Streszczenie

Tło. W badaniu tym określono punkty charakterystyczne dla bloku zewnątrzoponowego ogona (CEB) po pomiarach morfometrycznych przerw krzyżowych na suchych kościach krzyżowych. Mierzono cechy anatomiczne przerwy krzyżowej o znaczeniu klinicznym podczas CEB, a także odległości i kąty użycia w wykrywaniu wierzchołka. Zapewnia to szczegółową wiedzę z zakresu anatomii obiektu sakralnego oraz praktyczne punkty orientacyjne.

metody. Użyto 96 suchych kości krzyżowych. Pomiary anatomiczne wykonano przy użyciu Suwmiarki Nonirowej z dokładnością do 0,1 mm.

wyniki. Wykluczono dwie kości krzyżowe z powodu całkowitej wady zamknięcia tylnego. W sześciu kościach krzyżowych wykryto agenezę przerwania krzyżowego. Jako że tylne górne kolce biodrowe nakładają się na boczny grzebień krzyżowy kości krzyżowej, te ostatnie zostały przyjęte jako tworzące podstawę trójkąta. Odległość między dwoma grzebieniami krzyżowymi pobocznymi oraz odległość między wierzchołkiem krzyżowym a prawym I lewym grzebieniem krzyżowym pobocznym pobocznym wynosiła średnio odpowiednio 66,5 (sd 53,5), 67,1 (10,0) i 67,5 (9,5) mm.

wnioski. Stwierdzono, że trójkąt utworzony między wierzchołkiem łuku krzyżowego a nadobojczykowymi grzebieniami krzyżowymi ma cechy trójkąta równobocznego. Kość krzyżowa i kość krzyżowa są zmiennymi strukturami anatomicznymi. Jednak trójkąt równoboczny znajdujący się między wierzchołkiem przerwy krzyżowej a ponadstronnymi grzebieniami krzyżowymi z pewnością będzie przydatny w określaniu lokalizacji przerwy krzyżowej podczas CEB.

blok zewnątrzoponowy ogona (CEB) polega na wstrzyknięciu leku do przestrzeni zewnątrzoponowej przez przerwę krzyżową w celu zapewnienia analgezji i znieczulenia w różnych warunkach klinicznych.1 kość krzyżowa artykuluje się z piątym kręgiem lędźwiowym powyżej i kości ogonowej poniżej. Pozostałości procesu stawowego dolnego wydłużają się ku dołowi po obu stronach odcinka krzyżowego. Te dwa procesy kostne nazywane są rogami krzyżowymi (rogami) i określają ważne punkty kliniczne podczas CEB.2 Przerwa Krzyżowa znajduje się w dystalnej (ogonowej) części kości krzyżowej, a jej boczne brzegi tworzą dwa krzyżowe róg. Przerwa krzyżowa jest kształtowana przez niekompletne połączenie linii środkowej elementów tylnych dystalnej części piątego lub czasami czwartego kręgu krzyżowego. Ta odwrócona przestrzeń W Kształcie Litery U jest pokryta tylnym aspektem błony sacrococcygeal i jest ważnym punktem orientacyjnym w CEB.Przerwa jest pokryta tylko przez skórę, podskórną warstwę tłuszczową i błonę sacrococcygeal.4 najbardziej dystalna część worka twardego i przerwa krzyżowa zwykle kończą się między poziomami S1 i S3.

chociaż CEB ma szeroki zakres zastosowań klinicznych, czasami trudno jest określić anatomiczne położenie przerw krzyżowych i przestrzeni ogonowej zewnątrzoponowej, zwłaszcza u dorosłych. Określenie punktów orientacyjnych przez klinicystę umożliwia ustalenie przerwy sakralnej i może zwiększyć wskaźnik sukcesu CEB.

głównym celem pracy było zidentyfikowanie dodatkowych punktów anatomicznych w przypadkach, w których nie można było zidentyfikować rogu krzyżowego i zmierzenie proporcji, które mogą poprawić lokalizację wierzchołka przerwy krzyżowej, a tym samym znalezienie praktycznego rozwiązania dla CEB. Ustaliliśmy pomiary, które mogą być stosowane podczas zabiegów CEB oraz anatomiczne granice przerw krzyżowych na suchych kościach krzyżowych.

