Pilna wiadomość: objawy kamieni w moczowodzie mogą naśladować inne stany, co stanowi dylemat diagnostyczny w nagłej opiece medycznej. Obrazowanie jest kluczem do dokładnej oceny i odpowiedniego leczenia.
WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP i KATE ABERGER, MD

kamica moczowodu, która dosłownie przekłada się na kamienie w moczowodzie, jest czasami niewłaściwie określana jako „kamienie nerkowe”, które są właściwie znane jako kamica nerkowa. Chociaż kamienie tworzą się w nerkach, zazwyczaj nie powodują ostrego bólu. Kamica moczowodu może powodować skrajny ból, dyskomfort, który czasami jest uważany za gorszy niż doświadczony z porodem. Taki ból jest określany jako kolka nerkowa, ponieważ woskuje i zanika. Ból brzucha i pleców związane z kamicą moczowodu czasami naśladować inne warunki, co przypadki dylemat diagnostyczny.

Epidemiologia
siedem procent amerykańskich kobiet i 12% amerykańskich mężczyzn rozwinie kamienie w pewnym momencie swojego życia, a częstość występowania wzrasta u obu płci. Częstość występowania jest dwa razy większa u osób, które mają członka rodziny z kamieniami. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych 2 miliony ludzi poszukuje leczenia ambulatoryjnego kamieni, co stanowi 40% wzrost od 1994 roku. W tym kraju kamienie nerkowe stanowią 1% przyjęć do szpitali i 2,1 miliarda dolarów wydatków na opiekę zdrowotną rocznie.

większość kamieni nerkowych występuje u pacjentów w wieku od 20 do 49 lat, z maksymalnym początkiem w wieku od 35 do 45 lat. Początkowy atak kamienia u pacjenta w wieku powyżej 50 lat jest niezwykły i rzadko zdarza się u dzieci do 16 roku życia. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 3:1. Kamienie z powodu infekcji (struwit) są bardziej powszechne u kobiet, a kobiety mają większą częstość występowania zakażonego wodonercza. Azjaci i biali mają znacznie większą częstość występowania kamieni niż Afroamerykanie, Afrykanie i rdzenni Amerykanie. Częstość nawrotów kamieni moczowych wynosi 50% w ciągu 5 lat i 70% lub więcej w ciągu 10 lat.

ryzyko
osoby o niskim statusie społeczno-ekonomicznym są mniej narażone na kamicę moczowodu niż osoby o wyższym statusie społeczno-ekonomicznym. Południowe i Południowo-zachodnie regiony Stanów Zjednoczonych są znane jako „kamienny pas”, ponieważ częstość występowania kamieni jest tam wyższa niż w innych obszarach kraju. Otyłość, nadciśnienie i osteopenia są warunki związane z zaburzeniem. Dieta odgrywa znaczącą rolę w częstości występowania kamieni. Wysokie spożycie białka zwierzęcego i soli oraz niskie spożycie płynów i wapnia również są czynnikami przyczyniającymi się.
rodzaje kamieni

cztery główne składy chemiczne kamieni nerkowych i ich częstość występowania to:

• wapń (75% do 80%)
• struwit lub fosforan amonu magnezu (10% do 15%)
• kwas moczowy (6% do 9%)
• cystyna (1% do 3%)

głównym mechanizmem powstawania kamienia jest super wysycenie. Jest to zmiana fazy, w której rozpuszczone listwy kondensują się w Ciała stałe. Przesycenie zależy od równowagi promotorów (wapnia i szczawianu) i inhibitorów (magnezu i cytrynianu) krystalizacji.

kamienie wapniowe są najczęstsze, obejmujące około 80% wszystkich przypadków kamicy moczowodowej. Skały te zazwyczaj składają się ze szczawianu wapnia z rdzeniem fosforanu wapnia, a kamienie wykonane w całości z fosforanu wapnia są rzadziej spotykane. Charakterystyczny wygląd kamieni wapniowych pod mikroskopem ma otoczka. Tworzą się u pacjentów z małą objętością moczu i wysokim stężeniem wapnia i szczawianu.

prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem w powstawaniu kamieni jest niskie spożycie płynów. Z tego powodu wielkość produkcji moczu jest niska, co z kolei powoduje wysokie stężenie substancji kamiennych-wapnia i szczawianu – w moczu. Hiperkalciuria może wynikać ze zwiększonego spożycia lub nadczynności wchłaniania wapnia lub nadmiernej resorpcji wapnia z kości, jak w nadczynności przytarczyc. Hiperkalciuria może być również związane z niezdolnością kanalików nerkowych do wchłaniania wapnia w przesączu kłębuszkowym. Obniżony poziom magnezu i cytrynianu-inhibitorów tworzenia się kamienia-w drogach moczowych predysponuje do tworzenia się kamienia.

