oryginalny artykuł

Jednosesyjna litotrypsja pneumatyczna do leczenia obustronnych kamieni moczowodowych

Kenan Isen

Department of Urology, Ministry of Health, Diyarbakır Education and Research Hospital, Diyarbakır,Turcja

adres do korespondencji

abstrakt

cel: obecnie nie ma konsensusu co do jednosesyjnej litotrypsji ureteroskopowej (URSL) w leczeniu obustronnych kamieni MOCZOWODOWYCH. Celem pracy była ocena skuteczności i bezpieczeństwa JEDNOSESYJNEGO URSL u chorych z obustronnymi kamieniami moczowodowymi.
materiały i metody: w badaniu oceniono 41 pacjentów, którzy przeszli obustronne JEDNOSESYJNE URSL. Do zabiegów zastosowano półsztywny ureteroskop Wolf 8/9, 8 Fr, a kamienie rozdrobniono za pomocą pneumatycznego litotryptera.

wyniki: po jednorazowym zabiegu endoskopowym z ponownym leczeniem wynoszącym 9,8% uzyskano wysoki wskaźnik bez kamienia (90,2%). Zabieg był najbardziej udany dla dystalnych kamieni moczowodowych z 96.2% odsetka wolna od kamienia, a następnie kamienie moczowodu środkowego z odsetkiem wolnym od kamienia 81,8%, podczas gdy najmniejszy sukces osiągnięto dla kamieni moczowodu bliższego z odsetkiem wolnym od kamienia 77,7% (p < 0,05). W przypadku kamieni o grubości mniejszej niż 10 mm (93,7%) uzyskano większą częstość bez kamienia niż w przypadku kamieni o grubości większej niż 10 mm (77,7%) (p < 0,05). Perforacja moczowodu wystąpiła tylko u jednego pacjenta (2,4 %). U żadnego pacjenta nie obserwowano długotrwałych powikłań.
wnioski: Obustronne JEDNOSESYJNE URSL mogą być wykonywane skutecznie i bezpiecznie z niskim wskaźnikiem powikłań u pacjentów z obustronnymi kamieniami moczowodowymi. Może zmniejszyć potrzebę anestezjologii i pobytu w szpitalu.

słowa kluczowe: kamienie; moczowód; ureteroskopia; litotrypsja

wprowadzenie

ureteroskopowa litotrypsja (URSL) jest wysoce skutecznym i minimalnie inwazyjnym zabiegiem w leczeniu kamieni moczowodowych. Obecnie większość kamieni moczowodowych można leczyć URSL. Tradycyjnie inscenizowany URSL jest wykonywany w leczeniu obustronnych kamieni moczowodowych. Wraz z rozwojem ureteroskopów małego kalibru i postępem w urządzeniach do litotrypsji wewnątrzkorporalnej, możliwe jest obecnie wykonanie obustronnego JEDNOSESYJNEGO URSL u dorosłych, a kamienie moczowodowe mogą być z powodzeniem fragmentowane. Zabieg może zmniejszyć koszty i konieczność wykonania drugiego zabiegu znieczulającego (1,2). Istnieje kilka doniesień w literaturze na temat JEDNOSESYJNEGO URSL do leczenia obustronnych kamieni moczowodowych. Deliveliotis et al. stwierdzono, że obustronna ureteroskopia w pojedynczej sesji może być bezpiecznie wykonana u wybranych pacjentów (1). Günlüsoy et al. stwierdzono, że dwustronna litotrypsja pneumatyczna jednosesyjna może być wykonywana bezpiecznie i charakteryzuje się wysokim współczynnikiem powodzenia przy minimalnej zachorowalności i krótkim pobycie w szpitalu (2). Natomiast Hollenbeck et al. stwierdzono, że obustronna ureteroskopia zwiększa ryzyko zachorowalności pooperacyjnej (3). Tak więc dzisiaj nadal nie ma konsensusu w sprawie JEDNOSESYJNEGO URSL w leczeniu obustronnych kamieni moczowodowych.

w niniejszym artykule przedstawiono doświadczenia JEDNOSESYJNEGO URSL w leczeniu obustronnych kamieni moczowodowych i omówiono je z wcześniejszymi odpowiednimi publikacjami.