metody

zastosowano 96 kompletnych i nieuszkodzonych, suchych kości krzyżowych dorosłych rasy kaukaskiej uzyskanych z czterech szkół medycznych (Ankara, Cukurova, Gaziantep i Sutcu Imam). Materiał był nieokreślony płci i wieku. Pomiary anatomiczne wykonywane były na tych próbkach przez anatoma i neurochirurga przy użyciu Suwmiarki Nonirowej z dokładnością do 0,1 mm. ponieważ tylne górne kolce biodrowe, które są łatwo wyczuwalne na powierzchni ciała pacjenta, nakładają się na ponadobrotowe grzbiety krzyżowe kości krzyżowej, a nasze pomiary wykonywane były na suchych kościach krzyżowych, te ostatnie punkty były wykorzystywane jako punkty orientacyjne w pomiarach. W miarę kończenia się worka twardego wokół poziomu S2 mierzono również odległości od wierzchołka i podstawy przerwy krzyżowej do poziomu foraminy S2.

uzyskano jedenaście bezpośrednich pomiarów morfometrycznych ważnych dla CEB, odnoszących się do kręgu krzyżowego i przerwania (rys. 1).

analiza statystyczna

wyniki

całkowite zamknięcie tylne stwierdzono w dwóch kościach krzyżowych, które zostały wyłączone z badania. Agenezę przerwania stwierdzono u sześciu (6,25%) kości krzyżowych. Średnia Długość przerwy krzyżowej wynosiła 32,1 (9,9) mm (zakres 12-53 mm). Długość odcinka krzyżowego wynosiła przeważnie od 20 do 40 mm (Tabela 1). Średnia odległość między dwoma nadwarstwowymi grzebieniami krzyżowymi (podstawą trójkąta) wynosiła 66,5 (53,5) mm (zakres 51-79, 5 mm). Odległość między prawym, bocznym grzebieniem krzyżowym a wierzchołkiem krzyżowym wynosiła 67,1 (10,0) mm (zakres 42,1–89 mm). Odległość między lewym, bocznym grzebieniem krzyżowym a wierzchołkiem krzyżowym wynosiła 67,5 (9,5) mm (zakres 46-88, 1 mm). Pomimo tych średnich wartości, ważniejsze jest, aby wiedzieć, że odległości od prawej i lewej grzebień krzyżowych do przerwy były podobne w każdym sacrum. Kąt między liniami utworzonymi przez podstawę trójkąta a przerwą krzyżową wynosił 61,9 (4,8)° (zakres 50-70°) po prawej i 61,2 (4,8)° (zakres 50-70°) po lewej stronie. Pomiary anatomiczne podano w tabeli 2.

dyskusja

najczęściej stosowana technika identyfikacji przestrzeni ogonowej zewnątrzoponowej opiera się na odczuwaniu ” pop ” podczas penetracji błony sacrococcygeal, po określeniu przerwy krzyżowej poprzez palpowanie rogu krzyżowego.15 odsetek niepowodzeń w wysokości 25% został zgłoszony przez niektórych badaczy.U 56 pacjentów Stitz i Sommer7 wskaźnik sukcesu, bez fluoroskopii, wynosił 74%. White i kolegi8 zgłaszali wskaźnik niepowodzenia wynoszący 25% w ogonowym wstrzyknięciu steroidu zewnątrzoponowego.

Identyfikacja przestrzeni ogonowej zewnątrzoponowej nie zawsze jest możliwa nawet dla doświadczonych klinicystów, a zmiany anatomiczne mogą mieć wpływ. Wierzchołek przerwy krzyżowej jest ważnym kamienistym punktem odniesienia w sukcesie CEB, ale może być trudny do palpacji, szczególnie u pacjentów otyłych. Stąd Inne ważne punkty anatomiczne mogą być użyteczne, takie jak trójkąt utworzony między tylnymi górnymi kolcami biodrowymi a wierzchołkiem przerwy krzyżowej. Nasze pomiary pokazują, że jest to trójkąt równoboczny. Ten praktyczny przewodnik doprowadzi do wykrycia przerw krzyżowych łatwo i zwiększyć wskaźnik sukcesu CEB.