po rozpoznaniu etiologii kamieni wapniowych pacjenta leczenie można dostosować do przyczyny. Obecna tendencja nie ogranicza spożycia wapnia w diecie, zwłaszcza u kobiet po menopauzie. Wiele badań wykazało, że jest to nieskuteczne, a być może nawet szkodliwe.

kamienie struwitowe są związane z przewlekłymi infekcjami dróg moczowych (zum) wywołanymi przez Gram-ujemne pręty. Te specyficzne bakterie są zdolne do dzielenia mocznika na Amon, który następnie łączy się z fosforanem i magnezem. Zwykle bakterie, które to robią, to Proteus, Pseudomonas i Klebsiella. Escherichia coli nie może dzielić mocznika. PH moczu jest zwykle większe niż 7.

w przypadku tych rodzajów kamieni infekcja nie ustąpi, dopóki cały kamień nie zostanie usunięty. Należy zbadać podstawową etiologię przewlekłego zum.

kamienie kwasu moczowego są związane z niskim pH (poniżej 5,5) i podwyższonym poziomem puryn związanych z wysokim spożyciem mięsa narządów, ryb lub roślin strączkowych, lub z powodu nowotworu. Kamienie te są związane z dną moczanową; 25% pacjentów z kamieniami kwasu moczowego cierpi na dnę moczanową. Alkalizacja moczu wodorowęglanem sodu lub cytrynianem (który jest przekształcany w wodorowęglan sodu) jest podstawą terapii, a także zapewnia odpowiednie nawodnienie. U pacjentów z wysokim poziomem kwasu moczowego w surowicy, allopurynol jest przydatny do obniżania poziomu w surowicy i pomaga zapobiegać tworzeniu się kamienia, ale nie rozpuści już uformowanego kamienia.

kamienie Cystynowe, które są najrzadszym typem, powstają w wyniku wewnętrznej defektu metabolicznego, który powoduje niewydolność nerek do ponownego wchłaniania cysteiny, ornityny, lizyny i argininy. Następnie mocz jest przesycony i tworzą się kamienie. Do leczenia można stosować dietę, środki wiążące i środki alkalizujące.

kamienie zwykle tworzą się w nerce, a następnie wchodzą do moczowodu. Niektóre kamienie przechodzą i nigdy nie powodują dyskomfortu, podczas gdy inne utkną w moczowodzie lub zaczną ocierać się o moczowód podczas ruchu, wywołując ból. W wyniku „urazu” moczowodu pacjenci z kamieniami często mają krew w moczu, która może się różnić od mikroskopowego do krwiomoczu brutto.

prace nad podejrzanym kamieniem
pierwszym etapem prac nad podejrzanym kamieniem w środowisku pilnej opieki medycznej jest badanie moczu przy użyciu miernika w celu oceny obecności krwi, leukocytów, ketonów i azotynów. Ketoza w obliczu wymiotów powinna uzasadniać dożylne (IV) nawodnienie płynu, należy również zająć się dowodami zakażenia. Ustalenie, czy zakażenie jest jedyną przyczyną bólu pacjenta, czy też przedstawienie w połączeniu z kamieniem nie zawsze jest łatwe.

mikroskopia jest pomocna w identyfikacji obecności kryształów, które mogą pomóc w dalszym wspieraniu diagnozy kamienia nad innymi przyczynami dolegliwości moczowych, a Posiew moczu może wykluczyć lub wykluczyć obecność infekcji bakteryjnej. Rutynowe badania czynności nerek w surowicy nie są wymagane, ale należy je rozważyć u pacjentów z chorobą nerek w wywiadzie lub u których istnieje podejrzenie istotnego wodonercza.

obrazowanie radiograficzne (RTG, tomografia komputerowa, USG) jest bardzo pomocne w ocenie kamieni, jak opisano w następnej części tego artykułu. Analiza kamienia może być przydatna do określania składu kamienia, co może pomóc w określeniu środków zapobiegawczych. Pacjenci leczeni w domu powinni otrzymać sitko i poprosić o zwrot kamienia, który przechodzą, jeśli to możliwe.

