słowa kluczowe

hipoglikemia; Insulinoma; Nesidioblastosis; Pancreatectomy

wprowadzenie

Nesidioblastosis to termin ukuty przez Laidlawa, który opisał Neo-formację wysepek Langerhansa z nabłonka przewodu trzustkowego. Nesidioblastoza jest dobrze rozpoznanym zaburzeniem w okresie niemowlęcym, ale rzadko występującym w wieku dorosłym i opisano tylko ograniczoną liczbę przypadków . Częstość występowania nesidioblastozy wzrasta i jest najczęściej obserwowana u dorosłych po obejściu żołądka w przypadku chorobliwej otyłości . Zgłaszamy przypadek nesidioblastozy u osoby dorosłej, u której nie przeprowadzono wcześniej operacji, leczonej subtotalną pankreatektomią.

opis przypadku

50-letnia pani, która od 1 roku doświadczyła wielu epizodów zawrotów głowy i utraty przytomności. Po szczegółowej ocenie w trzeciorzędowym centrum medycznym zdiagnozowano u niej hiperinsulinemiczną hipoglikemię na podstawie raportów biochemicznych pokazujących insulinę 12,8 IU/mL, C-peptyd 3.6 mg/mL z cukrem we krwi 30 mg/dL podczas napadu utraty przytomności. Wzmocniona kontrastowo tomografia komputerowa brzucha ujawniła wiele małych zmian wzmacniających w głowie i proces uncinate trzustki podejrzewanej o insulinomas. W sierpniu 2010 roku poddała się laparotomii z wyłuskaniem 4 niewielkich zmian trzustki pod nadzorem ultrasonografii śródoperacyjnej. Rozmiary zmian wynosiły 2, 0x1, 2×0, 3 cm, 2, 0x1, 0x0, 3 cm, 1, 2×1, 2×0, 5 cm i 0, 5×0, 5×0, 4 cm. W badaniu histopatologicznym zmiany te wykazały hiperplastyczne nieregularne wysepki z wybitnymi jądrami i kompleksami przewodowo-jajowodowymi sugerującymi nesidioblastozę.

Po tej operacji jej hipoglikemia poprawiła się przez sześć miesięcy, ale później zaczęła mieć nawracające ataki hipoglikemii. Miała wysoki poziom insuliny i peptydu C w surowicy z niskim poziomem cukru we krwi, co sugeruje nawrót. Kontrastowa tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) brzucha nie wykazały żadnych zmian trzustkowych. Była leczona doustnym diazoksydem i dietą wysokosłodzoną bez odpowiedzi. W związku z tym podjęto decyzję o poddaniu się powtórnej laparotomii. Wykonano śródoperacyjne USG i ręczne badanie palpacyjne trzustki, które nie wykazało zmian ogniskowych. W związku z tym, jako podejrzenie nesidioblastozy, przeprowadzono subtotalną trzustkę (80%) ze splenektomią. Kurs pooperacyjny był spokojny.

wycięta próbka była badana przy użyciu hematoksyliny i eozyny (H&E), plam chromograniny i synaptofizyny, które ujawniły kompleksy przewodowo-kanałowe z przerostem komórek wysepek sugerującym nesidioblastozę (Fig.1 i 2). Po roku subtotalnej trzustki, jest bezobjawowa. Jej poziom glukozy na czczo i po posiłku w surowicy ujawnił łagodną nietolerancję glukozy, która jest leczona przez modyfikacje diety.

Rysunek 1. Nabłonek przewodu trzustkowego wykazujący wakuolowane komórki neuroendokrynne (H& E, 40x).

Rysunek 2. Ductuloinsular complex, który jest cechąniesidioblastoza (immunohistochemia synaptofizyny, 20x).

dyskusja

Hiperinsulinemiczna hipoglikemia u dorosłych jest najczęściej spowodowana przez insulinomas. Ale rzadko może to być spowodowane przez nesidioblastozę, która jest chorobą niemowlęcą. Adult onset nesidioblastosis został włączony do opisu nieizolinoma trzustkowego zespołu hipoglikemicznego . Odróżnianie nieizolinoma trzustkowego zespołu hipoglikemicznego od insulinoma przedoperacyjnie jest trudne, ale ważne, ponieważ leczenie chirurgiczne różni się i, jeśli nie podejrzewa się przedoperacyjnie, może prowadzić do nawrotu i ponownego otwarcia, jak widać w naszym przypadku.

