niewydolność serca

w kwietniu lekarz medycyny sądowej Susan Parson dokonała zaskakującego odkrycia. Przez prawie dwa miesiące urzędnicy wierzyli, że pierwsi ludzie w USA, którzy zmarli na COVID-19, zmarli na niewydolność oddechową w stanie Waszyngton pod koniec lutego. W tym czasie, US Centers for Disease Control and Prevention ograniczone badania do osób, które miały objawy oddechowe i niedawno podróżował do Chin lub w inny sposób były narażone na działanie wirusa. Ograniczenia te okazały się jednak błędne.

jako lekarz sądowy hrabstwa Santa Clara w Kalifornii, Parson przeprowadził rutynową autopsję 57-letniej kobiety o imieniu Patricia Dowd, która zmarła nagle w domu 6 lutego. W tkankach Dowda, Parson znalazł przyczynę jej śmierci: SARS-CoV-2. Ale wirus nie zniszczył płuc Dowda. Miała tylko łagodne zapalenie płuc. Zamiast tego SARS-COV-2 pękło jej serce.

w międzyczasie epidemiolodzy zaczęli dowiadywać się, że istniejące wcześniej choroby serca i związane z nimi choroby stawiają ludzi na większe ryzyko cierpienia i śmierci z powodu COVID-19. „Stwierdzamy, że wielu pacjentów, którzy mają cięższe formy choroby, jest otyłych, mają cukrzycę, mają nadciśnienie”, mówi kardiolog Nisha Parikh, MD, profesor nadzwyczajny UCSF, który specjalizuje się w badaniach nad zdrowiem populacji. Takie czynniki ryzyka, mówi, są niezwykłe. „To nie są te, które naprawdę wyróżniały się w poprzednich epidemiach.”

lekarze również obserwowali zaskakującą liczbę pacjentów z COVID-19, u których wystąpiły problemy z sercem – osłabienie mięśni, zapalenie, zaburzenia rytmu serca, a nawet zawał serca. „Nie jesteśmy przyzwyczajeni do wirusów oddechowych mających tak tragiczne konsekwencje dla serca w tak pozornie dużych ilościach”, mówi kardiolog Gregory Marcus, MD, MAS ’08, obdarzony UCSF profesor badań nad migotaniem przedsionków. Wielu pacjentów, u których serce zadziałało, miało także niesprawne płuca. Ale inni nie mieli innych objawów lub, jak Dowd, tylko łagodne.

od marca Marcus współprowadził jedno z największych badań społeczności, aby lepiej zrozumieć rozprzestrzenianie się SARS-CoV-2 i jego niezliczone efekty. Badanie, nazwane Covid-19 Citizen Science, do tej pory zarejestrowało ponad 27 000 osób; każdy, kto ma smartfon, może wziąć udział. Marcus planuje również rozpoczęcie zbierania danych z urządzeń do noszenia, w tym Fitbits i Zio patches, które bezprzewodowo monitorują rytm serca. „Może istnieć duża liczba osób, które cierpią z powodu działania covid-19 na układ sercowo-naczyniowy w przypadku braku innych objawów”, mówi Marcus. „Obawiam się, że przegapiliśmy te sprawy.”

wydaje się, że SARS-CoV-2 wpływa na serce. W końcu komórki serca są przepłukane receptorami ACE2, niezbędnym portem wejścia wirusa. I rzeczywiście, eksperymenty laboratoryjne sugerują, że wirus może przenikać i replikować się w hodowanych ludzkich komórkach serca, mówi Bruce Conklin, MD, profesor medycyny i ekspert w dziedzinie genetyki chorób serca w UCSF i instytutach Gladstone.

ale Conklin nie uważa, że SARS-CoV-2 koniecznie zabija komórki serca. Raczej w procesie kopiowania się wirus kradnie fragmenty instrukcji genetycznych, które mówią komórkom serca, jak wykonywać swoją pracę. „To ciągnięcie i porywanie rzeczy, które są niezbędne, aby serce biło”, mówi. Obecnie testuje tę hipotezę przy użyciu ludzkich komórek serca wyhodowanych w naczyniach wielkości kubków w laboratorium dr Todda Mcdevitta, bioinżyniera z UCSF i Gladstone Institutes.

możliwe jest jednak również, że układ odpornościowy osoby zakażonej może spowodować większość uszkodzeń w sercu, jak się wydaje, w płucach. „Serce prawdopodobnie zostaje zainfekowane przez wiele innych wirusów i nie mają one śmiertelnego działania”, mówi Conklin. „Co sprawia, że ten jest inny?”