obrazowanie kamieni
ponieważ 80% kamieni jest oparte na wapniu i radiopakowane, obrazowanie rentgenowskie jest przydatne w diagnostyce. 1) ma czułość od 95% do 100% i swoistość od 95% do 98% i jest naszym preferowanym egzaminem wstępnym, ponieważ zapewnia wszystkie ważne informacje dotyczące wstępnego zarządzania: Lokalizacja kamienia, Rozmiar, liczba (ciężar kamienia) i stopień wodonercza, jeśli występuje. Obrazowanie U/S jest ograniczone, ponieważ nie wykazuje dokładnej lokalizacji kamienia poza nerką, a na jakość obrazu może mieć wpływ otyłość i nadmierne gazy jelitowe. U / S (Rysunek 2) ma tę zaletę, że nie stosuje się promieniowania jonizującego, co jest brane pod uwagę u kobiet w ciąży, młodych kobiet i pacjentów z nawracającymi kamieniami, którzy mogli mieć kilka tomografii komputerowej w przeszłości.

wzrasta również wykorzystanie ultra-niskich dawek tomografii komputerowej, która dostarcza prawie połowę dawki promieniowania typowych tomografii komputerowej. Na tych skanach organy mają bardziej „ziarnisty” wygląd, ponieważ szczegóły są zredukowane, ale nadal bardzo dobrze pokazują kamienie.

zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej „płaskiej płytki brzucha” (kub) może być przydatne w trybie pilnej opieki do badań przesiewowych, ponieważ tomografia komputerowa i U/S mogą nie być łatwo dostępne. Kub może być również stosowany do badania przesiewowego pacjentów ze znanymi kamicami nerkowymi w wywiadzie. Przed pojawieniem się i zaawansowaną technologią tomografii komputerowej i U/S, plan KUB i dożylne pyelogramy, w których wstrzyknięto kontrast IV i wykonano serię gładkich filmów brzusznych, były głównymi metodami diagnostycznymi. Kub ma czułość około 50% i czułość około 75%, więc ujemny KUB nie wyklucza kamienia. KUB nie wykazuje również łagodnego lub umiarkowanego wodonercza, chociaż może wykazywać ciężką wodonercz.

leczenie za pomocą leków
leczenie kolki nerkowej w nagłych wypadkach to leczenie bólu. Intramuscluar (IM), a nawet lepiej IV, ketorolac jest typowym początkowym lekiem. Wykazano, że niesteroidowe działanie zapobiega skurczowi moczowodów, a tym samym zapewnia bardzo dobrą ulgę w bólu. Opiaty często są potrzebne do kontrolowania bólu kolki nerkowej. Im lub IV morfina lub hydromorfina są dobrym wyborem. Jeśli pacjent nie wymiotuje i toleruje leki doustnie, dobrym początkiem jest niesteroidowy lek przeciwzapalny, taki jak naproksen lub ketorolak donosowy wraz z doustną oksymorfiną lub oksykodonem/APA na ból przebijający. Ważne jest również zachęcanie pacjenta do picia dużej ilości płynów, takich jak woda (z cytryną) i Gatorade. Nudności i wymioty można leczyć metoklopramidem lub ondansetronem pozajelitowo, jeśli jest to początkowo konieczne, a następnie doustnie.

istnieje Literatura potwierdzająca stosowanie alfa-blokerów, w szczególności tamsulozyny, podawanej codziennie w dawce 0,4 mg. Uważa się, że ponieważ dystalne moczowody zawierają receptory alfa, leczenie lekami może wytworzyć wystarczające rozszerzenie, aby umożliwić przejście większej liczby kamieni, które docierają do złącza moczowodowo-pęcherzowego.

czerwone flagi w leczeniu
kamieni Moczowodowych w obliczu infekcji są potencjalnie problematyczne. Infekcja może być trudna do usunięcia za pomocą samych antybiotyków bez zajęcia się kamieniem. Pacjenci z gorączką i dreszczami powinni zostać zbadani pod kątem zakażenia.

ostateczne Postępowanie
u około 80% pacjentów, u których kamienie są małe (tj.< 4 mm) zazwyczaj kamica przechodzi samoistnie. Kamienie większe niż 4 mm często wymagają interwencji chirurgicznej, takiej jak ureteroskopia i usunięcie z umieszczeniem stentu lub bez. Pacjenci z kamieniami > 4 mm z wodonerczem lub bez wodonercza powinni być skierowani do urologa w ciągu kilku dni, a wcześniej, jeśli ich ból jest trudny do opanowania.

pozaustrojowa litotrypsja uderzeniowa (ESWL) to kolejna procedura stosowana w leczeniu kamieni nerkowych i bliższych moczowodów. Skupiona fala uderzeniowa jest generowana i kierowana na kamień, zasadniczo sproszkowana na mniejsze fragmenty, które są następnie łatwo przepuszczane w moczu. Zaletą ESWL jest zazwyczaj krótszy czas znieczulenia i mniejsze ryzyko uszkodzenia moczowodu. ESWL jest uważany za leczenie pierwszego rzutu i może być korzystny dla pacjentów, u których spodziewane leczenie i nieoczekiwany ból mogą być problematyczne, takich jak piloci i chirurdzy. Pacjenci z samotną nerką lub osoby z wyższym ryzykiem dłuższego czasu znieczulenia mogą również korzystać z ESWL.