materiały i metody

w okresie od lutego 2006 r.do maja 2010 r. w badaniu oceniono 41 pacjentów z obustronnymi kamieniami moczowodowymi. Wszystkich pacjentów oceniano na podstawie morfologii krwi, BUN, stężenia kreatyniny w surowicy, badania moczu, posiewu moczu, prześwietlenia jamy brzusznej (kub), ultrasonografii nerek, bezkontrastowej tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy lub w razie potrzeby dożylnej urografii (IVU). Wielkość kamienia określano na podstawie sumy maksymalnych średnic kamieni na KUB lub bezkontrastowej tomografii brzuszno-miednicznej. Wszyscy pacjenci otrzymywali świadomą zgodę. Zabieg wykonywano w znieczuleniu rdzeniowym lub w znieczuleniu ogólnym. Początkowo przeprowadzono cystoskopię w celu oceny dolnych dróg moczowych i otworu moczowodowego. Zabieg ureteroskopowy początkowo rozpoczęto od strony, w której wielkość kamienia była mniejsza od drugiej. Ureteroskopię przeprowadzono ze wskazaniem wideo (przy użyciu ureteroskopu półsztywnego Wolf 8/9, 8 Fr u wszystkich pacjentów). U jednego pacjenta konieczne było rozszerzenie otworu moczowodowego. Do fragmentacji kamienia wykorzystano pneumatyczny litotrypter (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Niemcy) oraz sondę 1,0 mm. Po zidentyfikowaniu kamienia, fragmentacja została rozpoczęta w trybie ciągłym i kontynuowana w trybie pojedynczym, aż fragmenty stały się tak małe, jak trzykrotna końcówka sondy. Kleszcze kamienne zostały użyte do usunięcia fragmentów kamienia > 4 mm. podczas pneumatycznej litotrypsji zastosowano kamienne urządzenie do pobierania nitinolu coneTM, aby zapobiec wstecznej migracji kamienia u wszystkich pacjentów z kamieniami bliższymi moczowodu. Po zakończeniu zabiegu przeprowadzono badanie endoskopowe w celu wykluczenia pozostałości kamieni > 4 mm lub urazu. DJ stents (4.8 f) zostały umieszczone przez kanał operacyjny ureteroskopu lub przez prowadnicę przez cystoskop. Wszyscy pacjenci otrzymywali przedoperacyjnie cefalosporynę pierwszej generacji, która utrzymywała się aż do wypisu. Czas operacji obliczano od momentu wprowadzenia cystoskopu do ostatecznego usunięcia wszystkich endoskopów. Fragmenty kamienia były wysyłane do analizy biochemicznej, gdy tylko było to możliwe. Stenty usunięto za pomocą sztywnego lub elastycznego cystoskopu w znieczuleniu miejscowym. Wszystkich pacjentów oceniano metodą KUB, ultrasonografią lub nie-conrastową tomografią brzuszno-miedniczną, jeśli zajdzie taka potrzeba w tygodniu pooperacyjnym. Po 3 miesiącach od operacji wykonano bezkontrastową tomografię komputerową brzucha i miednicy lub IVU, jeśli zajdzie taka potrzeba. Rozdrobnienie kamieni < 4 mm uznano za udane rozdrobnienie, a całkowite usunięcie wszystkich fragmentów uznano za wynik wolny od kamieni. Do analizy statystycznej wykorzystano testy Chi-square i Fisher exact.