klasyczną cechą kliniczną nieizolinoma trzustkowego zespołu hipoglikemicznego jest hipoglikemia poposiłkowa (w ciągu 4 godzin od posiłków), która nie występuje u pacjentów z insulinomą . Jednak hipoglikemia na czczo może również wystąpić w nieinsulinoma trzustkowego zespołu hipoglikemicznego. Podczas epizodów hipoglikemii, takich jak insulinoma, występuje niewłaściwe zwiększenie stężenia insuliny, Cpeptydu i proinsuliny w osoczu z niskim stężeniem beta-hydroksymaślanu w osoczu i ujemnym ekranem sulfonylomocznika/ meglitynidu . Pozytywny wynik testu na czczo 72 h, który jest charakterystyczny dla insulinoma, jest negatywny w przypadku nieizolinoma trzustkowego zespołu hipoglikemicznego, ale nadal niewystarczający do ostatecznej diagnozy. Konwencjonalne badania radiologiczne, takie jak CT i MRI, nie są niezawodnie pomocne w różnicowaniu insulinoma od nesidioblastozy . Ultrasonografia transgastryczna trzustki jest bardzo przydatna do lokalizacji insulinoma . Specjalne testy interwencyjne, takie jak selektywne tętnicze badanie stymulacji wapnia z pobierania próbek żylnych wątrobowych, mogą być wykonywane w celu odróżnienia nieprawidłowości ogniskowej (insulinoma) i procesu rozproszonego (przerost komórek wysepek/ nesidioblastoza) . Fluoro-18-Ldihydroksyfenyloalanina (18F-DOPA) pozytonowa tomografia emisyjna jest Innym przydatnym przedoperacyjnym sposobem obrazowania do diagnozowania i różnicowania insulinoma z nesidioblastozy w przypadku, gdy inne testy diagnostyczne są negatywne . Badania te nie zostały wykonane u naszego pacjenta z powodu braku dostępności. Diagnoza opiera się głównie na: 1) wykluczeniu insulinoma przez kliniczne procedury diagnostyczne; oraz 2) patologicznej analizie tkanki trzustki . Dlatego u pacjenta z poposiłkową hipoglikemią bez wykrywalnego uszkodzenia trzustki należy podejrzewać nesidioblastozę i wykonać laparotomię z przygotowaniem do wykonania subtotalnej/dystalnej trzustki. Rola śródoperacyjnego zamrożonego odcinka przy braku ogniskowej zmiany w diagnostyce jest kontrowersyjna .

patologicznymi kryteriami ustalenia jej rozpoznania są obecność różnej wielkości wysepek i słabo zdefiniowanych skupisk komórek endokrynologicznych rozrzuconych w miąższu acinarnym i często ściśle związanych z małymi lub dużymi przewodami (kompleksami ductuloinsular) . W naszym przypadku można było zaobserwować wakuolowane komórki pochodzące z nabłonka przewodu trzustkowego (ryc. 1). W badaniach immunohistochemicznych komórki te zidentyfikowano jako komórki neuroendokrynne tworzące kompleksy przewodowo-jajnikowe (fig.2).

Nesidioblastoza jest klasyfikowana do ogniskowych i rozproszonych typów charakteryzujących się różnymi wynikami klinicznymi . Ogniskowa nesidioblastoza wykazuje rozrost guzkowy klastrów komórek podobnych do wysepek, w tym kompleksów przewodowych i hipertroficznych komórek insulinowych z olbrzymimi jądrami. Natomiast rozproszona nesidioblastoza obejmuje całą trzustkę z nieregularnie wielkimi wysepkami .

ten przypadek miał cechy zarówno typów rozproszonych, jak i ogniskowych, które sugerują, że prawdopodobnie istnieje „typ mieszany”, którego możliwość należy zbadać w przyszłych badaniach.

nasz pacjent był bezobjawowy przez 6 miesięcy po pierwszej operacji, zanim pojawił się nawrót, który wydaje się być bardzo nietypowy. Możliwe teoretyczne wyjaśnienia tego kursu klinicznego mogą być:

• hiperplastyczne wysepki w zmianach ogniskowych hamowały wydzielanie insuliny z reszty trzustki, która stopniowo zaczęła wydzielać się po usunięciu zmian ogniskowych;

• dokładna przyczyna nesidioblastozy u dorosłych nie jest znana. Możliwe jest, że u predysponowanego genetycznie osobnika, bodziec środowiskowy, taki jak Roux en y gastric bypass, wyzwala neoformację wysepek z nabłonka przewodowego. Można argumentować, że pomimo usunięcia zmian ogniskowych, nieznane bodźce nadal wywołują rozrost komórek wysp w pozostałej tkance trzustki, prowadząc do nawrotu.

hipotezy te muszą zostać zbadane w przyszłych badaniach, aby lepiej zrozumieć etiopatogenezę tej choroby.