Wykres z trzema słupkami. Pasek po lewej stronie ma 80% u góry i nie jest ciężki u dołu. Pasek w środku ma 15% na górze i ciężkie na dole pasek po prawej stronie ma 5% na górze i krytyczne na dole. Tekst poniżej wykresu brzmi: Większość objawowych przypadków COVID-19 jest łagodna. Na lewo od grafu, małe kółko z literą „i” w środku otwiera się do odczytu tekstu: dane grafu: Wu et al., JAMA 2020. Livingston et al., JAMA 2020. Garg et al, MMWR 2020. Stoke i in., MMWR 2020. Na lewo od grafu: ilustracja koronawirusa.

Stranger things

pod koniec marca, gdy San Francisco zaczęło się rozgrzewać, Sonia przestraszyła się. Założyła wełniane skarpetki i podkręciła grzejnik. Mimo to jej stopy były zmarznięte. Trzy dni później jej podeszwy zmieniły kolor na fioletowy. Na palcach pojawiły się czerwone kropki. W nocy jej zimne stopy swędziły i płonęły. Chodzenie boli. I była wyczerpana, drzemała przez popołudniowe spotkania Zoom. „To było takie dziwne”, mówi Sonia, mieszkanka San Francisco. Tydzień później objawy ustąpiły.

„tak, COVID”, napisał Lindy Fox, MD, profesor dermatologii UCSF, odpowiadając na e-mail opisujący przypadek Sonii. Sonia nie była zaskoczona. Każdy, jak ona, kto śledzi wiadomości o pandemii, prawdopodobnie słyszał o „palcach COVID”, bolesnej lub swędzącej wysypce skórnej, która czasami pojawia się u młodych dorosłych z łagodnymi lub bezobjawowymi przypadkami COVID-19. „Wygląda na to, co nazywamy pernio lub chilblains”, mówi Fox, ” co jest dość częstym zjawiskiem, gdy ktoś wychodzi w zimne dni-zaczynają mieć fioletowe lub różowe guzki na palcach palców.”

Wiele osób z wysypką, taką jak u Sonii, nie ma pozytywnego testu na obecność COVID-19, mówi Fox, co sprawiło, że niektórzy klinicyści sceptycznie podchodzą do Związku; kiedy pacjenci mają oba, uważają, że to tylko zbieg okoliczności. Ale Fox tak nie uważa. Po pierwsze, „pora roku jest zła”, mówi. „Pernio zwykle pojawia się w środku zimy.”Co bardziej przekonujące, dermatolodzy na całym świecie” dostają szalone numery telefonów w tej sprawie”, mówi Fox. „W ciągu ostatnich trzech tygodni miałem od 10 do 12 pacjentów.
normalnie mam cztery na rok.”

i nie tylko dermatolodzy dodają swoje obserwacje do stale poszerzającej się listy objawów COVID-19. Specjaliści od jelit stwierdzają, że 20% do 40% osób z chorobą doświadczają biegunki, nudności lub wymiotów przed innymi objawami, mówi gastroenterolog Michael Kattah, MD, PhD, adiunkt UCSF. Jeśli połkniesz cząsteczki wirusa, mówi, że istnieje duża szansa, że zainfekują one komórki wyściełające twój żołądek, jelito cienkie lub okrężnicę. Podobnie jak w płucach i sercu, komórki te są nabijane wrażliwymi portalami ACE2.

