aktualne wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association stwierdzają, że troponina jest preferowanym biomarkerem w diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego (MI).1 cząsteczki troponiny T (TnT) i i mają sekwencje aminokwasowe, które znajdują się tylko w tkance serca, dzięki czemu ich testy są wysoce specyficzne dla wykrywania uszkodzeń serca.2 z biegiem lat, ponieważ testy troponiny stały się bardziej czułe analitycznie i precyzyjne, klinicyści borykali się z częstymi „fałszywie dodatnimi” wynikami testów, zdefiniowanymi jako podwyższona troponina nie reprezentująca zawału mięśnia sercowego. Teraz, gdy nowsze testy troponiny o jeszcze wyższej czułości analitycznej niż poprzednie stają się dostępne w Stanach Zjednoczonych,3 wielu klinicystów może się zastanawiać, czy wyższy test czułości analitycznej stworzy jeszcze więcej fałszywie pozytywnych wyników testów. Obawy te są jednak nieuzasadnione i opierają się na kilku błędnych przekonaniach. W rzeczywistości nowsze testy troponiny stanowią znaczną poprawę w testach laboratoryjnych, a jeśli zostaną właściwie zastosowane, zwiększą zdolność klinicystów do szybkiego diagnozowania pacjentów z podejrzeniem ostrych zespołów wieńcowych (ACS). Kwestie te zostały omówione w naszym ostatnim artykule „Troponin Testing for Clinicians” 4 i są krótko omówione tutaj.

termin troponina o wysokiej czułości jest źródłem nieporozumień dla klinicystów. W kontekście badań troponiny ważne jest zrozumienie, że wysoka czułość odnosi się do wrażliwości analitycznej, a nie klinicznej. Lekarze używają terminów czułość i swoistość do opisania właściwości operacyjnych testu klinicznego.5 uczono ich, że czułość i swoistość różnią się w zależności od tego, gdzie badacze wyznaczają granicę między pozytywnymi i negatywnymi wynikami testu (Rysunek 1, prawy panel). Ogólnie rzecz biorąc, zwiększenie czułości testu zmniejsza swoistość. Jednak w przypadku testów troponinowych wysoka czułość oznacza, że testy te mają znacznie niższe granice wykrywalności, umożliwiając kwantyfikację troponiny na poziomach, które były niewykrywalne we wcześniejszych testach. Co ważne, obniżenie granic wykrywalności dla testu może nie mieć wpływu na punkt cięcia 99. percentyla, który określa górną granicę zakresu normalnego. W rzeczywistości punkt cięcia 99. percentyla dla najnowszego testu TnT o wysokiej czułości wynosi 0,014 ng / ml, co jest bardzo podobne do punktu cięcia 0,01 ng/ml dla poprzedniego testu TnT czwartej generacji.3

99.percentyl jest kolejnym źródłem zamieszania. Istnieją dwa wspólne sposoby określania punktu przecięcia dla testu diagnostycznego (Rysunek 1). Lewy panel pokazuje metodę wykorzystującą pomiary testowe w grupie przypuszczalnie normalnych osób. Dzięki tej metodzie wewnętrzny 95. percentyl rozkładu zdrowych osób jest używany do określenia normalnego zakresu testu. Prawy panel pokazuje alternatywną metodę wykorzystującą pomiary testowe w grupach badanych w warunkach klinicznych, którzy są zdefiniowani jako cierpiący na chorobę lub bez choroby przez inny test „gold standard”. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje nakładanie się dystrybucji wyników badań u osób z chorobą i bez choroby. Linia rozgraniczenia jest rysowana w punkcie, który maksymalizuje czułość i specyficzność testu, często za pomocą metody krzywej charakterystyki operacyjnej odbiornika (Roc), aby pomóc określić optymalny punkt cięcia. Do badania troponiny, ta metoda krzywej ROC była początkowo stosowana do określenia punktu przecięcia przy użyciu kinazy kreatynowej-MB do zdefiniowania MI. Badacze zauważyli jednak, że wykrywalne poziomy troponiny niższe niż określony przez krzywą ROC punkt cięcia również świadczyły o złym rokowaniu, jak przedstawiono w szarej strefie na rysunku 2.W związku z tym w 1999 r.międzynarodowy panel ekspertów zdecydował się na zastosowanie poprzedniej metody określania górnej granicy normy, ale zdecydowali się na wykorzystanie 99. percentyla zamiast 95. percentyla jako punktu przecięcia.10 wraz z poprawą testów troponiny, testy stały się bardziej precyzyjne i mniej podatne na przypadkowe lub analityczne zmiany, powodując zwężenie kształtu krzywej rozkładu dla normalnej populacji, co przesunęło 99. percentyl do niższego punktu cięcia (Fig.3).