wyniki

charakterystyka pacjenta, Dane operacyjne i powikłania przedstawiono w tabeli-1. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 0,7. Średni czas operacji wynosił 58,4 minuty, a średni czas pobytu w szpitalu 1,2 dnia. Udane rozdrobnienie (90,2 %) uzyskano po pojedynczej procedurze endoskopowej. Drugi URSL wykonano w 7 (8,5%) kamieniach. W 30 (36,5%) zabiegach wykonano kleszcze kamienne w celu odzyskania dużych fragmentów kamienia (> 4 mm). Drobne powikłania, takie jak LUTS, łagodny krwiomocz, ból boku i miednicy poprawiły się w ciągu tygodnia po usunięciu stentu DJ. Perforacja wystąpiła tylko u jednego pacjenta z powodu trudnej manipulacji ureteroskopowej z powodu krwawienia. Uszkodzenie błony śluzowej wystąpiło u 2 pacjentów, a przyczyną uszkodzenia błony śluzowej było nieumyślne ustawienie sondy pneumatycznej i kleszczy kamiennych. Pacjenci ci byli leczeni stentem DJ przez 3 tygodnie. Chociaż stożek kamienny został użyty do zapobiegania migracji kamieni, migrację proksymalną obserwowano u 1 pacjenta. Pacjent był leczony z powodzeniem przez wprowadzenie stentu DJ, a następnie ESWL po tygodniu. Gorączka (> 38º) była skutecznie leczona antybiotykami u 3 pacjentów. Diurezę Post-obturacyjną obserwowano u 3 (7.3%) u pacjentów z dużym stężeniem kreatyniny w surowicy w zakresie objętości od 6 do 10 litrów w ciągu pierwszych 24-48 godzin, a stężenie kreatyniny w surowicy powróciło do normy w ciągu 2 do 3 dni. Położenie i rozmiar kamienia oraz szybkość kamienia są pokazane w tabeli-2. Około dwie trzecie kamieni znajdowało się w dystalnym moczowodzie. Odsetek wolnych od kamienia kamieni moczowodu dystalnego (96,2%) był istotnie wyższy w porównaniu z kamieniami moczowodu środkowego (81,8%) i proksymalnego (77,7%) (p < 0,05). U pacjentów z kamieniami mniejszymi niż 1 cm i większymi niż 1 cm, początkowa częstość bez kamienia po ureteroskopii wynosiła odpowiednio 93,7% i 77,7% (p < 0,05). Wyniki analizy kamienia były dostępne u 8 (19,5%) pacjentów: szczawian wapnia u 7, fosforan wapnia u 2 i kwas moczowy u 1. U żadnego pacjenta nie obserwowano długotrwałych powikłań.

dzisiaj URSL jest jedną z codziennych praktyk urologicznych i niezależnie od lokalizacji kamienia moczowodowego, dostęp i ostateczne leczenie jest zwykle osiągane przy minimalnym ryzyku powikłań. Głównymi zaletami URSL są natychmiastowe złagodzenie objawów i fragmentacja kamienia. Szybkie usuwanie kamienia moczowodu może być ważne u pacjentów z obustronnymi kamieniami moczowodowymi, ponieważ pacjenci ci są bardziej narażeni na ostrą obturacyjną niewydolność nerek. Klasyczną procedurą postępowania z obustronnymi kamieniami moczowodowymi jest inscenizowany URSL. W ostatnich latach niektórzy autorzy opowiadają się za jednosesyjnym obustronnym URSL w leczeniu obustronnych kamieni moczowodowych ze względu na udane wskaźniki i minimalną zachorowalność. Zabieg może zmniejszyć liczbę znieczuleń i zabiegów chirurgicznych oraz pobyt w szpitalu(1,2). Natomiast niektórzy autorzy stwierdzili, że procedura ta może również zwiększać zachorowalność pooperacyjną (3).

Jednosesyjny obustronny URSL do leczenia obustronnych kamieni moczowodowych nie został dobrze udokumentowany. W literaturze opisano tylko kilka doniesień na temat jednosesyjnego obustronnego URSL w leczeniu obustronnych kamieni moczowodowych. Deliveliotis et al. zbadano możliwość wykonania obustronnej ureteroskopii w jednej sesji oraz określenie wskazań i stopnia komplikacji zabiegu. Ureteroskopię obustronną wykonano u dwudziestu dwóch pacjentów w jednej sesji. Nie obserwowano większych powikłań. Poinformowano, że obustronna ureteroskopia w jednej sesji może być bezpiecznie wykonana u wybranych pacjentów (1). Natomiast Hollenbeck et al. poinformował, że obustronne ureteroskopii prowadzi zwiększone ryzyko zachorowalności pooperacyjnej. Skumulowane ryzyko dla dwustronnego URSL zorganizowanego i jednosesyjnego wynosiło odpowiednio 14% i 29%. Jednak nie było różnicy w łącznym wskaźniku zachorowalności i braku kamienia po 1 miesiącu między tymi dwoma podejściami (3).