szczególnie niepokojące, mówi Kattah, jest to, jak długo wirus wydaje się utrzymywać w jelitach. Około 50% pacjentów z COVID – 19 ma cząsteczki wirusa w stolcu, często przez tygodnie po negatywnym wyniku testu wymazów z nosa, zauważa. Badania laboratoryjne pokazują, że cząstki te są często wciąż żywe i mogą infekować komórki w szalce Petriego. To, czy przekazywanie kału następuje między ludźmi, jest jednak kwestią otwartą. Jeśli odpowiedź brzmi „tak”, osoby powracające do zdrowia po COVID-19 mogą potrzebować kwarantanny nawet po tym, jak poczują się dobrze, a reszta z nas będzie musiała być równie skrupulatna w kwestii higieny w łazience, jak mycia rąk i noszenia maski.

inni specjaliści również podnoszą flagi. Neurolodzy martwią się doniesieniami o pacjentach z COVID – 19 z bólami głowy, „mgłą mózgową”, utratą węchu, zawrotami głowy, majaczeniem, a w rzadkich przypadkach udarem mózgu. Nefrolodzy martwią się o stres i niewydolność nerek. Hepatolodzy martwią się o uszkodzenia wątroby. Okuliści martwią się różowym okiem. Tymczasem pediatrzy martwią się swoistym zespołem zapalnym związanym z COVID, który pojawia się u dzieci i młodych dorosłych.

jest dużo dymu. Musimy się dowiedzieć, skąd bierze się pożar.”

naukowcy wciąż ustalają przyczyny tej konstelacji skutków. Jeśli pojawi się konkretny objaw, czy to dlatego, że wirus atakuje twoje komórki? Bo twój układ odpornościowy przesadza? Czy tylko dlatego, że jesteś bardzo chory? W każdej ciężkiej chorobie, na przykład, nerki muszą pracować bardzo ciężko, aby filtrować odpady i kontrolować składniki odżywcze i płyny; jeśli zostaną przeciążone, mogą zacząć zawodzić. Podobnie, problemy poznawcze mogą wynikać ze zwiększonej ilości toksyn we krwi z powodu zestresowanych nerek lub z niskiego poziomu tlenu z powodu niewydolności oddechowej. „Jest dużo dymu”, mówi Michael Wilson, MD ’07, MAS’ 16, Rachleff Distinguished Professor w UCSF ’ s Weill Institute for Neurosciences. „Musimy dowiedzieć się, skąd pochodzi ogień.”

ostatnio pojawiły się spekulacje, że niektóre z pozornie rozbieżnych objawów COVID-19 mogą wynikać z problemów we krwi. Na przykład skrzepy krwi pojawiają się w przypadkach COVID-19 wystarczająco często, aby lekarze zauważyli. „Jest coś wyjątkowego w układzie krzepnięcia u tych pacjentów”, mówi nefrolog Kathleen Liu, MD ’99, PhD’ 97, MAS ’ 07, profesor medycyny UCSF. Opiekując się pacjentami z COVID-19 przy pomocy urządzeń do dializy, była zaskoczona faktem, że skrzepy krwi blokują rurki do dializy bardziej niż zwykle. Zakrzepłe rurki są powszechne, mówi, ” ale to jest ekstremalne.”

może to być spowodowane tym, że SARS-COV-2 może infekować komórki w ścianach naczyń krwionośnych, które pomagają regulować przepływ krwi i krzepnięcie lub krzepnięcie. Jeśli to prawda, to zachowanie może wyjaśnić niektóre dziwniejsze (i rzadsze) objawy wirusa, takie jak zawały serca, udary, a nawet „COVID palce.”

” nasze unaczynienie jest układem przylegającym ” – mówi kardiolog Parikh. „Tak więc uraz w jednym obszarze, takim jak naczynia krwionośne w płucach, może wywołać kaskady krzepnięcia, które wpływają na wiele narządów.”Niektóre z tych problemów prawdopodobnie wynika z zapalenia wywołanego przez układ odpornościowy, wskazuje, chociaż innym winowajcą może być RAAS organizmu lub układ renina-angiotensyna-aldosteron, układ hormonalny, który kontroluje ciśnienie krwi i równowagę płynów. Ponieważ RAAS obejmuje receptory ACE2, Parikh podejrzewa, że może zostać zakłócony, gdy wirus infekuje komórki przez te receptory, powodując w ten sposób koagulację i inne następstwa. Jej laboratorium bada teraz ten system u pacjentów z COVID-19, aby lepiej zrozumieć, jak wpływa na niego zakażenie SARS-CoV-2.