Rysunek 1

Rysunek 2

Rysunek 3

Fig.4 przedstawia rozkład wyników troponiny dla normalnej populacji przy użyciu testu TNT czwartej generacji po lewej stronie i testu wysokiej czułości nowej generacji po prawej stronie. W teście TnT czwartej generacji większość ludzi miałaby niewykrywalne poziomy troponiny, co pokazuje przerywana krzywa przypuszczalnie normalnego rozkładu. W nowszym teście troponina byłaby wykrywana w niższych granicach wykrywalności, jak pokazuje stała część niebieskiej krzywej w prawym panelu. 99. percentyl zgłoszony dla nowszego testu TnT jest zasadniczo taki sam jak dla starszego testu, co sugeruje, że domniemany kształt krzywych rozkładu dla dwóch testów jest podobny, jak pokazano schematycznie na rysunku.

rycina 4

w przypadku starszych testów troponiny, troponina była niewykrywalna poniżej punktu przecięcia 99.percentyla, co powodowało, że klinicyści uważali każdą wykrywalną troponinę za nieprawidłową. Jednak w nowszych testach troponina będzie wykrywalna poniżej punktu przecięcia 99. percentyla. Lekarze nie mogą już zakładać, że wykrywalna troponina jest nieprawidłowa i będą musieli porównać każdy wynik troponiny z górną granicą normy dla tego testu, podobnie jak interpretacja innych klinicznych testów laboratoryjnych. Lekarze będą musieli nauczyć się nie wyciągać pochopnych wniosków na temat wykrywalnych poziomów troponiny.

Większość fałszywie pozytywnych wyników testów, które sfrustrowały lekarzy, nie jest winą testu, a nowsze testy nie powinny pogarszać tego problemu. Wysoki wskaźnik fałszywie dodatnich testów troponiny wynika w dużej mierze z masowych praktyk zamawiania, co stworzyło problem znany jako odchylenie widma. Troponina może być podwyższona w różnych przewlekłych stanach, takich jak niewydolność nerek lub niewydolność serca, lub w ostrych stanach, takich jak sepsa. Gdy troponina jest zamawiana w wąsko określonej populacji pacjentów z podejrzeniem ACS, z wyłączeniem pacjentów z chorobą nerek lub posocznicą, czułość troponiny wynosi około 95%, a swoistość około 80%.11 na fig. 5, lewy panel pokazuje rozkład wyników testu troponinowego dla hipotetycznej populacji, dla której test jest uporządkowany w wąskim spektrum pacjentów, które wyklucza niewydolność nerek i posocznicę. Jednak w przypadku uporządkowania w szerszym spektrum pacjentów krzywa rozkładu wyników testu troponiny rozszerza się u pacjentów bez ACS. Ponieważ punkt cięcia pozostaje stały, linia rozgraniczenia przecina krzywą rozkładu kumulacyjnego w dolnym punkcie, co wskazuje na znacznie niższą specyficzność lub rzeczywistą ujemną szybkość. Prawy panel na fig. 4 pokazuje rozkład wyników testu troponinowego, dla którego test został zamówiony bezkrytycznie w szerszym spektrum pacjentów. Jak pokazano schematycznie, skumulowana krzywa prawdopodobieństwa (TNR) przecina linię demarkacyjną w niższym punkcie, co wskazuje na znacznie niższą specyficzność kliniczną. Tak więc braki w testowaniu troponiny są w dużej mierze problemem z rozumowaniem klinicznym związanym z masowymi praktykami porządkowania, a nie problemem z nieprecyzyjnością analityczną.

Rysunek 5

nowsze testy troponiny o wysokiej czułości są dostępne w Europie od lat, a badacze zaproponowali nowe sposoby interpretacji wyników testu troponiny.12 niektórzy badacze zaproponowali użycie dwóch punktów cięcia: jeden na wysokim poziomie w celu identyfikacji pacjentów z ACS o dość wysokiej swoistości i inny punkt cięcia na bardzo niskim poziomie w celu identyfikacji pacjentów bez ACS o dość wysokiej czułości. Pacjenci z poziomami troponiny między dwoma punktami cięcia wymagaliby dalszej obserwacji, a wysokie i niskie punkty cięcia umożliwiłyby wczesne strategie wprowadzania i wykluczania dla wielu pacjentów z oddziału ratunkowego. Ta strategia jest analogiczna do tego, jak obecnie stosujemy elektrokardiogramy na oddziale ratunkowym. Pacjenci z uniesieniem ST (analogicznie do wysokiego punktu cięcia) są wysyłani do interwencji wieńcowej, podczas gdy pacjenci z normalnymi lub prawie normalnymi elektrokardiogramami (analogicznie do niskiego punktu cięcia) są triagowani do strategii leczenia niskiego ryzyka, a pacjenci z wynikami elektrokardiograficznymi są obserwowani i otrzymują dodatkowe badania.