w ostatnim badaniu, Günlüsoy et al. oceniono wykonalność i bezpieczeństwo obustronnej jednosesyjnej ureteroskopii u 38 pacjentów w leczeniu obustronnych kamieni moczowodowych o różnych lokalizacjach. Kamienie znajdowały się w dolnym, środkowym i górnym moczowodzie w 44 (57.9%), 21 (27.6%) i 11 (14,5%) przypadków. 51 kamieni (67,1%) miało mniej niż 1 cm. Z 76 kamieni 67 (88,1%) zostało rozdrobnionych w ramach jednego postępowania. Kurs bez kamienia po drugiej sesji wyniósł 93,1 proc. W zależności od lokalizacji kamieni, współczynnik klirensu po pojedynczej sesji endoskopowej wynosił 72,7% dla kamieni moczowodowych górnych, 80,9% dla kamieni moczowodowych środkowych i 95,4% dla kamieni moczowodowych dolnych. U pacjentów z kamieniami mniejszymi niż 1 cm i większymi niż 1 cm początkowy wskaźnik bez kamienia po ureteroskopii wynosił odpowiednio 94,1% i 76%. Nie obserwowano większych powikłań. Stwierdzono, że dwustronna litotrypsja pneumatyczna jednosesyjna może być wykonywana bezpiecznie i charakteryzuje się wysokim współczynnikiem powodzenia przy minimalnej zachorowalności i krótkim pobycie w szpitalu (2).

w niniejszym badaniu oceniono 41 pacjentów z obustronnymi kamieniami moczowodu. Wysoki wskaźnik bez kamienia (90,2%) uzyskano po jednokrotnym zabiegu endoskopowym z częstością ponownego leczenia wynoszącą 9,8%. Kamienie znajdowały się w dystalnym moczowodzie (67.6%), w moczowodzie środkowym (14,6%) i w moczowodzie proksymalnym (18,2%). 78,0% kamieni miało mniej niż 1 cm. Zabieg okazał się najbardziej skuteczny w przypadku kamieni moczowodowych dystalnych z 96,2% odsetkiem bez kamienia, a następnie kamieni moczowodowych środkowych z odsetkiem bez kamienia 81,8%, natomiast najmniejszy sukces osiągnięto w przypadku kamieni moczowodowych bliższych z odsetkiem bez kamienia 77,7%. W przypadku kamieni o grubości mniejszej niż 10 mm (93,7%) uzyskano większą szybkość bez kamienia niż w przypadku kamieni o grubości większej niż 10 mm (77,7%). Duże powikłania obserwowano tylko u jednego pacjenta (2.4%) podczas zabiegów, a pacjentowi udało się z powodzeniem zastosować stent DJ. Wyniki tego badania wskazują, że zabieg można wykonać we wszystkich kamieniach moczowodowych, jednak na skuteczność zabiegu może mieć wpływ wielkość kamienia i lokalizacja moczowodu. Podobne do badania Günlüsoy et al. (2), jednosesyjny obustronny URSL może być wykonywany skutecznie i bezpiecznie z niskim wskaźnikiem powikłań u pacjentów z obustronnymi kamieniami moczowodowymi.

dwa najczęściej stosowane litotryptory w dziedzinie urologii to pneumatyczne i Laser Ho:YAG. Litotrypsja pneumatyczna jest bardziej popularna wśród urologów ze względu na niski koszt, łatwą konfigurację i wysoki wskaźnik sukcesu. Laser Ho:YAG jest niezawodną metodą leczenia kamieni moczowodowych, szczególnie w kamieniach proksymalnych i udarowych, ale jest drogi i niedostępny w większości ośrodków urologicznych (4-7). Seria aktualizacji EAU-EBU podaje, że litotrypsję balistyczną można uznać za standard dla kamieni < 15 mm, ze względu na lepszą skuteczność i krótszy czas operacyjny, natomiast w przypadku kamieni > 15 mm należy zalecić litotrypsję laserową ze względu na minimalne ryzyko uszkodzenia moczowodu (4). W niniejszym badaniu zastosowano pneumatyczny litotryptor do rozdrobnienia kamienia u wszystkich pacjentów i uzyskano wysoki wskaźnik sukcesu oraz akceptowalne wskaźniki ponownego leczenia. Jednak litotrypsja pneumatyczna ma pewne wady. Wytwarza większe fragmenty, które potencjalnie mogą powodować więcej problemów w zakresie spontanicznego przejścia lub retropulsji podczas zabiegu (8). Dlatego niektórzy autorzy zalecali stosowanie kleszczy lub stożka kamiennego w celu zmniejszenia szybkości ponownego leczenia (9-11). Podobnie w tym badaniu zastosowano kleszcze kamienne do usunięcia fragmentów kamienia > 4 mm, a stożek kamienny do zmniejszenia migracji kamienia dla kamieni proksymalnych i środkowych moczowodów.

