoma of the submandibular gland: a case report”. J Oral Sci. vol. 51. 2009. 641-4 (Pojedynczy przypadek opisujący gruczolaka łojowego w gruczole podżuchwowym 38-letniej kobiety.)

Heyl, J, Mehregan, D. „Immunolabeling pattern of cytokeratin 19 expression may difference sebaceous tumors from basal cell carcinomas”. J Cutan Pathol. vol. 35. 2008. S. 40-5. (CK 19 pozytywność sprzyja rozpoznaniu raka podstawnokomórkowego nad innymi guzami łojowymi. Rak podstawnokomórkowy wykazywał silny dodatni wynik w 64% badanych przypadków, a ogniskowy dodatni w 14% przypadków. Ogniskowa, ale nie silna dodatnia obserwowana była u 20% gruczolaków łojowych, 50% nabłonków łojowych i 17% raków łojowych.)

Abbas, O, Mahalingam, M. „Cutaneous sebaceous neoplasms as markers of Muir-Torre syndrome: a diagnostic algorithm”. J Cutan Pathol. vol. 36. 2009. 613-9 (Autorzy dokonują przeglądu znaczenia i roli plam immunohistochemicznych dla niestabilności mikrosatelitowej w diagnostyce MTS i proponują algorytm histopatologicznej diagnostyki możliwych MTS w guzach łojowych skóry.)

Akhtar, S, Oza, KK, Roulier, RG. „Mnogie gruczolaki łojowe i rak łojowy zewnątrzgałkowy u pacjenta ze stwardnieniem rozsianym: opis przypadku i przegląd literatury”. J Cutan Med Surg.vol. 5. 2001. S. 490-5. (Jest to raport 44-letniej kobiety z przewlekłym postępującym stwardnieniem rozsianym, u której rozwinęły się gruczolaki łojowe i rak łojowy na skórze głowy. Nie miała w przeszłości nowotworów wewnętrznych, chociaż miała silną rodzinną historię złośliwości trzewnej, w tym jelita grubego, macicy, pęcherza i nerek. Autorzy twierdzą, że nie spełniła kryteriów MTS, chociaż nie przeprowadzono badań genetycznych na tkankach lub krwi obwodowej.)

Frantz, s, Greiner, a, Schoen, C, Langmann, P, Klinker, H. „nowotwór łojowy u pacjenta z zespołem nabytego niedoboru odporności”. Eur J Med Res.vol. 7. 2002. S. 135-7. (Jest to raport o szybko powiększającym się gruczolaku łojowym u pacjenta z AIDS.)

Kim, SK, Lee, JY, Kim, YC. „Leczenie gruczolaka łojowego miejscową terapią fotodynamiczną”. Arch Dermatol. vol. 146. 2010. S. 1186-8. (Dwóch pacjentów z gruczolakami łojowymi jest leczonych wtih PDT threapy. Obie zmiany były na twarzy. U jednego pacjenta nie powiodło się wcześniejsze leczenie laserem. U obu pacjentów wystąpiła tylko częściowa odpowiedź na PDT.)

Ponti, G, Ponz De Leon, M.”Muir-Torre syndrome”. Lancet Oncol. vol. 6. 2005. 980-7 (Ten artykuł przeglądowy opisuje epidemiologię, cechy kliniczne i biologię molekularną zespołu Muira Torre ’ a. Bada związek MTS z zespołem Lyncha i szczegółowo opisuje postępowanie i odpowiednie działania następcze osób z MTS.)

Graefe, T, Wollina, u, Schulz, H, Burgdorf, W. „zespół Muira-Torre’ a—leczenie izotretynoiną i interferonem alfa-2a może zapobiegać rozwojowi nowotworu”. Dermatologia. vol. 200. 2000. S. 331-3. (57-letni mężczyzna z MTS był leczony kombinacją miejscowego żelu izotretynoiny, doustnej izotretynoiny i interferonu alfa-2a, co spowodowało znaczne zmniejszenie częstości występowania nowych nowotworów skóry.)

Spielvogel, RL, DeVillez, RL, Roberts, LC. Oral isotretinoin therapy for familial Muir-Torre syndrome (ang.). J Am Acad Dermatol. vol. 12. 1985. 2010-01-20 12: 47: 50 (Doustna izotretynoina spowalnia powstawanie nowych nowotworów skóry u dwóch pacjentów z MTS.)