pojedynczy test troponinowy z bardzo niskim punktem cięcia może być wystarczający do wykluczenia ACS u pacjentów z przedłużającym się bólem w klatce piersiowej. U pacjentów z bólem w klatce piersiowej o krótszym czasie trwania, pojedynczy test w czasie zerowym może być zbyt niewrażliwy, a drugi test 1 godzinę później zaproponowano w celu poprawy wrażliwości klinicznej. Jeśli drugi poziom troponiny jest wyższy niż pierwszy (mimo że oba są poniżej punktu przecięcia 99.percentyla), delta może być używana jako szybki i wrażliwy wskaźnik ACS. Dalsze badania są potrzebne w celu określenia najlepszych strategii szybkiej diagnozy przy użyciu nowszych testów troponiny.

podsumowując, nowsze testy troponiny to cud współczesnej medycyny. Udoskonalenia w testach troponiny wymagają teraz udoskonalenia w naszym rozumowaniu klinicznym. Nowsze testy o zwiększonej czułości analitycznej prawdopodobnie nie zmienią wskaźnika fałszywie dodatniego. Poprawę specyficzności testów troponinowych (zmniejszenie liczby fałszywie dodatnich wyników) można rozwiązać jedynie poprzez wdrożenie lepszych protokołów porządkowania testów. Zwiększona wrażliwość analityczna nowszych testów umożliwi szybsze i skuteczniejsze strategie wprowadzania i wykluczania. Teraz, gdy nowsze, bardziej czułe analitycznie testy troponiny są dostępne w Stanach Zjednoczonych, lekarze będą musieli przemyśleć, jak zamawiają i interpretują testy troponiny. Lepsze zrozumienie cech operacyjnych testu może prowadzić do bardziej odpowiednich praktyk zamawiania i poprawy dokładności diagnostycznej u pacjentów z podejrzeniem ostrego zawału mięśnia sercowego.

1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. Wytyczne AHA/ACC z 2014 r. dotyczące leczenia pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST: raport American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J am Coll Cardiol 2014; 64: e139-228.
2. Jarolim P. testy troponinowe serca o wysokiej czułości w laboratoriach klinicznych. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 635-52.
3. Phend C. Test Troponiny nowej generacji zatwierdzony przez FDA (strona internetowa Medpage Today). 2017. Dostępny pod adresem: https://www.medpagetoday.com/cardiology/myocardialinfarction/62620. 01/19/2017.
4. Brush JE, Kaul S, Krumholz HM. Test troponiny dla klinicystów. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2365-75.
5. Pędzel JE. Nauka o sztuce medycyny: Przewodnik po rozumowaniu medycznym. Manakin-Sabot, VA: Dementi Milestone Publishing, Inc.; 2015.
6. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Specyficzne dla serca poziomy troponiny I w celu przewidywania ryzyka śmiertelności u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. N Eng J Med 1996; 335:1342-9.
7. Ohman EM, Armstrong Pw, Christenson RH, et al. Poziomy troponiny T dla stratyfikacji ryzyka w ostrym niedokrwieniu mięśnia sercowego. Gusto IIA śledczy. N Eng J Med 1996; 335: 1333-41.
8. Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, et al. Mechanizmy stojące za wartością prognostyczną troponiny T w niestabilnej chorobie wieńcowej: badanie wstępne FRISC II. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 979-86.
9. Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic m, et al. Troponina sercowa I do stratyfikacji wczesnych wyników i skuteczności enoksaparyny w niestabilnej dławicy piersiowej: badanie Timi-11b. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1812-7.
10. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefinited-dokument konsensusowy Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 959-69.
11. Reichlin T, Hochholzer w, Bassetti S, et al. Wczesne rozpoznanie zawału mięśnia sercowego z czułymi testami troponinowymi serca. N Engl J Med 2009; 361: 858-67.
12. Morrow DA. Poradnik klinicysty dotyczący wczesnych strategii wykluczania z troponiną sercową o wysokiej czułości. Obieg 2017;135: 1612-16.
13. Brush JE, Brand DA, Acampora D, Chalmers B, Wackers FJ. Zastosowanie wstępnego elektrokardiogramu do przewidywania w szpitalu powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego. N Engl J Med 1985; 312: 1137-41.

tematy kliniczne: ostre zespoły wieńcowe, niewydolność serca i kardiomiopatie, ACS i biomarkery serca, ostra niewydolność serca, niewydolność serca i biomarkery serca

słowa kluczowe: troponina T, troponina I, ostry zespół wieńcowy, badania diagnostyczne, rutynowe, sekwencja aminokwasów, ból w klatce piersiowej, kinaza kreatynowa, postać MB, Elektrokardiografia, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, niewydolność nerek, markery biologiczne

< powrót do listy ofert