nieuchronnie niektóre dolegliwości mogą okazać się czerwonymi śledziami. Podczas pandemii, kiedy ludzie przybywają do szpitali z infekcjami, klinicyści zobaczą również wzrost innych problemów zdrowotnych, po prostu zgodnie z zasadami statystyki, wskazuje S. Andrew Josephson, MD, profesor Francheschi-Mitchell, przewodniczący wydziału neurologii UCSF i członek Weill Institute for Neurosciences. „Jeśli częstość występowania infekcji jest wysoka, to prawie każdy warunek-złamana noga, jeśli chcesz – możesz stwierdzić, że jest związany z COVID-19.”

” jako klinicyści chcemy jak najszybciej uzyskać informacje dla naszej społeczności medycznej i społeczeństwa”, mówi Josephson, ” ale musimy być ostrożni, aby nie robić zbyt wielkiej sprawy z małym blipem.”

długi ogon

jak w przypadku każdej infekcji, czas trwania ataku COVID-19 zależy od osoby. Jeśli jesteś na tyle chory, że potrzebujesz krytycznej opieki, możesz spodziewać się, że przebieg choroby zajmie co najmniej kilka tygodni. W niektórych przypadkach objawy utrzymują się przez miesiące. W przypadku typowego łagodniejszego przypadku powinieneś poczuć się lepiej w ciągu kilku tygodni.

w tym momencie nasuwa się pytanie: Czy jestem odporny? Obecnie na rynku dostępnych jest kilkanaście testów na przeciwciała, ale większość z nich jest zawodna, wynika z badań UCSF. I nawet najlepsze testy nie mogą powiedzieć, czy masz wystarczająco dużo odpowiednich rodzajów przeciwciał, aby chronić Cię przed reinfekcją. „Istnieje wiele nadziei i wiary, że będziemy mieli test przeciwciał, który faktycznie informuje nas o odporności, ale jeszcze do tego nie doszło”, mówi Chaz Langelier, MD, PhD, adiunkt UCSF w dziedzinie medycyny, który pracuje nad ulepszeniem narzędzi diagnostycznych dla COVID-19.

w międzyczasie mamy wiele niewiadomych: jeśli uodpornisz się na SARS-CoV-2, Kiedy i jak to się dzieje? Czy uzyskasz odporność na łagodny lub bezobjawowy przypadek, a także ciężki? Jak długo potrwa ten immunitet?

„odpowiedzi będą miały ogromne implikacje dla społecznego dystansu i maskowania oraz dla przywrócenia gospodarki do działania”, mówi Michael Peluso, MD, kolega kliniczny, który przybył do UCSF trzy lata temu, aby pomóc w walce z HIV. Teraz jest współprowadzącym nowe badanie o nazwie LIINC (Long-term Impact of Infection with Novel Coronavirus), które rejestruje osoby, które zostały zainfekowane SARS-CoV-2 i będą je śledzić przez dwa lata. Oprócz oświetlania zmian w odporności w czasie, LIINC bada przewlekłe skutki infekcji na układ odpornościowy, płuca, serce, mózg, krew i inne części ciała.

„mam nadzieję, że ludzie wyzdrowieją, a odporność będzie ochronna i długotrwała, i tyle”-mówi Peluso.

To jest to, na co wszyscy mamy nadzieję. Mamy nadzieję, że szybko pokonamy infekcję-lub, jeszcze lepiej, unikamy wirusa, dopóki nie pojawi się szczepionka. Mamy nadzieję, że jeśli poważnie zachorujemy, będziemy pod opieką najlepszych dostawców i pod opieką ludzi, których kochamy. Rzeczywistość, jak już wiemy, jest bardziej skomplikowana. I nawet jeśli COVID-19 nie uderzy w nasze ciała, pandemia z pewnością pozostawi blizny-na naszej psychice, naszych środkach do życia, naszych instytucjach i naszym zdrowiu-które dopiero zaczynamy pojmować. Prawdę mówiąc, nie wiemy, jak nasze karty spadną, jako jednostki lub jako ludzie. Tylko czas – i dane – powie.