Sekiguchi i kolegi4 stwierdzili, że średnica kanału krzyżowego była mniejsza niż 2 mm w 1% Kości krzyżowych, co utrudniało stosowanie igieł 22 G do CEB. Jeśli przerwa Krzyżowa nie może być dokładnie zidentyfikowana, trudno będzie wprowadzić igłę do kanału krzyżowego. Przegroda kostna w przerwach krzyżowych, ageneza hiatalna lub całkowita ageneza (rozszczep kręgosłupa) spowodowały niepowodzenie CEB w 7% przypadków.4 niektórzy badacze donoszą, że średnica strzałkowa (przednio-tylna) kanału krzyżowego w wierzchołku przerwy wynosiła mniej niż 2 mm w 5% przypadków.2 w naszej serii 96 kości krzyżowych średnica ta wynosiła 2 mm lub mniej w zaledwie sześciu (6,25%). W badaniu Sekiguchi i współpracowników, ageneza hiatal zaobserwowano w czterech z 92 sacrum (4%); jednak ten stosunek podano jako 7,7% w niektórych innych raportach.2 z naszych badań wynika, że czynniki anatomiczne mogą być ważnym czynnikiem w 12,5% (ageneza rozworu, 6,25%; głębokość kanału ogonowego poniżej 2 mm na poziomie wierzchołka rozworu, 6,25%).

Sekiguchi i współpracownicy stwierdzili, że odległość między rogówką krzyżową jest większa niż, a głębokość przerw krzyżowych nieco mniejsza niż te zmierzone w naszych badaniach . Wyniki te przypisywano różnorodności rasowej. Oprócz pomiarów i typowania morfologicznego, zmierzyliśmy kąty między krawędziami trójkąta utworzonego przez dwa boczne grzbiety krzyżowe a przerwą krzyżową. Sądzimy, że cechy równoboczne tego trójkąta będą prawdopodobnie praktycznym przewodnikiem po położeniu wierzchołka przerwy sakralnej w czasie CEB.

najczęściej spotykanym problemem w CEB jest awaria w ułożeniu igły. Chen i współpracownicy podkreślili, że zastosowanie ultrasonografii do kierowania umieszczaniem igieł podczas CEB zwiększyłoby wskaźnik sukcesu o 100%.1 jednak zastosowanie ultrasonografii lub fluoroskopii nie zawsze jest możliwe ze względu na czas, opłacalność i dostępność personelu. Niemniej jednak fluoroskopia jest obecnie złotym standardem w CEB7910 dla określenia prawidłowego umieszczenia igły, zmniejszając ryzyko nakłucia podpajęczynówkowego i dokanałowego lub donaczyniowego. Krzyżowy róg, które są używane w lokalizacji przerwy, nie zawsze mogą być wyczuwalne. Gdy fluoroskopia jest przeciwwskazana lub nie może być stosowana, znajomość anatomicznych relacji przerwy krzyżowej ułatwi procedurę.7

ważnym punktem w CEB jest świadomość odległości między przerwą krzyżową a workiem twardym anatomicznie w odniesieniu do ryzyka nakłucia twardego. Wymiary prześwitu krzyżowego mogą być różne, z jego wierzchołkiem zwykle nieco powyżej dystalnej trzeciej części S4, a odległość między wierzchołkiem worka twardego a wierzchołkiem prześwitu około 4,5 cm.2 w naszym badaniu wykorzystaliśmy poziom S2 (worek opłucnowy zwykle kończy się w S2 u dorosłych). Odległość między otworem S2 a wierzchołkiem odcinka krzyżowego wynosiła 35,4(10 .4) mm średnio (zakres 11-62 mm), a odległość od podstawy przedziału krzyżowego wynosiła 65,3 (9,4) mm (zakres 39-85 mm). W świetle tych danych uważamy, że igła powinna być wysunięta zaledwie o kilka milimetrów po penetracji błony sacrococcygeal u dorosłych, aby zmniejszyć częstotliwość nakłucia twardówki i innych możliwych powikłań. Jednak całkowity rozszczep kręgosłupa i wykrycie opony twardej tuż pod przerwą odnotowano w 1% przypadków.2 w dwóch kościach krzyżowych zaobserwowano całkowitą ubytek zamknięcia tylnego (całkowity rozszczep kręgosłupa 2,08%).

podsumowując, istnieje zmienność struktury anatomicznej kości krzyżowej, zwłaszcza przerw krzyżowych. Uważamy jednak, że równoboczna natura trójkąta utworzonego między dwoma tylnymi kolcami biodrowymi i wierzchołkiem przerwy krzyżowej będzie praktyczną korzyścią dla klinicysty w określaniu lokalizacji przerwy krzyżowej podczas CEB. Dalsze badania kliniczne są wymagane w celu porównania istniejących technik i naszego opisu anatomicznego, aby dostarczyć więcej danych na poparcie wyników tego badania.

Dziękujemy Mustafie Celikowi za rysunki opisowe, a Profesorom Alaittinowi Elhanowi i Ibrahimowi Tekdemirowi z Ankara University Medical School za umożliwienie nam przeprowadzenia tych badań nad ich kolekcjami kości krzyżowych.