kryteria przyjęcia
nie ustalono konkretnych kryteriów laboratoryjnych ani radiograficznych dla przyjmowania pacjentów z kamieniami. Ocena kliniczna powinna być stosowana do ustalenia, ale następujące sytuacje powinny skłaniać do przyjęcia:

• niedrożność moczowodów w samotnej lub przeszczepionej nerce
• niedrożność moczowodów związana z ciężkim wodonerczem i/lub zakażonym wodonerczem
• uporczywe wymioty i niezdolność do tolerowania płynów ustnych lub leków przeciwbólowych
• ból niekontrolowany przez doustne leki przeciwbólowe
• ostre zwiększenie stężenia kreatyniny lub pogorszenie podstawowej niewydolności nerek

wniosek
kamica moczowodu jest częstą przyczyną ból brzucha. Celem jest rządzić innych potencjalnie zagrażających życiu przyczyn bólu, takich jak tętniak aorty brzusznej, zapalenie wyrostka robaczkowego i zapalenie uchyłków, i kontrolować ból pacjenta. Użyj diagnostyki obrazowej modalności wcześnie, aby utrwalić diagnozę i określić, czy pacjent wymaga skierowania urologicznego i interwencji czuwania i leczenia zachowawczego.
Bibliografia

• Berrington de Gonzalez a, Mahesh m, Kim P, et al. Przewidywane ryzyko zachorowania na raka w wyniku tomografii komputerowej wykonanej w Stanach Zjednoczonych w 2007 roku. Arch Intern Med, 2009; 169(22): 2071-2077.
• Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, et al. Kamienie moczowe: zmniejszenie dawki promieniowania o 50% i 75% W CT – wpływ na wrażliwość. Radiologia. 2009; 251(1): 105-111.
• Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. skuteczność tamsulosyny w leczeniu przeciwstawnych kamieni moczowodowych. J Urol. 2003; 170 (6 pkt 1): 2202-2205
• Hall PM. Kamica nerkowa: leczenie, przyczyny i zapobieganie. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009; 76(10): 583-591.
• Kluner C, Hein PA, Gralla O, et al. Czy Ultra-niska dawka tomografii komputerowej z dawką promieniowania równą dawce KUB wystarcza do wykrycia kamieni nerkowych i moczowodowych? J Comput Assist Tomogr. 2006; 30(1): 44-50.
• Miller JC. Tomografia komputerowa i zagadnienia bezpieczeństwa radiologicznego. Rund Radiologicznych. 2010; 8(3)
• Krajowa Rada Ochrony i pomiarów promieniowania (2009). Raport nr 160-ekspozycja na promieniowanie jonizujące ludności Stanów Zjednoczonych. www.ncrponline.org
• Paulson EK, Weaver C, Ho LM, et al. Konwencjonalna i zmniejszona dawka promieniowania 16-MDCT do wykrywania kamicy nerkowej i kamicy moczowodowej. AJR Am J Roentgenol. 2008; 190(1): 151-157.
• Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Dawka promieniowania związane z powszechnych badań tomografii komputerowej i związane z życia atrybutu ryzyko raka. Arch Intern Med. 2009; 169(22): 2078-2086.
• Soto JA. Kamica moczowodowa i nerkowa. W: Sahani DV, Samir AE, eds. Obrazowanie Jamy Brzusznej. Maryland Heights, MO: Elsevier; 2010; 1: 185-189.
• Wasserstein AG. Kamica nerkowa. Am J Nerka Dis. 2005; 45(2): 422-428.
• Wen CC, Coyle TL, Jerde TJ, Nakada Sy. Ketorolak skutecznie hamuje kurczliwość moczowodów in vitro. J Endourol. 2008; 22(4): 739-742.
• Wolf SJ Jr., Fields BF. Kamica nerkowa. Medscape. emedicine.medscape.com, emedicine.medscape.com/article/437096overview#aw2aab6b2b4aa. aktualizacja 16.06.2011. 23 Stycznia 2012
• Wolf SJ Jr., Fields BF. Kamica nerkowa leczenie i postępowanie. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment. Aktualizacja: 23.01.2012 [Dostęp 9 Lutego 2010]

Worcester E. choroba kamienia nerkowego. J Clin Invest. 2005; 115(10): 2598-2608

William Gluckman, do, MBA, FACEP, CPE

Dyrektor Generalny FastER Urgent Care, członek Rady Redakcyjnej Journal of Urgent Care Medicine