stenty zostały umieszczone rutynowo po URSL, aby zminimalizować ryzyko bólu bocznego i wodonercza z powodu obrzęku moczowodu, aby ułatwić przejście resztkowych fragmentów kamienia i zmniejszyć ryzyko zwężenia moczowodu. Ostatnio wytyczne AUA i EAU dotyczące kamicy moczowej donoszą, że stentowanie po nieskomplikowanym URSL jest opcjonalne (12). Na ogół obustronne stentowanie odbywa się u pacjentów, którzy przeszli jednosesyjne obustronne URSL. Jednak w tym badaniu obustronne stentowanie DJ było wykonywane tylko u pacjentów z wysokim stężeniem kreatyniny w surowicy lub obustronnym uszkodzeniem błony śluzowej moczowodu. Inne wskazania do obustronnego stentowania to obustronna perforacja moczowodu i migracja kamienia. Obustronne procedury endoskopowe moczowodu może powodować obustronne obrzęk moczowodu, i w celu uzyskania prawidłowego stężenia kreatyniny w surowicy może trwać dłużej. Moim zdaniem u pacjentów z wysokim poziomem kreatyniny w surowicy konieczne jest obustronne stentowanie DJ, aby jak najszybciej osiągnąć prawidłowy poziom kreatyniny w surowicy. U innych pacjentów stent DJ umieszczano po jednej stronie, aby zminimalizować ryzyko ostrej obturacyjnej niewydolności nerek z powodu obustronnego obrzęku moczowodu i bólu w boku.

wnioski

na podstawie moich doświadczeń można uznać jednosesyjną obustronną ureteroskopię z litotrypsją pneumatyczną za dopuszczalną metodę leczenia obustronnych kamieni moczowodowych. Procedura ma wysoki wskaźnik powodzenia przy minimalnej zachorowalności i krótkim pobycie w szpitalu. Może zmniejszyć zapotrzebowanie na środki znieczulające i ogólne koszty.

konflikt interesów

Brak ogłoszeń.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos a, Dimopoulos C: jedno-sesyjna obustronna ureteroskopia: czy jest Bezpieczna u wybranych pacjentów? Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioğlu Z, Nergiz N, Minareci S, et al.: Dwustronna jednosesyjna ureteroskopia z litotrypsją pneumatyczną dla obustronnych kamieni moczowodowych: wykonalna i bezpieczna. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf js Jr.: Bezpieczeństwo i skuteczność obustronnej ureteroskopii tej samej sesji. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis s, Stolzenburg JU, Truss MC: strategie leczenia kamieni moczowodowych. Eur Urol Eau-EBU Update Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: Postępowanie z kamieniami moczowodowymi: problemy i kontrowersje. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93.

6. Tan PK, tan SM, Consigliere D: litotrypsja Ureteroskopowa: opłacalna opcja. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran m, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Leczenie kamieni moczowodowych: porównanie litotrypsji pozaustrojowej fali uderzeniowej i alternatyw endourologicznych. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Ureteroskopia Semirigid dla kamieni moczowodowych: Wielowymiarowa analiza niekorzystnych wyników. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman Gc: litotrypsja Holmowa:YAG daje mniejsze fragmenty niż litoklast, pulsacyjny Laser barwnikowy lub litotrypsja elektrohydrauliczna. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilić V.: Czy konieczne jest rutynowe stentowanie moczowodu po nieskomplikowanej litotrypsji ureteroskopowej w przypadku kamieni dolnych moczowodu większych niż 1 cm? Urol Res. 2008; 36: 115-9.

11. Gonen m, Cenker a, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: skuteczność stożka kamiennego dretlera w leczeniu kamieni moczowodowych z litotrypsją pneumatyczną. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci m, et al.: 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol. 2007; 178: 2418-34.