strategie leczenia nieizolinoma trzustkowego zespołu hipoglikemicznego obejmują trzustkę i leczenie diazoksydem i oktreotydem . Leczenie jest bardziej skuteczne w postgastric bypass non-insulinoma trzustkowego zespołu hipoglikemicznego niż w idiopatycznej nesidioblastosis. Diazoksyd jest często stosowany okołooperacyjnie w celu kontrolowania poziomu cukru we krwi.

zakres resekcji trzustki jest kontrowersyjny. Niektóre badania wykazały, że selektywny test stymulacji tętniczej wapnia może być przydatny do kierowania zakresem resekcji, ale badanie przeprowadzone przez Witteles et al. wykazano, że resekcja 60-89% trzustki (tj., dystalna lub subtotalna pankreatektomia) jest prawdopodobnie najbardziej odpowiednim zabiegiem chirurgicznym w przypadku nesidioblastozy, ponieważ ryzyko cukrzycy wynosi poniżej 10% z 70% skutecznością w osiągnięciu normoglikemii .

podsumowując, nesidioblastoza dorosłych jest rzadkim zaburzeniem, którego należy podejrzewać u pacjentów z endogenną hiperinsulinemiczną hipoglikemią bez insulinoma.

konflikt interesów

autorzy nie mają potencjalnego konfliktu interesów

1. Laidlaw GF. Nesidioblastoma-guz z komórek wysp trzustkowych. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.
2. Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, Koka MR, Costa EA, Kaplan EL. Nesidioblastoza u dorosłych powodująca hipoglikemię: ważny podmiot kliniczny i ciągły dylemat leczenia. Arch Surg 2001; 136: 656-663.
3. Qintar M, Sibai F, Taha M. hipoglikemia z powodu wystąpienia nesidioblastozy u dorosłych, diagnostyka i leczenie dileema. Avicenna J Med 2012; 2: 45-7
4. Service FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Andrews JC, et al. Noninsulinoma pancreatogenna hipoglikemia: nowatorski zespół hiperinsulinemicznej hipoglikemii u dorosłych, niezależny od mutacji w Kir6.Geny 2 i SUR1. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1582-9.
5. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Ocena i postępowanie w przypadku dorosłych zaburzeń hipoglikemicznych: wytyczne dotyczące praktyki klinicznej społeczeństwa endokrynologicznego. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.
6. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton ja; Alexander HR, Miller DL, et al. Lokalizacja insulinomas do regionów trzustki przez stymulacji dotętniczej z wapniem. Ann Intern Med 1995; 123: 269.
7. Kauhanen S, Seppanen m, Minn H, Gullichsen R, Salonen a, Alanen K, et al. Pozytonowa tomografia emisyjna fluoru-18-L-Dihydroksyfenyloalaniny (18F-DOPA) jako narzędzie do lokalizacji Insulinoma lub rozrostu komórek u dorosłych pacjentów. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244
8. Raffel a, Anlauf M, Hosch SB, Krausch m, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hyperinsulinemic hypoglycemia due to adult nesidioblastosis in insulin-dependent diabetes. Świat J 2006; 12 (44): 7221-7224.
9. Bright E, Garcea G, ONG SL, Madira w, Berry DP, Dennison AR. Nietypowy przypadek równoczesnej Insulinomy i Nesidioblastozy. J Pancreas (Online) 2008; 9(5):649-653.
10. Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastoza: patologiczne podstawy uporczywej hiperinsulinemicznej hipoglikemii u niemowląt. Analiza morfologiczna i ilościowa siedmiu przypadków w oparciu o specyficzną immunostatię i mikroskopię elektronową. Cukrzyca 1977; 26: 632-642
11. Goossens a, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul-Fekete, Heitz PU, Kloppel G. Diffuse and focal nesidioblastosis. Badanie kliniczno-patologiczne z udziałem 24 pacjentów z utrzymującą się hiperinsulinemiczną hipoglikemią noworodków. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775
12. Arao T, Okada Y, Hirose a, Tanaka Y. rzadki przypadek nesidioblastozy u dorosłych, leczony z powodzeniem diazoksydem. Endocr J 2006; 53: 95-100
13. Spanakis e, Gragnoli C. skuteczne zarządzanie Medyczne stanu post-Roux-en-y-gastric-bypass hyperinsulinemic hypoglycemia. Obes Surg 2009; 19: 1333.
14. Draman MS, Ahern T, Smith T, O ’ Shea D. selektywna wewnątrzcząsteczkowa stymulacja wapnia z próbkowaniem żył wątrobowych w badaniu hyperinsulinemicznej hipoglikemii. Ir J Med Sci 2006; 175(Suppl. 2):42.